等位性Q 波是指心肌梗死發(fā)生時，因各種原因?qū)е麦w表心電圖沒有表現(xiàn)出典型的病理性Q 波，而形成與病理性Q 波意義相同的各種特征性QRS 波改變。等位性Q 波包括微小Q 波和R 波丟失等等。

一. 心電圖表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 小q 波

左胸導(dǎo)聯(lián)q 波未達(dá)到病理性Q 波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個胸導(dǎo)聯(lián)q 波，即qV3> qV4，qV4>qV5，qV5> qV6 或V1～V3 導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q 波，需排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心肌梗死。

2. 進(jìn)展性Q 波

對同一患者，在相同體位，導(dǎo)聯(lián)位置一致的前提下進(jìn)行觀察，若Q 波出現(xiàn)動態(tài)改變，如Q 波加深或者加寬；原無Q 波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q 波等，則成為進(jìn)展性Q 波。

3. Q 波區(qū)

如果某導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）的Q 波達(dá)到病理性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間，下一肋間，左右輕度偏移）進(jìn)行描記，如均能描記出Q 波，則反映存在病理性Q 波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。而許多非梗死性Q 波不存在Q 波區(qū)，如左前分支阻滯，肺氣腫患者。

4. QRS 波群起始部的切跡、頓挫

V4～V6 導(dǎo)聯(lián)R 波起出現(xiàn)≥ 0.05mV 的負(fù)向波（即切跡或頓挫），提示小面積心肌梗死的存在。

5. R 波丟失

（1）胚胎性r 波：胚胎性r（embryonic r wave）是指心肌梗死的QS 波或病理性Q 波隨后出現(xiàn)了面對探察電極的心肌除極向量，并形成r 波。心電圖特征：低幅：<0.2mV；短時限：< 20 ms（甚至< 10 ms）。出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：多數(shù)出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)。

發(fā)生機(jī)制：心肌梗死后，壞死心肌與頓抑心肌均無除極電活動，而形成背離心電圖電極的向量，心電圖對應(yīng)于QS 波。當(dāng)頓抑心肌電活動恢復(fù)，形成面對心電圖電極的向量，心電圖上形成r 波。臨床意義：胚胎性r 波的部位可進(jìn)一步恢復(fù)形成R 波，使“Q 波部分甚至全部消失”，以至于部分心梗漏診；除極時間短，未形成有效除極；胚胎性r 波提示有存活的島狀心肌細(xì)胞，預(yù)后相對較好。

（2）胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良（詳見下文），或R波逆向遞增， 即RV1>RV2，RV2>RV3，RV3>RV4，RV4>RV5。

（3）線性r 波：指胸前導(dǎo)聯(lián)r 波振幅較小，一般<0.15mV，且呈升支及降支合為一條線，故稱線性r波。若連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。

（4）兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R 波振幅相差≥50%。

（5）動態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R 波進(jìn)行性丟失。

（6）RIII、RaVF ≤ 0.25mV 伴QII 或QIII，QaVF伴RII ≤ 0.25mV 或RIII 進(jìn)行性丟失。

6. 對應(yīng)R 波增高

V1，V2 導(dǎo)聯(lián)R 波振幅增高，RV1 時限> 0.04s，R/S>1，同時伴有ST 段壓低和T 波高聳，V7～V9 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波或QS 波，提示急性正后壁心肌梗死。

7. 新消失的間隔q 波：即l、aVL、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)原有q 波消失或減小。

8. 心電圖一過性偽正?；杭葱募」Ｋ阑颊咝碾妶D波形表現(xiàn)為正常。

二. R 波遞增不良

R 波遞增不良是相對較多見的等位性Q 波，多見于面積過小的前壁心肌梗死或正后壁心肌梗死，同時伴ST- T 改變，但該變化還可見于心室肥厚、束支阻滯，也可見于明顯正常的個體以及心電圖導(dǎo)聯(lián)位置的誤放等。

（1）R 波振幅進(jìn)行性下降：排除操作因素及左側(cè)氣胸等心外因素，同一導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行性下降，提示心肌梗死的存在。

（2）R 波逆向遞增：正常胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增表現(xiàn)為V1～V5 導(dǎo)聯(lián)R 波逐漸增高，通常在V4 或V5 導(dǎo)聯(lián)最高，V6 導(dǎo)聯(lián)不變或稍低。一旦R 波遞增不良或存在反向性進(jìn)展，常常提示心肌壞死的存在（圖1）。

（3）R 波振幅相差大于50%：如果2 個連續(xù)胸前導(dǎo)聯(lián)，其中一個導(dǎo)聯(lián)R 波振幅為臨近另一個導(dǎo)聯(lián)R波振幅的2 倍以上，提示臨近的這個導(dǎo)聯(lián)存在明顯的R 波正向向量的丟失，從而考慮有等位性Q 波的存在。

三. 臨床意義

等位性Q 波的發(fā)生機(jī)制同壞死性Q 波，即發(fā)生梗死的心肌部分電活動消失，心室除極前10～30ms的心電向量背離該部位。不同的是，發(fā)生梗死的心肌范圍小或深度淺，或多支血管阻塞引起較大面積的心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，因此僅形成Q 波或QRS 波群改變。伴隨束支、分支傳導(dǎo)阻滯，或合并心電圖其他異常改變而掩蓋了病理性Q 波。等位性Q 波不一定總是以一種形式單獨(dú)出現(xiàn)，而且不僅僅是單純具有R 波或Q 波中變化，還可以有兩者同時改變。等位性Q 波有多種表現(xiàn)形式，同一例心電圖也可以同時具有多種等位性Q 波的表現(xiàn)。對可疑心肌梗死的病例，不能僅僅注意病理性Q波的出現(xiàn)，同時對不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)的Q 波及R 波變化也不能忽略。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及心肌酶學(xué)檢查，盡量減少漏診、誤診。