第20190119期

作者/包斐豐杭州市采荷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

《經(jīng)方》歡迎來稿/經(jīng)方原方、患友圖片、診療精彩、案析精要的易投中~

甘麥大棗湯合方治療臟躁兩例

  “臟躁”一詞，出自《金匱要略》22條文：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作、數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”^[1]對(duì)臟躁癥狀的理解，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“癔病”，以女性患者為多，發(fā)作時(shí)癥狀多且怪異，臨床表現(xiàn)與程度也各不相同，甘麥大棗湯在現(xiàn)代廣泛應(yīng)用在癔病發(fā)作、精神障礙等領(lǐng)域，筆者結(jié)合抓主證結(jié)合腹診的診療方式，對(duì)兩例臟躁進(jìn)行治療，均取得藥少效宏的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、失眠腹脹案

葉某,女，41歲 2017年2月15日首診

中年女性，體型中等(身高1.63米、體重61公斤、BMI：23)，面色略暗，神志抑郁狀。

患者失眠已數(shù)月，晚上入睡困難、易醒、睡眠質(zhì)量差，影響到白天的生活質(zhì)量，眩暈無力，情緒不穩(wěn)易煩躁發(fā)火，小腹部脹滿感明顯。舌胖淡暗苔薄，舌邊有瘀點(diǎn)、脈細(xì)數(shù)、二便正常，飲食尚可。

當(dāng)追問失眠的原因是否有家庭因素時(shí)，患者突然流淚哽咽，家中I型糖尿病患兒年齡尚小，需每晚二點(diǎn)鬧鐘提醒監(jiān)測夜間血糖，做母親的唯恐因自己睡過頭，即使夜間鬧鐘時(shí)間未到也自己醒來數(shù)次，苦不堪言；且家中婆媳關(guān)系不和諧、內(nèi)憂外患遂夜夜失眠，在描述此番經(jīng)歷過程中患者數(shù)次哽咽落淚、無法言語。

腹診檢查患者腹力中等，按壓腹部無明顯脹滿壓痛，臍周等部位未及有悸動(dòng)。

在患者就診描述過程中，我的腦海中跳出《金匱要略》條文：“婦人臟臊喜悲傷欲哭，像如神靈所作、數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”《傷寒論》條文：“心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之.”^[2]遂擬上兩方合方。

處方：甘草12g淮小麥50g紅棗20g梔子20g厚樸20g枳殼25g七劑。囑其自煎，分兩次服，其中一次為夜間臨睡前服。

2月22日復(fù)診，患者精神壯態(tài)大為改善，反饋?zhàn)苑兴幒?，夜間睡眠改善，能入睡、不再早醒，即使鬧鐘起床后監(jiān)測血糖后也能入睡，睡眠改善、心煩腹部脹滿感、眩暈無力等癥狀均去大半，大贊中醫(yī)藥效之神奇，且反映此藥好喝，不苦且易入口。守方再服七劑而愈。

復(fù)診結(jié)束后跟抄方的學(xué)生問：為什么只用區(qū)區(qū)六味中藥，且有三味是小麥、紅棗、甘草，如此平凡的藥物，卻有這么好的功效?我認(rèn)為主要是三個(gè)方面的原因：

1、方證對(duì)應(yīng)。“婦人臟臊喜悲傷欲哭，像如神靈所作、數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”“心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”

2、信任?；颊咴谝恢芮?，因劇烈干咳不止經(jīng)家人介紹到我處服中藥。我用小青龍湯原方五劑咳止，樹立了她對(duì)中醫(yī)藥的信任。后來通過這個(gè)睡眠治療后，患者從一個(gè)不信中醫(yī)，不喝中藥的人變成了一個(gè)鐵桿的粉絲，不斷的給我介紹病人。

3、心理疏導(dǎo)?；颊呔驮\時(shí)的情緒失控，即心理學(xué)上的精神壓力得到暫時(shí)的釋放，同時(shí)筆者適當(dāng)進(jìn)行了疏導(dǎo)和安撫，屬于中醫(yī)的情志療法，也起到了不可忽視的作用。

二、老嫗腹脹案

胡某某，女，82歲，2017年8月18日首診。

老年女性患者，形體偏瘦(身高1.62米、體重47公斤、BMI：19)，面色萎黃，雙眉緊鎖憂愁貌，候診時(shí)與鄰座聊天嘮叨著自己的生活經(jīng)歷，說到苦難處，邊說邊流淚，聲音低微連續(xù)、全然不顧旁人的感受反復(fù)訴說。

入座就診，以腹部脹滿不適數(shù)月為主訴，同時(shí)伴有全身疼痛不適，疼痛程度劇烈到無法言語，問身體哪個(gè)部位則無法明說，一會(huì)兒又訴納差明顯、一會(huì)又言睡眠差極，主訴漸多且亂、又言及傷心悲痛之歷史，淚滿雙眼、苦不堪言；自稱為此怪病看遍中西醫(yī)，服盡抗焦慮藥、胃腸動(dòng)力藥、中藥，絲毫無改進(jìn)，經(jīng)人介紹來我門診，希望我能救她擺脫痛苦。

患者精神狀態(tài)呈現(xiàn)焦慮狀態(tài)，二便正常，舌淡苔薄，脈細(xì)。

腹診檢查腹部柔弱，皮溫略低，按壓腹部無明顯脹滿壓痛，臍周等部位未及有悸動(dòng)。

擬甘麥大棗湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯加白術(shù)

處方：姜半夏15g姜厚樸15g炒黨參15g炙甘草15g干姜10g淮小麥80g紅棗50g生白術(shù)15g七劑。

一周后二診，眉開喜笑、候診期間逢人便說中藥神奇的療效，就診時(shí)主動(dòng)告知腹部脹滿已無，疼痛消失，飲食增加、睡眠改善。效不更方，再開七劑愉悅而歸。

三、體會(huì)

兩則腹脹的醫(yī)案，為什么都用甘麥大棗湯?是因?yàn)閮烧叨汲霈F(xiàn)了《金匱要略》婦人雜病篇條文中描述的臟躁方證：“喜悲傷欲哭”。尤其是第二例的老奶奶，在候診時(shí)就已將此特征表現(xiàn)的淋漓盡致，人未就診，方證已經(jīng)顯現(xiàn)。第一例年輕女性，因家中瑣事，神志憂郁，壓抑不得宣泄，夜不能寐，敘述動(dòng)情處淚如雨下。兩案例均有情感色彩豐富、主訴證候多樣的特征，這樣的癥狀表現(xiàn)基本符合《經(jīng)方100首》中對(duì)臟躁的方證解釋^[3]，故兩案都選用了甘麥大棗湯。

為什么兩案對(duì)腹脹用方不同，一案選梔子厚樸湯，一案則用半夏生姜厚樸甘草人參湯?從癥狀上來區(qū)別，第一案例方證對(duì)應(yīng)明顯，臨床表現(xiàn)中以腹部脹滿感，伴有心煩焦慮的表現(xiàn)，尤其以失眠為突出。心煩易怒，臥起不安，脈數(shù)之熱象，符合《傷寒論》的條文“心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之.”第二案例表現(xiàn)中的腹脹滿的主觀描述與腹診的程度不符。且面色萎黃、納差體瘦，舌淡苔薄脈細(xì)等，均為脾胃虛弱的表現(xiàn)，從癥狀來判斷，病性屬于腹脹中的虛象。

        從腹診的表現(xiàn)來區(qū)分兩者，第一案例腹部略充盈，有底力但不堅(jiān)硬，結(jié)合舌脈整體表現(xiàn)，可以排除不屬于虛脹。以寒熱來定部位，屬熱在氣分，而非熱入腑實(shí)的狀態(tài)。第二例患者年老體弱、腹診柔軟應(yīng)手，腹部皮溫略低，無抵力無膨滿，結(jié)合證狀舌脈表現(xiàn)，當(dāng)屬腹脹的虛證。正如岳美中的醫(yī)案對(duì)腹脹證區(qū)別虛實(shí)的論述：“實(shí)者腹堅(jiān)硬、抵按而痛，苔黃厚或滑膩。腹部脹而柔軟且輕按壓，按下去也不作痛，舌無苔或稍有白薄苔，是胃功能的衰弱、致使食物有所殘留，分解產(chǎn)氣、積于胃中而作脹，屬虛脹”^[4]故以厚樸生姜半夏甘草人參湯合甘麥大棗湯，加上白術(shù)，寓意合人參湯。

        回顧兩個(gè)案例，雖然都收到較好的療效，但在開方用藥中依然存在不盡人意之處；尤其是第二案例，也許僅用“甘麥大棗湯”即可，患者表現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)是活靈活現(xiàn)的“臟躁”之特征，為什么不敢大膽單用一方?為什么到了臨床實(shí)踐中還是忍不住的使用合方?一方面是自己的方證識(shí)別能力有待加強(qiáng)，在臨證中容易被多種主訴迷惑，對(duì)方證對(duì)應(yīng)的特征性把握、主訴證候的把握能力上尚有欠缺；另一方面也是屬于臨證開方的無奈，甘麥大棗湯僅三味藥，即便患者對(duì)醫(yī)生有信任，也不會(huì)輕易相信三味“廚房調(diào)料類藥材”能治病。近兩年來自從我學(xué)用黃煌老師的經(jīng)方思維在臨證開方后，經(jīng)常會(huì)有患者對(duì)中藥偏少的抱怨和質(zhì)問，每當(dāng)這種啼笑皆非的問題出現(xiàn)時(shí)。我的腦海中總會(huì)想起黃煌老師的那句話；“經(jīng)方就是經(jīng)典，原方最有效！”

參考文獻(xiàn)：

[1]《金匱要略》金匱要略方論卷下，婦人雜病脈診證并治第二十二。人民衛(wèi)生出版社，2005。

[2]《傷寒論》卷第三，辨太陽病脈證并治中第六。人民衛(wèi)生出版社，2005。

[3] 黃煌，楊大華?！督?jīng)方100首》009甘麥大棗湯。

[4] 陶御風(fēng)，史欣德?！栋z一選方治驗(yàn)實(shí)錄》上冊漢唐方，張仲景方，厚樸生姜半夏甘草人參湯。