1、風(fēng)淫治則

　　“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”。觀后注疏多家，鮮有歧見。以風(fēng)屬木，辛為金，金能勝木，故治以辛涼。辛主發(fā)散，過辛則易傷真氣，故佐以苦甘，以苦能勝金，甘能益氣故，木性急，故以甘緩之，木喜條達(dá)，故以辛散之。此又與“五臟苦欲補(bǔ)瀉”中“肝苦急，急食甘以緩之;肝欲散，急食辛以散之”之義合。

　　《千金》小續(xù)命湯被譽(yù)為六經(jīng)中風(fēng)之通劑。方劑組成:防風(fēng)、桂枝、麻黃、川芎、白芍、人參、黃芩、防己、附子。主治外風(fēng)入中經(jīng)絡(luò)所致之筋脈拘急，半身不遂，口眼喎斜，語言蹇澀等。方中防風(fēng)、麻黃、川芎、桂枝、防己、附子辛以散風(fēng)，諸藥合用，辛散之性不為不峻烈，故以黃芩之苦，人參、白芍之甘，既能制諸辛燥烈傷津耗氣，又能益氣養(yǎng)血，扶正以達(dá)邪。

　　2、熱淫治則

　　“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之”。熱為火氣，水能勝之，故治以咸寒(屬水)。佐之以甘，甘勝咸，所以防其過也。必甘而苦者，防咸之過，且又以瀉熱其作實(shí)也。熱散于諸經(jīng)(熱淫)，以酸收之，熱結(jié)，故以苦發(fā)之。內(nèi)合“欲動之而先聚之”之意。

　　《備急千金要方》之犀角地黃湯，主治熱毒深陷血分之耗血、動血證。原方組成:犀角、生地黃、白芍、牡丹皮。方中意咸寒之犀角為君，涼營血，瀉氣熱，《溫病條辨》清營湯之犀角，用意同此，咸寒以治熱淫。以甘苦性寒之生地黃、牡丹皮，防犀角咸之過，又能瀉熱氣之實(shí)。白芍酸以聚熱，助諸苦咸甘寒之發(fā)。

　　3、濕淫治則

　　“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。濕為土氣，苦、熱皆能燥濕，淡能滲濕。酸從木化，木能制土，故佐以酸，使酸而非淡，則味厚滋膩，非所宜也。濕熱之濕，以苦燥之;濕濡之腫，以淡泄之。

　　實(shí)脾飲出自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，用于治療陽虛水泛之證。方劑組成:厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、茯苓、干姜、甘草。方中厚樸、草果等屬苦溫之品，功善燥濕。茯苓、白術(shù)淡而利竅，木瓜酸而微溫，味酸從木制土以勝濕。

　　4、火淫治則

　　“火淫于內(nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之”。相火，畏火也，故治以咸冷，苦能泄熱，辛能滋陰，既苦且辛，則瀉熱而滋陰水矣。以酸收之，以苦發(fā)之，其義同熱淫條。

　　火為熱之極，其治亦近。惟其佐以辛，注家多以“辛能潤”論?！饵S帝素問直解》謂:“辛主發(fā)散，何以能潤?以其辛能開腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液通氣于上，故能潤也?！苯Y(jié)合后世組方，如瀉黃散之用防風(fēng)，涼膈散之用薄荷，普濟(jì)消毒飲之用升麻、柴胡，認(rèn)為辛能散，寓“火郁發(fā)之”之義，似乎更易理解。

　　5、燥淫治則

　　“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”。燥為金氣，苦屬火，能勝之，故治以苦溫。甘辛亦溫也，燥而中寒者宜佐之，燥熱之燥，以苦下之可也。又辛能潤(其義詳見火淫條下)，甘能緩，苦能下，故以為佐。

　　右蘇散用于治療外感涼燥之證。方中蘇葉辛溫，杏仁苦溫，開宣肺氣，使燥邪從表而解，更佐以半夏，橘皮等，正是苦溫甘辛之法。以辛潤燥，麥門冬湯中用半夏之義正在于此。誠如喻昌所言:“熟知仲景妙法，于麥門冬、人參、甘草、大棗、粳米，大補(bǔ)中氣以生津液，津液隊(duì)中，又增入半夏辛溫之味，以開胃行津而助潤肺，豈特用其利咽下氣哉?”

　　6、寒淫治則

　　“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸治之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之”。寒為水氣，甘從土化，熱從火化，土能制水，熱能勝寒，故治以甘熱?？喽粒酂崞芬?，故以為佐。傷寒內(nèi)熱者，以咸瀉之。傷寒內(nèi)燥者，以辛潤之，傷寒內(nèi)熱見血者，以苦堅(jiān)之。

　　附子、肉桂等甘辛大熱之品常用于祛寒之劑組方，如四逆湯，回陽救急湯等方，用于治療陰寒內(nèi)盛之證，均屬“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”治則的體現(xiàn)。

　　《素問·至真要大論》“六淫治則”于后世組方確有重要指導(dǎo)作用，但由于五味理論的局限性以及對疾病認(rèn)識的進(jìn)一步加深，許多治療原則也進(jìn)一步地發(fā)展和擴(kuò)充了，故臨證組方時，我們可以參照選用，而不能囿于其中。

　　中醫(yī)師、讀懂這些再用藥是否更好?

　　希望版主將此貼放在首頁，讓臨床醫(yī)生都能看到，也希望臨床醫(yī)生，多在臨床中驗(yàn)證內(nèi)經(jīng)等典籍的理論，而不要只在近代的各家學(xué)說上轉(zhuǎn)圈，中醫(yī)的復(fù)興才有可能!

　　中醫(yī)的用藥原則，是講究天地人三才合一，即‘時間、環(huán)境空間、地理方位’三者與人體結(jié)合，從而分清六氣、六步、五味、五行、生克、制化等等，其運(yùn)用是靈活多變、又不違常理。而現(xiàn)在大家所學(xué)的中醫(yī)理論、方劑、藥物等，已經(jīng)狹隘殘缺，甚至被院校教育及考試而規(guī)范化了，造成了中醫(yī)診斷治療雖不規(guī)范、而大家思路方法卻又狹隘規(guī)范的結(jié)局，以至于大家在治療同一疾病，都在固定的圈子里轉(zhuǎn)、而療效卻堪憂。

　　中醫(yī)的五運(yùn)六氣，是理論最完整、闡述最系統(tǒng)、分析最清晰的篇章，是打開中醫(yī)之門的鑰匙，我下面就將里面的用藥原則分享給大家。括號里的解釋是個人總結(jié)，由于原文博大精深、而個人學(xué)識淺薄，不當(dāng)或遺漏之處難免，請高人斧正!

　　1 (地理原理而來)天不足西北，西北方，陰也，陰者其精奉于上，故左寒而右涼，陰精所奉其人壽;地不滿東南，東南方，陽也，陽者其精降于下，故右熱而左溫，陽精所降其人夭。地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱。故適寒涼者脹，之溫?zé)嵴忒?，下之則脹已，汗之則瘡已，此湊理開閉之常，太少之異耳。西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之;氣溫氣熱，治以溫?zé)?，?qiáng)其內(nèi)守。必同其氣，可使平也，假者反之。一州之氣生化壽夭不同，其故何也?高下之理，地勢使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽氣治之，陽勝者先天，陰勝者后天，此地理之常，生化之道也。其有壽夭乎?高者其氣壽，下者其氣夭，地之小大異也，小者小異，大者大異。故治病者，必明天道地理、陰陽更勝、氣之先后、人之壽夭、生化之期，乃可以知人之形氣矣。

　　2(六氣在泉用藥原則) 諸氣在泉，風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之。濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?；鹨趦?nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之。燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之。

　　3 (六氣司天用藥原則)司天之氣，風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之。熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止?；鹨鶆伲揭运崂?，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之，以酸復(fù)之，熱淫同。燥淫所勝，平以苦濕，佐以酸辛，以苦下之。寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸瀉之

　　4 (六氣在泉而被克時用藥原則)邪氣反勝，治之奈何?風(fēng)司于地，清反勝之，治以酸溫，佐以苦甘，以辛平之。熱司于地，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以咸平之。濕司于地，熱反勝之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之?；鹚居诘?，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛，以咸平之。燥司于地，熱反勝之，治以平寒，佐以苦甘，以酸平之，以和為利。寒司于地，熱反勝之，治以咸冷，佐以甘辛，以苦平之。

　　5 (六氣司天而被克時用藥原則) 其司天邪勝何如?風(fēng)化于天，清反勝之，治以酸溫，佐以甘苦。熱化于天，寒反勝之，治以甘溫，佐以苦酸辛。濕化于天，熱反勝之，治以苦寒，佐以苦酸?；鸹谔?，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛。燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘。寒化于天，熱反勝之，治以咸冷，佐以苦辛。

　　6 (主、客氣對比結(jié)果)六氣相勝治之奈何?岐伯曰：厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之。少陰之勝，治以辛寒，佐以苦咸，以甘瀉之。太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之。少陽之勝，治以辛寒，佐以甘咸，以甘瀉之。陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦瀉之。太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以咸瀉之

　　7 (主客氣相勝、而出現(xiàn)復(fù)氣時用藥原則)六氣之復(fù)治之奈何?厥陰之復(fù)，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之。少陰之復(fù)，治以咸寒，佐以苦辛，以甘瀉之，以酸收之，辛苦發(fā)之，以咸耎之。太陰之復(fù)，治以苦熱，佐以酸辛，以苦瀉之，燥之，泄之。少陽之復(fù)，治以咸冷，佐以苦辛，以咸耎之，以酸收之，辛苦發(fā)之，發(fā)不遠(yuǎn)熱，無犯溫涼。少陰同法。陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸補(bǔ)之。太陽之復(fù)，治以咸熱，佐以甘辛，以苦堅(jiān)之。

　　治諸勝復(fù)，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅(jiān)者耎之，脆者堅(jiān)之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也

　　客主之勝復(fù)治之奈何?岐伯曰：高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補(bǔ)之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，適其寒溫，同者逆之，異者從之。

　　8 治寒以熱，治熱以寒，氣相得者逆之，不相得者從之，余以知之矣。其于正味何如?(主氣六步用藥原則)木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛;火位之主，其瀉以甘，其補(bǔ)以咸;土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘;金位之主，其瀉以辛，其補(bǔ)以酸;水位之主，其瀉以咸，其補(bǔ)以苦。

　　9 (客氣六步用藥原則)厥陰之客，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，以甘緩之;少陰之客，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之，以酸收之;太陰之客，以甘補(bǔ)之，以苦瀉之，以甘緩之;少陽之客，以咸補(bǔ)之，以甘瀉之，以咸耎之;陽明之客，以酸補(bǔ)之，以辛瀉之，以苦泄之;太陽之客，以苦補(bǔ)之，以咸瀉之，以苦堅(jiān)之，以辛潤之。開發(fā)腠理，致津液，通氣也。

　　10 用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱，余未知其然也，愿聞何謂遠(yuǎn)?熱無犯熱，寒無犯寒，從者和，逆者病，不可不敬畏而遠(yuǎn)之，所謂時興六位也。溫涼何如?司氣以熱，用熱無犯，司氣以寒，用寒無犯，司氣以涼，用涼無犯，司氣以溫，用溫?zé)o犯，間氣同其主無犯，異其主則小犯之，是謂四畏，必謹(jǐn)察之。其犯者何如?天氣反時，則可依則，及勝其主則可犯，以平為期，而不可過，是謂邪氣反勝者。無失天信，無逆氣宜，無翼其勝，無贊其復(fù)，是謂至治。

　　11 論言熱無犯熱，寒無犯寒。余欲不遠(yuǎn)寒，不遠(yuǎn)熱奈何?發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒。帝曰：不發(fā)不攻而犯寒犯熱，寒熱內(nèi)賊，其病益甚。愿聞無病者何如?無者生之，有者甚之。生者何如?不遠(yuǎn)熱則熱至，不遠(yuǎn)寒則寒至。寒至則堅(jiān)否腹?jié)M，痛急下利之病生矣。熱至則身熱，吐下霍亂，癰疽瘡瘍，瞀郁注下，瞤瘛腫脹，嘔，鼽衄頭痛，骨節(jié)變，肉痛，血溢血泄，淋閟之病生矣。治之奈何?時必順之，犯者治以勝也。

　　12 黃帝問曰：婦人重身(懷孕)，毒之何如?岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也?岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其太半而止，過者死。

　　13(用藥總則)氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，愿聞其約奈何?氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。《大要》曰：君一臣二，奇之制也;君二臣四，偶之制也;君二臣三，奇之制也;君二臣六，偶之制也。故曰：近者奇之，遠(yuǎn)者偶之，汗者不以奇，下者不以偶，補(bǔ)上治上制以緩，補(bǔ)下治下制以急，急則氣味厚，緩則氣味薄，適其至所，此之謂也。病所遠(yuǎn)而中道氣味之者，食而過之，無越其制度也。是故平氣之道，近而奇偶，制小其服也。遠(yuǎn)而奇偶，制大其服也。大則數(shù)少，小則數(shù)多。多則九之，少則二之。奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也。

　　五味陰陽之用何如?辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。六者或收或散，或緩或急，或燥或潤，或耎或堅(jiān)，以所利而行之，調(diào)其氣，使其平也。

　　非調(diào)氣而得者，治之奈何?有毒無毒，何先何后?愿聞其道。有毒無毒，所治為主，適大小為制也。請言其制：君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也。寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故。

　　何謂逆從?逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。反治何謂?熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使?jié)?jiān)，可使氣和，可使必已。氣調(diào)而得者何如?岐伯曰：逆之從之，逆而從之，從而逆之，疏氣令調(diào)，則其道也。

　　病之中外何如?從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi);從外之內(nèi)者，治其外;從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外;從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi);中外不相及，則治主病。

　　火熱復(fù)，惡寒發(fā)熱，有如瘧狀，或一日發(fā)，或間數(shù)日發(fā)，其故何也?勝復(fù)之氣，會遇之時，有多少也。陰氣多而陽氣少，則其發(fā)日遠(yuǎn);陽氣多而陰氣少，則其發(fā)日近。此勝復(fù)相薄，盛衰之節(jié)，瘧亦同法。

　　治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也。有病熱者，寒之而熱，有病寒者，熱之而寒，二者皆在，新病復(fù)起，奈何治?諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也。

　　服寒而反熱，服熱而反寒，其故何也?治其王氣，是以反也(指用藥違反四季氣候)。不治王而然者何也?悉乎哉問也!不治五味屬也。夫五味入胃，各歸所喜，攻酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。(偏食引起的疾病)

　　方制君臣何謂也?主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也。三品何謂?所以明善惡之殊貫也。

　　。病之中外何如?調(diào)氣之方，必別陰陽，定其中外，各守其鄉(xiāng)。內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，微者調(diào)之，其次平之，盛者奪之，汗之下之，寒熱溫涼，衰之以屬，隨其攸利，謹(jǐn)?shù)廊绶?，萬舉萬全，氣血正平，長有天命。

　　補(bǔ)上下者從之，治上下者逆之，以所在寒熱盛衰而調(diào)之。故曰：上取下取，內(nèi)取外取，以求其過。能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥，此之謂也。氣反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之。治熱以寒，溫而行之;治寒以熱，涼而行之;治溫以清，冷而行之;治清以溫，熱而行之。故消之削之，吐之下之，補(bǔ)之瀉之，久新同法。

　　病在中而不實(shí)不堅(jiān)，且聚且散，奈何?無積者求其藏，虛則補(bǔ)之，藥以袪之，食以隨之，行水漬之，和其中外，可使畢已。

　　有毒無毒服有約乎?病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法。必先歲氣，無伐天和。無盛盛，無虛虛，而遺人夭殃，無致邪，無失正，絕人長命。

　　其久病者，有氣從不康，病去而瘠奈何?化不可代，時不可違。夫經(jīng)絡(luò)以通，血?dú)庖詮模瑥?fù)其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之，靜以待時，謹(jǐn)守其氣，無使傾移，其形乃彰，生氣以長，命曰圣王。故《大要》曰：無代化，無違時，必養(yǎng)必和，待其來復(fù)。此之謂也。

　　六氣往復(fù)，主歲不常也，其補(bǔ)瀉奈何?上下所主，隨其攸利，正其味，則其要也，左右同法?！洞笠吩唬荷訇栔?，先甘后咸;陽明之主，先辛后酸;太陽之主，先咸后苦;厥陰之主，先酸后辛;少陰之主，先甘后咸;太陰之主，先苦后甘。佐以所利，資以所生，是謂得氣。

　　夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。經(jīng)言盛者瀉之，虛者補(bǔ)之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣，可得聞乎?審察病機(jī)，無失氣宜。此之謂也。愿聞病機(jī)何如?諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝;諸寒收引，皆屬于腎;諸氣膹郁，皆屬于肺;諸濕腫滿，皆屬于脾;諸熱瞀瘛，皆屬于火;諸痛癢瘡，皆屬于心;諸厥固泄，皆屬于下;諸痿喘嘔，皆屬于上;諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火;諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕;諸逆沖上，皆屬于火;諸脹腹大，皆屬于熱;諸躁狂越，皆屬于火;諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng);諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱;諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火;諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱;諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒;諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。此之謂也。

　　寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之

　　天有風(fēng)寒暑濕燥火之六氣，藥有酸苦甘辛咸之五味。人感六氣，是生百病，五味相和，治之有法。今試論寒淫于內(nèi)而成徵瘕積聚之治。

　　寒淫與內(nèi)，治以甘熱。寒邪內(nèi)盛者，陽不足也，寒者熱之，故治以熱也。陽者，氣也，甘能益氣，故治以甘也。

　　《素問臟氣法時論》曰：“腎主冬，足少陰太陽主治，其日任癸，腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也。”或曰，辛者，肺之味也，以辛潤之，正金水相生也。此而大謬哉!試看隆冬之時，萬里冰封，流水不行，失于濡潤，而見燥象，至春暖之時，旭日普照，冰融雪化，萬物滋養(yǎng)，乃有生機(jī)。其于病也，為腎中陽虛，寒淫于內(nèi)是也。而徵瘕積聚之成，正陰寒凝滯也。故治之當(dāng)以大辛大熱之品，如附子干姜之類，急溫命門之火，使腎氣蒸騰，氣化則水化，故能開腠理，致津液而通氣也。如冬盡春來，冰化為水也。

　　以咸瀉之，咸能軟堅(jiān)也。其堅(jiān)也，有熱堅(jiān)，有寒堅(jiān)。熱堅(jiān)者，如陽明燥屎之類，仲景治之以芒硝之咸寒，大黃之苦寒。故欲軟熱堅(jiān)，咸必于苦寒相合也。徵瘕積聚者，陽不化氣，陰乃成形，故其為寒堅(jiān)也。欲軟之，咸必與甘熱相合，方可瀉之，瀉者，即軟之之意也。

　　經(jīng)曰：“苦能燥濕。”又曰：“苦能堅(jiān)陰?！必M非矛盾呼?非也，苦能燥濕者，濕邪盛于內(nèi)，故以苦燥之劑祛之，黃芩黃連是也。待其濕邪已去，再用苦燥，則傷陰也。而苦能堅(jiān)陰，其意有二。一者，燥熱內(nèi)盛，大耗津液，以苦寒相合，急下存陰也。二者，下焦寒盛，龍雷之火上越，而為干為燥之變，以苦溫相合，急溫命門之火，則龍火下歸，舌即生津也。故曰：苦寒相合則泄火而存陰，苦熱相合助火而救陰。非苦能滋補(bǔ)陰液也，此苦能堅(jiān)陰之意。李可一案：一畫師，男，六詢有二，病胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，面色萎黃灰暗，體瘦，精神尚可，舌淡紫無苔，齒痕，畏寒甚，食生冷瓜果，立覺冷徹心脾，腰困如折，二便調(diào)，食納不香，脈微。舍淡紫無苔，乃三陰寒凝，命火不主溫煦氣化，脾胃中氣不和而致。李老于其著《經(jīng)驗(yàn)專輯》中云：“凡舌無苔而干，或心中剝蝕如地圖，或舌紅如柿，或見裂紋，各家皆主陰虛，但臨床所見，不少氣虛，陽虛甚至亡陽危證中，亦見此舌象。治當(dāng)舍舌從證，徑投助陽解表，回陽破陰之辛熱大劑。主證隨解，舌即生苔，且津液滿布，裂紋亦合。”此之謂也。

　　“以辛潤之”治療銀屑病

　　白某某，女，30歲。2010年6月28日初診?；颊咚叵渤龊?，后在地下室工作，出汗減少，以至于無汗16個月。20日前開始全身出現(xiàn)散在紅色斑點(diǎn)，上覆白色皮屑，診斷為銀屑病?？滔吗W明顯，皮膚干燥，雙手脈細(xì)滑，舌苔薄白膩，舌下淡瘀。辨為腠理郁閉，郁熱外發(fā)為斑疹，治以麻黃加術(shù)湯原方。處方：麻黃24克，桂枝16克，杏仁16克，炒甘草8克，蒼術(shù)32克。5劑，囑冷水泡藥50分鐘，大火熬開后，小火久煎90分鐘，分溫再服，服藥后溫覆，啜熱稀粥，希望得全身微汗。另囑：脫離地下室的工作環(huán)境，多曬、多動、適度多穿，務(wù)求微汗。

　　2010年7月3日二診：基本不癢，皮膚干燥減輕，出汗較前多，皮屑減少，出現(xiàn)輕微心煩、口干。左脈細(xì)緩滑，右脈弦而弱，苔中根黃黏膩，舌下淡瘀。心煩為麻黃之副作用，遂上方按比例減少用量;苔黃、口干為輕微熱象，熱為郁所致，仍以開郁為主;脈弦為飲，飲為陰邪，加入細(xì)辛、制附子加強(qiáng)化飲之力;脈細(xì)、脈弱均為不足，提示攻邪要適度，切勿傷正。處方：麻黃12克，桂枝8克，杏仁8克，炒甘草4克，蒼術(shù)16克，細(xì)辛3克，制附子6克。強(qiáng)調(diào)久煎150分鐘，分溫飯后服。囑咐第1日服1劑如無不適，可從第2日開始每日2劑。

　　2010年7月9日三診：精神好，出汗較多，瘙癢已無，皮損變薄、減少，雙手脈緩滑，苔薄白膩，舌下紋理欠清。

　　囑停藥，加強(qiáng)食療及自療：

　　1.生姜7片(可用姜粉)，大棗3枚，紅糖適量，每日微煎或開水沖服;

　　2.油炸大蝦每日500克;

　　3.適度運(yùn)動，保證每日有連續(xù)運(yùn)動2小時;

　　4.雞內(nèi)金粉每日3克。

　　2010年12月26日該患者介紹其他銀屑病患者來診，知其病愈、體健，仍謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

　　按：銀屑病皮損多數(shù)情況下是以干燥為主的，針對干燥和干燥引起來的大量白色脫屑，醫(yī)者的本能是“燥者潤之”，這屬于《內(nèi)經(jīng)》中“正治”的范疇。但是，筆者對此病例“以辛潤之”，屬于“反治”的范疇。

　　一般來講，標(biāo)以辛味的藥多為解表藥、行氣藥、活血藥、化濕藥、溫里藥等，其中如麻黃、桂枝、細(xì)辛、荊芥、薄荷、白芷、陳皮、木香、川芎、藿香、佩蘭等解表、行氣、活血之品多含有揮發(fā)油，有辛香之氣。而溫里、化濕藥和某些補(bǔ)陽藥標(biāo)以辛者，則與其口嘗有麻辣味有關(guān)。這些藥物芳香燥烈，極容易讓我們想到很多皮膚病患者畏之如蛇蝎的辛辣“發(fā)物”，言之能行、能散則容易理解，而言其“能潤”則需要對于所治之燥的原因做深入的剖析。

　　“以辛潤之”語出《素問·至真要大論》，原文中對其所作的解釋為“開腠理，致津液，通氣也”。根據(jù)方藥中先生的解釋，這段話可理解為：“腠理”指肌表;“致津液”指津液保持正常運(yùn)行;“通氣”，指陽氣通暢。人體肌表為邪所束閉，陽氣不能正常外散，郁而為熱，形成外閉內(nèi)熱。治療上清郁熱是重要的，但更重要的是解除表邪郁閉，使熱邪能從外解，此即“給邪氣以出路”。辛味的食物或藥物具有解表發(fā)散作用，可以使熱邪因發(fā)散而外解，熱從外解則“里熱自清，津液自調(diào)”。方藥中先生講的“里熱自清，津液自調(diào)”中有兩個“自”字，筆者認(rèn)為，很多時候治療的作用是祛除加在人體上的“邪氣”，邪氣出路開通了，剩下的“致津液”、“通氣”等恢復(fù)正常生理秩序的工作，以及疏散余邪的工作都是要交給人體的自愈能力來做的。這也就是《素問·五常政大論》中講的“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法”，以及《傷寒論》中講的“中病即止”的內(nèi)涵所在。

　　具體到銀屑病來講，很多時候內(nèi)熱只是外邪郁閉肌表的原因?qū)е碌慕Y(jié)果，治療的核心應(yīng)該在于解除原因，“開腠理”。筆者在治療大量銀屑病患者的實(shí)踐中，運(yùn)用“以辛潤之”的原則，以“開腠理”和保持腠理的通暢為目的，不僅在急性期表閉為主時以辛散藥物為主導(dǎo)，在慢性病程中陰血虧虛明顯時也用小劑量的辛散藥物配合對證方藥治療。對于患者的生活習(xí)慣調(diào)整，強(qiáng)調(diào)只要有汗就不忌“發(fā)物”，并且鼓勵患者明確“發(fā)物”治病的機(jī)理，掌握其“度”放膽使用，病情不僅沒有加重，反而獲得滿意的治療效果。

　　面對疾病，是以治療原因還是以治療結(jié)果為主?《內(nèi)經(jīng)》的結(jié)論是“必伏其所主而先其所因”，臨證不僅要看到結(jié)果，還要了解病變的原因，然后才能把握病變的主要矛盾，針對主要矛盾“撥亂反正”。

　　雞內(nèi)金

　　老高的 淡以養(yǎng)脾很得老子的 真諦啊

　　另外，你的《大話高子臨證錄》我已看到很有收獲特別是對攻邪與扶正之間、六經(jīng)辨證與臟腑辨證之間的靈動配合

　　但是提出以下建議供參考

　　1、似乎有些文字是用工具錄入的，對否?需修訂

　　2、有些內(nèi)容重復(fù)多，太口語化，容易淹沒重點(diǎn)

　　3、酒香也怕巷子深， 必須在行文之中不斷地點(diǎn)明重點(diǎn)、要點(diǎn)現(xiàn)在的人能沉下來閱讀的不多 需要你直接喂但是他還不愿意承認(rèn)這里面有個度需要把握

　　4、總之，文字尚需要反復(fù)咀嚼 希望你能出精品

　　麻桂方治銀屑病……

　　案2

　　成某某，男，13歲。病史5年，現(xiàn)皮損以頭頂、四肢為主，呈斑塊狀。初發(fā)于春季，久經(jīng)治療，效果不顯。2010年夏季停所有口服藥，以“廣汗法”鍛煉。2010年12月26日始，先后服用越婢湯、四物湯、溫經(jīng)湯、防風(fēng)通圣丸、升降散等方，除過年期間停藥30余日外一直堅(jiān)持服用中藥，輔以中藥外洗。全身狀況改善，皮膚變潤，出汗變勻、變易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大為減輕，但四肢斑塊狀皮損變化不顯。2011年3月6日診，以舌質(zhì)淡，舌下暗略青，皮損為斑塊狀，小腿為重。處方以桂枝茯苓丸方為主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻黃3克，威靈仙6克，白茅根15克，生地10克。囑沸后煎5分鐘，取100毫升藥液，沸后繼續(xù)煎60分鐘，取300毫升，混勻，分溫飯后再服。囑服完一劑，若無睡眠差、上火、腹痛泄瀉等則每日遞增一劑。

　　3月12日：上方已經(jīng)加至6劑，上肢皮損明顯變薄，皮損周圍出現(xiàn)環(huán)狀白色正常皮膚，小腿有新起較多點(diǎn)狀皮損。舌下變紅潤，苔薄白膩，舌尖略紅，舌質(zhì)仍略暗，僅有偶爾入睡差。上方去生地，桃仁減為3克，麻黃減為2克，囑繼續(xù)遞增，可2~3日遞增一劑，若上火則減量。2011年3月14日因喉嚨疼痛，由日6劑減為5劑。

　　3月20日：已經(jīng)加為日8劑，出汗明顯變勻，上肢皮損邊緣回縮明顯。舌質(zhì)明顯變紅，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠無礙。桃仁減為2克一劑，繼續(xù)遞增，2日遞增一劑。

　　3月27日：已經(jīng)加為1日10劑，舌下淡紅，無瘀，皮損明顯變薄、回縮。處方：麻黃9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大棗12枚。生姜14片，每日1劑，每劑遞增28片。

　　4月10日：四肢皮損明顯減退，停服湯劑，改用生姜、紅糖或棗煎水，送服少量雞內(nèi)金粉，“微者調(diào)之”善后。

　　石膏類方治療銀屑病…

　　案1

　　高某某，女，27歲。2010年9月13日初診。銀屑病病史18年，反復(fù)發(fā)作，近11年來皮損逐漸加重。3月前學(xué)習(xí)筆者的“廣汗法”鍛煉后，未經(jīng)用藥，出汗變勻，瘙癢大減，枕部和頭頂皮損消失，其他部位均有不同程度變薄，信心大增?？滔缕p以頭面部、前后發(fā)際及四肢內(nèi)外側(cè)為重，瘙癢不甚。額部易汗出，動則有汗，而下肢無汗，全身畏寒明顯，少腹不涼，精神可。心煩口干明顯，喜冷飲，飲不解渴。雙手脈滑，左細(xì)右浮，舌下紅，有凝象，舌質(zhì)偏紅。辨為熱郁肺胃，氣津受損。治以大劑白虎加人參湯。處方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙參45克，大米2大把，2劑，囑寬水，久煎120分鐘，待藥冷，頻飲不拘時。囑若有胃涼，立即停藥。

　　9月16日二診：舌淡，尖紅，舌下略暗，雙手脈細(xì)?？诟陕詼p，出汗無變化。熱象已減，轉(zhuǎn)從郁治，治以麻杏石甘湯，處方：麻黃18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3劑，久煎120分鐘，分溫飯后再服。如無明顯不適，可逐日增加劑量為日1劑半、2劑，以至更多。

　　9月20日三診：訴2日半服下6劑藥，前3劑無異常，最后一日服3劑后出現(xiàn)當(dāng)夜僅睡眠3小時(補(bǔ)訴素嗜睡)，食欲差，大便略稀，余無不適?？诟上诧嫓p少五成以上，出汗向均勻發(fā)展。藥已中病，“盛者奪之”已見成效，不可再行猛攻。后據(jù)證使用防己黃芪湯、化斑湯、麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯、麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、葛根湯、溫經(jīng)湯、黃芪桂枝五物湯、平胃散等方，劑量在常規(guī)范圍內(nèi)，其意為“平之”。

　　至2010年12月28日停用已不斷減量的湯藥，僅服桂枝茯苓丸等丸藥，“微者調(diào)之”善后。

　　桂枝類方治療銀屑病

　　黃煌所著《中醫(yī)十大類方》中桂枝類方包括24首方劑，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝湯證的影子。桂枝湯為“古代的補(bǔ)益劑”、“非發(fā)汗方”(《經(jīng)方的魅力》)，“是針對皮膚干枯、舌淡，調(diào)理體質(zhì)的方”，這些描述均提示桂枝類方中的很多方子具有改善皮膚干枯的作用。一些慢性銀屑病患者皮損以干燥、脫屑為主，辨證選用桂枝類方治療，多可獲得很好效果。

　　溫經(jīng)湯

　　黃煌認(rèn)為溫經(jīng)湯“可以看作是桂枝湯的加味方”。吳茱萸3兩、桂枝2兩、生姜3兩是方中溫散之藥，麥冬1升、阿膠2兩(如果患者嫌阿膠煎煮麻煩或味道難喝，臨證?？筛臑榇髼?2枚)、白芍2兩是是方中養(yǎng)陰之品，川芎、當(dāng)歸、丹皮各2兩流暢血行，半夏半升、炙甘草2兩、人參2兩坐鎮(zhèn)中宮，的確是一首組方更全面、兼顧表里的“桂枝湯”。日本很多醫(yī)家將之用于皮膚病的治療，證明其“對于皮膚營養(yǎng)障礙所造成的粗糙狀態(tài)有改善作用”。筆者治療銀屑病使用溫經(jīng)湯的指征為：皮損面積較大而干燥明顯(較小的多從瘀治，大的多從燥治)，脫屑較碎，慢性病程，年齡偏大，舌淡或淡暗，無明顯熱象。

　　病案舉例

　　程某某，男，45歲，病程4年，反復(fù)治療，皮損集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均為大片，胸背部皮損每片均大于手掌，基底不甚紅，干燥明顯，口不干不苦，大便偏稀，脈細(xì)，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初診于2010年10月14日，以下肢無汗治以麻黃類方加防己黃芪湯無顯效。繼以脈略滑，舌下暗紅，皮損肥厚治以薏苡附子敗醬散加減，也無顯效。繼用溫經(jīng)湯原方，劑量以一兩為6克，一升用24克，因大便偏稀芍藥用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4劑后腹部皮損明顯變薄，少腹有發(fā)熱的感覺，大便稀減輕。繼投以溫經(jīng)湯為主，加黃芪、肉桂及麻黃等，逐漸加大生姜用量至數(shù)百片，效果很好，皮損漸少，出汗?jié)u勻。

　　苓桂術(shù)甘湯

　　黃煌認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯是“桂枝類方中的利水劑……凡長期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽氣受損，體內(nèi)的水液停留不化而致病?！睂τ谒嫷男纬?，筆者認(rèn)為陽氣受損因于“醫(yī)源性損傷”者不容忽視。我國基層濫用抗生素現(xiàn)象非常普遍，這就要求中醫(yī)辨證時重視濫用抗生素引起的“藥邪”，很多時候會有陽氣損傷導(dǎo)致水飲為病的情況。筆者治療銀屑病使用苓桂術(shù)甘湯的指征有：濫用消炎藥史，舌偏胖水滑，汗易出而不勻(汗難出而不勻筆者多用麻黃加術(shù)湯)。誤用抗生素治療上呼吸道感染，是很多急性點(diǎn)滴型銀屑病的重要誘因，對這類患者最初需要用麻黃類方使腠理開泄，腠理開泄常會用到苓桂術(shù)甘湯。

　　病案舉例

　　封某，男，23歲，2010年11月1日初診。起病原因患者自訴為“一月前感冒，扁桃體發(fā)炎。醫(yī)生讓吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒藥，喉嚨疼痛、感冒癥狀減輕。但隔了一周背上出現(xiàn)小紅點(diǎn)，上有皮屑，3天后全身遍布紅點(diǎn)”。這是一個典型的急性進(jìn)行性點(diǎn)滴型銀屑病的發(fā)生過程，起疹20天，未經(jīng)治療，求診于筆者。刻下米粒至綠豆大紅斑鱗屑皮損遍布全身，瘙癢明顯，雙手關(guān)脈浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。軀干平素汗少，手足心汗多，喝熱稀飯易出汗。辨證為衛(wèi)閉營郁，兼有寒飲，治以麻黃9克，制附子9，細(xì)辛3克，生姜14片，大棗12枚，久煎一次150分鐘，分溫再服，服藥后喝熱稀粥，以遍身微汗為目標(biāo)。3日后復(fù)診，汗出變多，皮屑減少，瘙癢大減，上方效佳，參以麻黃加術(shù)湯、薏苡附子敗醬散加減繼服12劑。

　　11月25日因出汗欠勻，舌淡胖，苔白膩，治以本方加減：茯苓60克，桂枝45克，生白術(shù)30克，炒甘草30克，銀花20克后下，白酒2兩后下，每日臨臥頓服，1劑后瘙癢加重，囑加酒為3兩，繼服，第二劑后瘙癢大減，汗變勻。后加入麻黃3克，桂枝改為肉桂，生白術(shù)改為蒼術(shù)，銀花減為15克，繼續(xù)服用。

　　至2010年12月2日，舌胖減，皮損幾無，出汗明顯變勻(手上汗少，其他部位出汗可)。囑用溫酒適量送服防風(fēng)通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情況。半月后隨訪，體健，停藥。

　　桂枝茯苓丸

　　關(guān)于桂枝茯苓丸治療銀屑病，黃煌教授也有論述：“某機(jī)關(guān)駕駛員之妻，三十余歲。得銀屑病多年，身上紅黃色丘疹點(diǎn)點(diǎn)片片，詢得月經(jīng)周期正常，但色黑有塊，并有腹痛。大便干結(jié)難解……久治不愈，希望中醫(yī)能給以調(diào)理，改善體質(zhì)。2004年秋天來診。其人面部暗紅，虛而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹參。先服半月后，丘疹有減少趨勢，且大便通暢。后原方服用3月軀體下肢皮損基本消失，唯兩肘后有黃豆大一二處，頭枕部發(fā)際有一處?！∧w甲錯，這是使用桃仁等活血藥的一個指征。瘀血，也稱之為干血，有瘀血的人，其皮膚絕不可能如凝脂，不是干枯，就是暗紅……桃核承氣湯是比桂枝茯苓丸下瘀血更強(qiáng)烈的經(jīng)方，大多需要伴有精神癥狀或腹痛者，服用以后可以導(dǎo)致腹瀉等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不會出現(xiàn)腹瀉?！碧液顺袣鉁凸鹬蜍咄枰部梢宰鳛橹委熴y屑病的一對方子來使用，前者治以急，后者治以緩。筆者用桂枝茯苓丸治療銀屑病的指征為：病程較長，皮損面積較小，局限，質(zhì)地密而鱗屑碎而緊，偏于下肢，女性則多有月經(jīng)量少而不通，小腹怕冷。

　　病案舉例

　　郭某某，女，23歲，原先從事美容行業(yè)，下班在晚10點(diǎn)以后，居住地為地下室，如此3年，出現(xiàn)月經(jīng)推遲，量少，色暗，又半年，時逢夏季，出現(xiàn)下肢散在銀屑病皮損，用精油涂抹后皮損消失。又半年，至2009年12月，小腿復(fù)出現(xiàn)銀屑病皮損，服用麻黃類方湯劑1月左右，效果不顯。患者在筆者的耐心講解中自己領(lǐng)悟陽氣受損，濕邪久稽，無法急于求成，遂辭退原工作，積極配合治療。多運(yùn)動，多曬太陽，服藥以桂枝茯苓丸為主，間斷配合逍遙丸、大黃zhe蟲丸、保和丸、通宣理肺丸、防風(fēng)通圣丸等，大約半年后，月經(jīng)正常，皮損消退。

　　筆者治療銀屑病的核心思路在于獲得“正汗”，正汗的標(biāo)志為桂枝湯方后的“一時許、遍身、zhizhi微似有汗”。求正汗“必須具備兩個條件：一是陰陽充盛，二是陰陽升降出入道路暢通”(李士懋《論汗法》)。對于表有實(shí)邪、玄府不通的急性銀屑病，開腠發(fā)汗的麻黃類方無疑是“使邪有出路”最為直接的治療方案。而對于營衛(wèi)(即在表的陰陽氣血)不和、不足的慢性銀屑病，要獲得正汗就需要用到桂枝類方。不僅是本文中提到的三個方子，其他如桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯、桂枝芍藥知母湯等都有用于銀屑病治療的機(jī)會。

　　經(jīng)方汗法之度與牛皮癬的治療

　　把握經(jīng)方汗法之度

　　□張英棟山西省晉中市第三人民醫(yī)院

　　●'微似汗'之外，經(jīng)方汗法的應(yīng)用還有另一個準(zhǔn)則，即'汗出徹身'。

　　●'微似汗'和'汗出徹身'強(qiáng)調(diào)了祛邪扶正的兩個側(cè)面，汗法之度即在于對二者的把握。

　　●表實(shí)邪盛之人，應(yīng)處以較峻之法，務(wù)求'汗出徹身';而體質(zhì)素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以較緩之治，謹(jǐn)守'微似汗'之旨，'立足微汗求徹汗'。

　　《傷寒雜病論》中論汗法甚多，為中醫(yī)學(xué)汗法的理論和實(shí)踐提供了寶貴的范例。對于仲景所論汗法，很多學(xué)者關(guān)注到了'微似汗'，卻未對'汗出不徹'給予足夠的重視。這種認(rèn)識落實(shí)到臨證中，與中醫(yī)學(xué)三因制宜、執(zhí)中致和的原則有所悖逆。有鑒于此，筆者撰此文，希望就汗法之度的問題與大家共同探討。

　　微汗乃其常

　　桂枝湯方后注云：'溫覆，令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。'麻黃湯、葛根湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、防己黃芪湯、麻杏石甘湯等13方后注都有'微似汗'字樣?；蛟?溫服微汗愈'，或曰'覆取微似汗'，或曰'余如桂枝法將息及禁忌'，或曰'將息如前法'。很多學(xué)者由此推導(dǎo)出'微似汗'是仲景對于汗法的唯一法則。

　　其實(shí)，'微似汗'之外，經(jīng)方汗法的應(yīng)用還有另一個準(zhǔn)則，即'汗出徹身'。這兩個準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)了'汗出而解'不同的側(cè)面。針對不同的病癥和體質(zhì)狀況，側(cè)重應(yīng)該不同。表實(shí)邪盛之人，應(yīng)處以較峻之法，務(wù)求'汗出徹身';而體質(zhì)素弱，不耐克伐之人，即使邪盛，也只能予以較緩之治，謹(jǐn)守'微似汗'之旨。

　　仲景在很多條文中明言過汗的危害：如《傷寒論》38條大青龍湯方后注告誡曰：'汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠';247條'太過者，為陽絕于里,亡津液';《金匱要略·痙濕暍病》曰：'太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。'有些條文還提出了相應(yīng)的治法，利于后學(xué)者以方測證，領(lǐng)略過汗的危急程度：如《傷寒論》20條'太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之';29條'若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之';68條'發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之'。以上三條均用到了回陽救逆第一要藥制附子，可見過汗危害之甚。后世醫(yī)家對于過汗也多諄諄告誡：如《景岳全書》中說：'或邪氣雖去，遂致胃氣大傷，不能飲食而羸憊不振者有之，此過汗之誡也'，'或挾虛，年衰感邪等證，醫(yī)不能察，但知表證宜解，而發(fā)散太過';《傷寒論譯釋》中說'真氣疏泄太猛，邪反得以逗留'。

　　過汗危害如此之烈，難怪醫(yī)圣反復(fù)明文強(qiáng)調(diào)'微似汗'，意在讓初學(xué)者首先明白'汗不可過'。而對于汗法的另一個原則'汗出徹身'，則盡量地掩藏在字里行間，避免患者冤死于學(xué)醫(yī)不精者手中，醫(yī)圣用心可謂良苦。

　　徹汗不可不知

　　當(dāng)今很多學(xué)者認(rèn)為，仲景根據(jù)《湯液經(jīng)》寫成《傷寒雜病論》?！稖航?jīng)》已然不可得見，《輔行訣臟腑用藥法要》(以下簡稱《輔行訣》)作為源于《湯液經(jīng)》的另一傳本，對于《傷寒雜病論》的重要參考價值便不言而喻了。

　　《輔行訣》中的小青龍湯組成和主治都基本等同于《傷寒論》中的麻黃湯，可以推斷此兩方當(dāng)源于同一個祖方。在《輔行訣》小青龍湯方后赫然寫著'必令汗出徹身，不然恐邪不盡散也'。與《傷寒論》35條麻黃湯方后的'覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息'迥然不同。

　　順著這條思路，我們在《傷寒論》中也可以找到麻黃湯使用的另一種法則--汗出徹身。雖然沒有直接的表述，但是字里行間及無字處求之，'汗出徹身'的表述非只一處。《傷寒論》24條：'太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈';46條：'太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛…服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解';48條'二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明…若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗…以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈';55條'傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之';185條：'本太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也'，等等。皆因病情太重或藥力過緩導(dǎo)致汗出不徹。

　　24條的核心在于治療目標(biāo)有誤，本應(yīng)用開腠發(fā)表之麻黃劑'汗出徹身'，卻用了調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯，徒增郁熱，而不得解，故'反煩'。借助針刺開腠發(fā)表，'卻與桂枝湯則愈'。

　　46條使用麻黃湯治療是正確的，故'服藥已微除'。但是用方的正確如果沒有足夠的劑量或者'溫覆'之類方法保證的話，郁熱無法解除，故'其人發(fā)煩目瞑'，最后通過自'衄'--紅汗這個途徑，達(dá)到汗'徹'的治療目標(biāo)。55條論述了當(dāng)汗不汗，即使身體自發(fā)以'紅汗'解邪，但無法'徹'，故仍需麻黃湯'汗出徹'才可解。

　　48條和185條表達(dá)了'發(fā)汗不徹'導(dǎo)致'陽氣怫郁不得越'，使疾病由太陽、二陽并病，最終轉(zhuǎn)入陽明。所以，太陽病初起階段，應(yīng)該抓緊時機(jī)發(fā)汗，并且'令汗出徹身，不然恐邪不盡散'而入里。

　　'祛邪務(wù)盡'與'微似汗'不矛盾

　　'人之受病，如寇入國。'(《醫(yī)旨緒余》)在身體正氣允許的情況下，應(yīng)盡快'拔刺'、'雪污'。治療的目的是病'解'，是以最小的傷正作為代價去除邪氣。'汗微'和'汗徹'強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)有所不同，其本質(zhì)并無矛盾。

　　桂枝湯方后注'溫覆，令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除'中，強(qiáng)調(diào)'微似有汗者益佳，不可令如水流漓'的同時還強(qiáng)調(diào)了'一時許'和'遍身'，前者說的是祛邪汗解時希望汗盡量少，后者強(qiáng)調(diào)的是出汗時間要長，出汗范圍要廣，已經(jīng)蘊(yùn)含了'汗出徹'的意義在內(nèi)。

　　桂枝湯方后注還有一段話：'若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。'仔細(xì)品味此段，不斷地縮短服藥間隔，增加服藥劑量，'祛邪務(wù)盡'，求'邪盡散'之意已經(jīng)表達(dá)得很明白了。

　　這里需要注意是'汗出病差'，核心在于'病差'。有些人錯誤地理解為'汗出'就'停后服'，很多的頑固疾病不可能得汗而解，需要汗而又汗或者汗法與其他治法多方配合，才可能取得'邪盡散'而'病差'的結(jié)果，只有到了這個時候才可以'停后服，不必盡劑'。

　　'汗出徹身'是為了邪去病差，'微似汗'是為了邪去而正不傷的長遠(yuǎn)效果，二者各自強(qiáng)調(diào)的是祛邪扶正的兩個側(cè)面，汗法之度即在于對二者的把握。需要特別指出的是'邪去而正不傷'只能是一種愿望，事實(shí)上醫(yī)者只能做到'以最小的傷正作為代價去除邪氣'，對于'祛邪'和'扶正'的討論一定要放在實(shí)際的臨床中才是有意義的。

　　汗法之度與銀屑病臨床

　　筆者治療銀屑病患者較多，以'廣汗法'的思路應(yīng)用經(jīng)方，注意到溫服、溫覆、飲食、居處、作息、衣著等細(xì)節(jié)問題，謹(jǐn)慎地把握'汗法之度'，取得了較好效果。

　　臨證初始，筆者亦謹(jǐn)守'微似汗'之法度，對'微似汗'產(chǎn)生懷疑源于一個銀屑病病例。5年前適逢夏季，一老友外甥，5歲，遍身起疹，診為急性進(jìn)行性點(diǎn)滴型銀屑病，辨證施以生石膏、麻黃為主的方藥，并囑咐其加強(qiáng)鍛煉。其遵醫(yī)囑報(bào)名參加戶外乒乓球訓(xùn)練班，日日大汗，未及一月治愈，停藥，至今體健。不是微汗也可以取得很快、很好的效果，并且從多年的隨訪中得知孩子身體各方面都很好，發(fā)育也正常。這就說明了過分強(qiáng)調(diào)'微似汗'是不正確的，對于一部分年齡較輕、體質(zhì)較好、生機(jī)旺盛的患者，'汗出徹身'才是最佳選擇，拘泥于'微似汗'只會延誤治療時機(jī)，促其傳變。

　　對于體質(zhì)弱的患者是否就不能'汗出徹身'了呢?也不是。對于體質(zhì)較弱的患者，筆者的策略是'立足微汗求徹汗'，此處的'徹汗'不是'大汗'之意，而是在微汗的前提下，盡量做到'一時許'和'遍身'。通俗地講就是'一滴汗，長時間，出遍全身'。

　　銀屑病(牛皮癬)本為極易治療之病

　　銀屑病難治因藥邪

　　藥邪，即藥誤用而變?yōu)樾啊?/p>

　　藥本治病之用，“良醫(yī)以活人”，而庸醫(yī)以之誤人、害人，致使救人之藥變?yōu)楹θ酥?。藥之為邪，非藥之過，乃醫(yī)之錯。有諺云“物無喜惡，過則為災(zāi)”，正可說明藥之無辜和醫(yī)之責(zé)任。

　　《儒門事親·十形三療·痿》中記載：“宛丘營軍校三人，皆病痿，積年不瘥。腰以下腫痛不舉，遍身瘡赤，兩目昏暗，唇干舌燥，求療于戴人，戴人欲投瀉劑，二人不從，為他醫(yī)溫補(bǔ)之藥所惑，皆死。其同疾有宋子玉者，俄省曰：彼已熱死，我其改之。敬邀戴人，戴人曰：公之疾，服熱藥久矣，先去其藥邪，然后及病邪，可下三百行?！惫バ按蠹覐堊雍驮诖藦?qiáng)調(diào)了“藥邪”，將其與內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因?qū)е碌牟⌒安⒘衅饋?，為用藥誤治導(dǎo)致疾病加重的這類特別的致病因素起到了正名的作用。

　　如今社會，藥邪為害越來越重，不僅化學(xué)藥物如此，其他物理治療、天然藥物也因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用而紛紛步其后塵?！度彘T事親》中講的藥邪是因“服熱藥久”而致。而在筆者治療銀屑病的實(shí)踐中更多見到的是誤用寒涼藥物(包括化學(xué)藥物中的消炎藥)導(dǎo)致的藥邪。這與目前多數(shù)醫(yī)者遵從前輩觀點(diǎn)，認(rèn)為此病屬“血熱”、“炎癥”有關(guān)。殊不知時過境遷，自然環(huán)境、醫(yī)療常規(guī)、生活習(xí)慣等的變化均可帶來疾病證候譜的改變。臨證切不可拘泥于刻板、簡單的證候分型，“活潑潑地”，隨機(jī)應(yīng)變才可應(yīng)對萬千變化的病與人。

　　“尋常型銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，且難以徹底治愈。”這是我們在書刊中經(jīng)?？梢砸姷降谋硎觯t(yī)者多以此為據(jù)為自己不恰當(dāng)?shù)闹委煂ふ医杩?。筆者治療歷經(jīng)中西醫(yī)久治不愈的患者多需3~6個月，更有甚者需要一年至數(shù)年;而治療初發(fā)、藥邪尚淺的銀屑病患者，多僅需一月即可顯效，甚至臨床治愈。茲舉一例服用中藥湯劑僅7天即獲佳效的患者，僅供同道臨證參考。

　　段某某，女，22歲，2011年6月17日初診。小腿局限皮損半年，全身泛發(fā)10天。半年前小腿無明顯誘因出現(xiàn)片狀皮損，因病情不重未系統(tǒng)治療。10天前去山上游玩，穿衣少，覺涼。翌日復(fù)有外傷，遂出現(xiàn)手臂癢，隨即出現(xiàn)紅疹，第三日頸部及上半身泛發(fā)，隨后2~3日內(nèi)由上至下、遍布全身，最后足部起疹。輸液4日(不詳)，口服雙黃連口服液，復(fù)方青黛丸三日，無效。后用3天光療，亦無效?？滔拢喝砜梢姺喊l(fā)性米粒至黃豆大紅斑丘疹，上覆多層細(xì)薄鱗屑。全身皮膚干燥、無汗，腹部最重，伴明顯瘙癢。雙側(cè)小腿可見桃核大小皮損數(shù)處，邊緣隆起，中間凹陷，脫屑少。大便數(shù)日未行，素偏干。晨起口渴明顯。舌淡紅，苔薄。左脈浮滑，右脈細(xì)弦。辨證：山上游玩覺涼、皮膚干無汗為外感風(fēng)寒，腠理不通;口渴、便干，皮損色紅明顯為內(nèi)有郁熱。辨證為外寒內(nèi)熱，腠理不通，治以開腠發(fā)表，兼清郁熱，藥用麻桂各半湯合升降散加減。處方：麻黃6克，桂枝6克，杏仁6克，白芍6克，僵蠶9克，蟬衣6克，廣姜黃2克，生大黃2克，益母草24克，生姜3片，大棗1枚。1劑，冷水浸泡40分鐘，大火沸后，小火煎3分鐘，取藥液100毫升，剩余藥、液繼續(xù)小火煎煮60分鐘，取300毫升，與前混勻。分溫，飯后，再服。囑避寒就溫。

　　6月18日二診：汗暢(小腿上汗少)，便通，額頭上的皮損已經(jīng)褪去。舌苔變白，脅肋處紅斑明顯，昨日睡眠差。辨證：睡眠差為麻黃之故;舌苔白為中焦不利;脅肋為肝膽循行之地。立法：汗已出，麻黃劑已中病，且出現(xiàn)睡眠差，故停用發(fā)表劑;舌苔現(xiàn)白，脅肋癥狀明顯，可選用柴胡劑調(diào)和，藥用逍遙方加減。處方：柴胡9克，茯苓6克，大黃2克，當(dāng)歸6克，白芍9克，生姜1片。1劑，水煎服。加用外洗方“漬形以為汗”：麻黃15克，桂枝10克，1劑。冷水浸泡60分鐘，大火熬開，小火煎煮10分鐘，倒入浴盆，加適量溫水，將水溫控制在35~39攝氏度之間，務(wù)求自覺舒適，每次浸泡15分鐘左右，日二三次，空腹勿浸泡。小腿部頑厚皮損囑每日涂抹香油20次。

　　6月19日~23日逐日診治，**不變，適當(dāng)加重桂枝用量。20日后，每日早飯后服藥時在煎好的湯藥中對入麻黃免煎顆粒劑(每袋3克)攪勻，從1袋逐漸遞增為4袋;腿上頑厚皮損邊緣加用化學(xué)中藥哈西奈德溶液(商品名：樂膚液)少量外涂。至23日，出汗除小腿外均已變勻，全身皮損大多變平，頸部、上臂、足部等處皮損消失，脅肋部皮損亦明顯變薄、變散。

　　6月23日后，停服湯藥，中成藥善后，“候氣來復(fù)”。先后用到小柴胡沖劑、桂枝茯苓丸、加味逍遙丸、逍遙丸等。泡浴繼續(xù)，水溫可逐漸升高，最后升至41度。泡浴用藥逐漸加量：麻黃逐漸加為30克，肉桂逐漸加為100克，且加入仙靈脾、蛇床子等藥。香油僅用于皮損干燥處。

　　7月15日隨訪，皮損全部變平，僅小腿及其他很少部位留下淡褐色印跡。囑避寒就溫，務(wù)求微汗遍身。強(qiáng)調(diào)隨時調(diào)整生活習(xí)慣，3年之內(nèi)堅(jiān)持記錄健康日記。

　　如上所述，藥邪輕淺之銀屑病患者，服用中藥湯劑僅7日，繼用中成藥善后，不足一月臨床治愈。能說銀屑病難治嗎?可知銀屑病治療之難不在病，而在藥邪之害。藥邪之害責(zé)不在藥，而在醫(yī)，為醫(yī)者可不慎乎?

　　汗法貫穿始終 不錯。

　　------1劑，冷水浸泡40分鐘，大火沸后，小火煎3分鐘，取藥液100毫升，剩余藥、液繼續(xù)小火煎煮60分鐘，取300毫升，與前混勻。分溫，飯后，再服。囑避寒就溫。