《金匱要略》

[組成]

甘草  干地黃  白術(shù)  附子(炮)   阿膠  黃芩各三兩（各9g)  灶心黃土半斤(30g)

[用法]

上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。

[功效]

溫陽健脾，養(yǎng)血止血。

[方解]

本方所治之各種出血證，都因脾陽不足所致。脾主統(tǒng)血，脾陽不足，失去統(tǒng)攝之權(quán)，則血從上溢而吐衄，下走而為便血、崩漏。血色黯淡，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力等癥，皆為脾氣虛寒及陰血不足之象。治當(dāng)標(biāo)本兼顧。方中灶心土即伏龍肝，辛溫而澀，功能溫中、收斂、止血而為君藥。白術(shù)、附子溫陽健脾，以復(fù)脾胃統(tǒng)攝之權(quán)，為臣藥。生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，既可補(bǔ)益陰血之不足，又可制約術(shù)、附之溫燥傷血，是為佐藥；生地、阿膠得術(shù)、附，則可避免滋膩呆滯礙脾之弊。方用苦寒之黃芩，不僅止血，且又佐制溫?zé)嵋悦鈩?dòng)血之用，亦為佐藥。甘草為使，和藥并益氣調(diào)中。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，剛?cè)嵯酀?jì)，以剛藥溫陽而寓健脾，以柔藥補(bǔ)血而寓止血。共成溫陽健脾，養(yǎng)血止血之劑。

黃土湯與歸脾湯都可用治脾不統(tǒng)血之便血、崩漏。歸脾湯用于脾氣不足，氣不攝血之證，故以黃芪、人參等益氣健脾藥為主組方；黃土湯用于脾陽不足，陽虛失攝之證，故以附子、白術(shù)合灶心土為主組方，功能溫陽攝血。

[方歌]

黃土湯用芩地黃，術(shù)附阿膠甘草嘗， 溫陽健脾能攝血，便血崩漏服之康。

[注意事項(xiàng)]

因?qū)崯岢鲅?，不可服用；有外邪者，不宜使用?/p>

[運(yùn)用]

一、便血        

蒲輔周醫(yī)案：苗某，女，58歲，患者大便后流鮮血，或無大便亦流大量鮮血，每次流血量約1～2茶碗之多，每日2～3次，已20余日。兩少腹有隱痛，自覺頭暈心慌，氣短自汗、臉腫、飲食尚可，素有失眠及關(guān)節(jié)疼痛，月經(jīng)已停2年，脈沉數(shù)、舌微淡無苔……。

治宜溫養(yǎng)脾腎，方用《金匱要略》黃土湯加味：熟地30克，白術(shù)18克，炙甘草18克，黑附子9克，黃芩6克，阿膠15克，黃土60克。用開水泡黃土，澄清取水煎藥，服2劑。

復(fù)診時(shí)服上方已有好轉(zhuǎn)，昨日大便3次，僅有1次流血，今日又便后流血1次，仍心跳氣短，無頭暈及自汗出，飲食尚可，眠佳，舌無苔，脈為沉數(shù)，原方再服3劑。

三診便血已很少，心跳氣短亦減，舌微黃薄苔，脈如前，血雖漸止，但日久傷血，中氣已傷，仍宜益氣滋陰補(bǔ)血以資善后。黃芪15克，當(dāng)歸9克，干地黃12克，阿膠9克(烊)，甘草6克，生地榆6克，側(cè)柏葉6克，黃芩4．5克，槐花6克，地骨皮6克。5劑。3個(gè)月后隨訪，未再便血，心跳氣短亦較前好轉(zhuǎn)。(《蒲輔周醫(yī)案》1975：45)

按語：便血量多，見頭暈心慌、氣短自汗，乃脾虛失統(tǒng)之象，蒲老斷證準(zhǔn)確，經(jīng)用黃土湯原方，使便血大減。尤其高明的是，最后以益氣滋陰養(yǎng)血之劑善后，乃顧本之法也，真可謂步步為營，進(jìn)退有序，大病焉有不愈之理。

二、血厥(失血性休克)       

唐精忠醫(yī)案：羅某某，男，72歲?；颊?986年5月15日午餐飲酒進(jìn)食姜蒜等食物后出勤農(nóng)事，日落時(shí)分，驟然腹痛，腸鳴，大汗淋漓，泄鮮紅血液，與水樣便混雜，狀若洗肉湯，腹瀉頻繁，疼痛不已，急診入院。既往素有腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作史。

檢查：血壓20／10毫米汞柱；腹肌柔軟，臍部壓痛，并反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白4．5％，白細(xì)胞13200／mm。，嗜中性粒細(xì)胞79％，淋巴細(xì)胞21％，大便常規(guī)：鮮血便，紅細(xì)胞(}H})，白細(xì)胞4～6。

初步印象：(1)潰瘍性腸炎(2)急性壞死性腸炎；(3)結(jié)腸癌 ?立即抗休克治療，給予止血、擴(kuò)容、糾酸、抗炎、解痙、激素及血管活性藥等積極搶救，并同時(shí)送服附子理中丸數(shù)枚，病情未見好轉(zhuǎn)，下血仍不止，入院后排出赤豆色樣便量約6000ml。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查?？紤]其年事已高；失血脫水過多，病情危篤，預(yù)后不良，已勸其家人備后事。16日下午四時(shí)聘余診治。

診：見患者，展轉(zhuǎn)麻第，目陷息促，面色蒼白，神情疲乏，頻渴欲飲，皮膚松弛，潮濕欠溫，四肢厥冷，手足拘攣，惕而不安，舌有齒印，脈微欲絕。此乃陰陽氣血俱虛，津血欲竭，已陷入陰絕陽亡之境。急投黃土湯合赤石脂禹余糧湯加麥冬、五味子、地榆炭，以回陽益陰，養(yǎng)血攝血。

處方：附片10克，紅參10克，黃芩、阿膠、熟地、白術(shù)、麥冬各10克，甘草5克，伏龍肝250克(布包煎)，五味子6克，赤石脂12克，(禹余糧缺)地榆炭15克；煎后囑其頻飲，以防上吐。服藥l劑，腹痛大減，下血量、次亦減三分之二；四肢漸溫，脈微續(xù)出；令其日進(jìn)1劑，再服兩天。19日再診，腹痛泄瀉已止，唯覺神疲納差，繼以香砂六君、歸脾加減共治一周，痊愈出院。(江西中醫(yī)藥1989；(6)：23)

按語：《靈樞·百病始生》曰：“卒然多食飲，則腸滿。起居不節(jié)，用力過度，貝0絡(luò)脈傷。陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，……”患者由于飲食、勞力不節(jié)，導(dǎo)致腸絡(luò)損傷，津血外溢而陰竭，陰竭而陽無所寄而欲亡；故取黃土湯溫陽健脾，堅(jiān)陰止血；生脈散救陰液復(fù)脈；赤石脂固澀下焦，配合地榆炭止血治其標(biāo)。諸藥合用，剛?cè)嵯酀?jì)，幸挽患者于危境。

三、半產(chǎn)漏下           

趙錫武醫(yī)案：趙某某，女，婚后初孕，患早期流產(chǎn)出血不止，索方求治。書加味黃土湯予以數(shù)劑而愈，后生一女。二孕又顯流產(chǎn)先兆，又服前方數(shù)劑得保無恙，兩女均甚健。處方：熟地黃60克，元肉30克，當(dāng)歸12克，黃芪18克，白術(shù)9克，附子9克，甘草9克，黃芩9克，鹿角膠30克，伏龍肝12克。以上十味，以水十二杯，先煮伏龍肝取八杯去渣，再煎前八味二杯去渣入鹿角膠，再上火候膠化盡，分二次服。(《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》)

按語：于此可見黃土湯保胎功能頗佳。

四、崩中             

丁小燕醫(yī)案：趙某某，44歲，1983年11月7日初診?；颊咭荒陙?a target="_blank">月經(jīng)量多，經(jīng)潮10～12／15～20，末次月經(jīng)10月14日。此次月經(jīng)10月30日來潮，量甚多，昨夜下血200余毫升，色淡紅，質(zhì)稀，有小血塊，面蒼白，頭眩心悸，手足冷，少腹墜痛，自覺寒涼，喜暖喜按，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。查血色素7克。證屬脾腎陽虛，氣不攝血。治以溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)血止血。

處方：伏龍肝30克，黃芩6克，生地15克，白術(shù)25克，附子10克，阿膠珠15克，炙草10克。

服藥2劑后經(jīng)量大減，繼服原方3劑，經(jīng)水已凈，手足溫，小腹下墜冷痛大減。查血色素9．5克。后每于經(jīng)前服此方，追訪四個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。(北京中醫(yī)雜志1985；(1>：56)

按語：唐容川《血證論》說：“崩漏者……古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血是以崩潰，名日崩中，示人治崩，必治中州也?！迸R床多選用歸脾湯健脾養(yǎng)心，統(tǒng)攝血液。但脾不統(tǒng)血進(jìn)而可分為脾氣不足和脾陽不足，脾氣不足選用歸脾湯尚可，至于脾陽不足，則宜選用黃土湯溫陽補(bǔ)脾，養(yǎng)血止血。

五、交媾尿血(前列腺毛細(xì)血管破裂)      

張虎山醫(yī)案：趙某某，男，32歲。1979年10月9日求診。

主訴：元月六日夜，房事后有墮感，早晨五點(diǎn)多鐘急尿，點(diǎn)滴不通，痛如刀割，后尿出玉米粒大四五塊血塊。從此，凡房事即犯病，尿出血塊之后，再無不舒之感。經(jīng)治半年無效。后經(jīng)西安兩家醫(yī)院診為前列腺毛細(xì)血管破裂，囑忌房事，注射仙鶴草素，服消炎藥。一個(gè)多月返回，當(dāng)夜交媾，病發(fā)如前?；颊咂剿貝凼承晾?，20歲結(jié)婚，已有兩個(gè)孩子。面色黃白，嘴唇紅，舌質(zhì)紅，苔薄白。雙尺脈沉遲無力。診為赤淋。

處方：土炒白術(shù)9克，九蒸熟地9克，黃芩6克，阿膠9克，炮附子4．5克，灶心土12克，甘草3克。水煎，飯后服。

連服15劑病愈。隨訪4年無復(fù)發(fā)。(河南中醫(yī)1983；<>

按語：男子前陰為二竅，一為水竅，一為血竅。血竅為施精之路，血室之血亦能由此走泄而出。本案患者，早婚多育，縱欲無度，脾腎虛衰，統(tǒng)攝無權(quán)，則越經(jīng)之血由精竅而下。故用黃土湯溫補(bǔ)脾腎而愈。

六、吐血            

許國華醫(yī)案：劉某某，男，51歲。患胃病已十多年，經(jīng)醫(yī)院診斷為胃潰瘍，時(shí)發(fā)時(shí)愈。1962年12月12日突嘔吐紫血塊200～300毫升，至28日晚尚未得止，來院要求出診。

當(dāng)時(shí)案語：素患胃病，時(shí)發(fā)時(shí)作。一周來胃痛加劇，吞酸泛水，大便色黑，昨夜嘔吐紫血盈盆，胃痛反緩。面色蒼白，唇舌慘淡，神疲少氣，聲低語微，怯寒躇臥，四肢不溫，舌質(zhì)淡白，苔白而滑，脈象沉細(xì)無力；病起食傷勞倦，脾土困憊，痛久入絡(luò)，胃脈受傷，血溢離經(jīng)，氣無所附，急宜溫陽健脾，補(bǔ)氣攝血，擬黃土湯加減：赤石脂15克，地黃12克，黃芩、炒白術(shù)各6克，阿膠9克，附片、炙草各4．5克，炮姜3克，西潞黨15克，水煎服。

次日吐血即止，精神稍復(fù)，唇舌略轉(zhuǎn)，四肢回溫，頭暈?zāi)垦?，胸痞心悸，體怠乏力。大失血后正氣未復(fù)，改用安胃降逆，補(bǔ)氣寧血：藥用旋復(fù)花、代赭石、阿膠、法半夏、茯神各9克，炮姜、炙草各4．5克，西潞黨12克，白術(shù)6克，大棗4枚。2劑后諸恙續(xù)減，胃痛亦除，精神恢復(fù)，食欲轉(zhuǎn)常，大便色黃，尚感倦怠乏力，后以上方與香砂六君湯、保元湯出入調(diào)理十余天而痊。(浙江中醫(yī)雜志1964；(2)：11)

按語：吐血見面白唇淡，神疲少氣，聲低語微，倦怠安臥，四肢不溫，舌淡苔白，脈來無力，脾陽虛寒之證無疑，故用黃土湯取效。

七、鼻衄          

甘均權(quán)醫(yī)案：伍某某，女，38歲。1968年春，鼻衄三日不止，醫(yī)用中藥止血?jiǎng)┖妥⑸湎生Q草素、維生素K、凝血質(zhì)等無效。診見面色蒼白，腹部冷痛，心痞，肢冷，脈沉弱而芤。證已屬虛，用黃土湯治之。一劑鼻衄顯減，二劑鼻衄全止。(廣西中醫(yī)藥1980；(1>：31)

按語：鼻衄屬熱者固多，然屬寒者亦復(fù)不少，前者清熱涼血為治，后者當(dāng)溫陽止血為法，黃土湯、柏葉湯皆可據(jù)證選用。

八、肌衄(血小板減少性紫癜)        

劉某某，女，22歲，1986年5月10日就診。四肢有瘀血斑點(diǎn)，大如指頭，小如麻豆，顏色紅紫夾雜，上肢稀疏，下肢密集，每于行經(jīng)前下肢瘀點(diǎn)加重，行經(jīng)后稍輕。伴月經(jīng)量多淋漓有瘀塊，有時(shí)腹痛下醬色軟便，手足心熱，頭暈心悸。舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)數(shù)。

化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞7500／mm。紅細(xì)胞350萬／mm。血色素9克，血小板6萬／mm3。

診斷：血小板減少性紫癜。證屬脾腎氣虛，統(tǒng)攝失固，血不循經(jīng)。治宜補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，加強(qiáng)固攝。

擬方：當(dāng)歸15克，黃芪20克，黨參10克，白術(shù)15克，生地20克，阿膠15克，白芍15克，黃芩6克，附子5克，甘草5克，灶土10克。水煎服，日1劑。連服6劑，頭暈、心悸好轉(zhuǎn)，腹痛便血已止，唯瘀點(diǎn)無變化，微有熱感，上方減附子、灶土，加丹皮、桃仁。繼用6劑，頭暈、心悸消失，上下肢瘀點(diǎn)均消減稀疏，未再發(fā)生新瘀點(diǎn)，月經(jīng)淋漓已止。用上方前后共服30余劑，瘀點(diǎn)全部消失，月經(jīng)恢復(fù)正常，化驗(yàn)復(fù)查白細(xì)胞9000／mm3，紅細(xì)胞450萬／mm。，血色素12克，血小板12萬／mm。。病告痊愈，訪無復(fù)發(fā)。(國醫(yī)論壇1990；<6>：19)

按語：羅氏報(bào)道，用黃土湯為基礎(chǔ)方加減治療反復(fù)發(fā)作的紫癜證25例，結(jié)果痊愈23例，顯著好轉(zhuǎn)2例，有效率100％。伴見明顯氣虛心悸者，另加黨參、云苓；腹痛便血者加白芍；脈虛數(shù)熱盛者，去附子、灶土加石膏、知母、茅根；斑點(diǎn)紫黑瘀重者，加丹皮、桃仁之類。

九、久泄不止          

李永貴醫(yī)案：王某，男，45歲，工人，1992年11月5日來診?；夹篂a1年余，西醫(yī)診為“功能性腹瀉”、“慢性結(jié)腸炎”等，服藥效差，遂求中醫(yī)治療。

刻診：素體虛弱，形寒肢冷，面色土黃，肢倦乏力，腹痛綿綿，大便時(shí)溏時(shí)瀉，進(jìn)食油膩則便意頻頻，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。證系脾胃虛寒，運(yùn)化失司，以致清濁不分，大便異常。治當(dāng)溫中健脾，固氣止瀉。

黃土湯加減治之：灶心土60g(先煎取汁)，炒白術(shù)25g，制附片6g，酒黃芩10g，真阿膠(烊化)12g，吳茱萸9g，干姜6g，茯苓15g，炙甘草9g，黨參12g日1劑，水煎服。藥進(jìn)4劑而泄止，繼服3劑，諸癥悉平。

十、吐涎不止       

李永貴醫(yī)案：患者李某，女，50歲，農(nóng)民，1992年6月7日來診。自述近1年來口中涎水不斷，延醫(yī)數(shù)家，疊進(jìn)中西藥效微?，F(xiàn)癥：體形瘦弱，面色萎黃，舌淡苔薄白，舌面津水滿布，口淡無味，吐涎清稀，食少納差，四肢乏力，六脈沉細(xì)，重按無力。證系脾陽不振，中州虛寒，水濕不化，上泛為涎。治當(dāng)溫中健脾。方用黃土湯加減：灶心土50g(先煎取汁再煎下藥)，炒白術(shù)30g，制附片5g，生地12g，阿膠(烊化)12g，佩蘭15g，椒目9g，炙甘草9g。日1劑，水煎服。藥進(jìn)3劑，口涎減少，食納亦健，諸癥十去五六。原方繼進(jìn)5劑，病去身安，隨訪至今未發(fā)。(上二案見國醫(yī)論壇1994；(1>：43)

按語：以上二案均非出血之候，病癥各異，然均以黃土湯加減調(diào)治收功，乃因二案均有身體贏瘦，面色萎黃無華，食少納呆，乏力便溏，舌淡脈細(xì)等脾胃虛寒之象，無論吐涎不止，或是久瀉，推其緣由，脾胃虛寒是關(guān)鍵，切合黃土湯證病機(jī)，故投以黃土湯加減，異病同治，殊途同歸，可謂“有是證便用是藥”。然二證亦各有所偏，前案泄瀉日久，中氣必虛，故除加溫助中焦之萸、姜外，更加黨參以補(bǔ)不足之氣，加茯苓者，淡滲利濕，取“利小便而實(shí)大便”之理；后案濕邪上逆為重，故去黃芩之苦寒，巧加佩蘭、椒目，加強(qiáng)刈濕溫中之功。