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要點 1.目前推薦俯臥位作為改善嚴重ARDS患者氧合的搶救措施。 綜述目的:俯臥位推薦用于改善嚴重ARDS患者氧合。在本文中，我們總結(jié)了俯臥位對大循環(huán)及微循環(huán)的影響，并強調(diào)可實用何種血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測。 最近發(fā)現(xiàn):早期和長期俯臥位可顯著減少嚴重ARDS患者的死亡率。在保護性通氣和盡可能肺復(fù)張的情況下，俯臥位增加ARDS患者的心臟前負荷，減少了右心室后負荷。對于存在前負荷儲備的患者可增加心輸出量，強調(diào)了俯臥位時前負荷對血流動力學的重要影響。俯臥位也可能對區(qū)域和(或)局部血流產(chǎn)生一定影響，這主要是由于腹內(nèi)壓增高所致。因為俯臥位不會顯著增加腹內(nèi)壓力，所以不會對腹腔內(nèi)器官的微循環(huán)產(chǎn)生有害影響。 總結(jié):俯臥位通常對大循環(huán)產(chǎn)生有益的影響，對存在前負荷儲備的患者可增加心輸出量，而不會對局部循環(huán)產(chǎn)生有害作用。 背景 盡管目前對ARDS的病理生理理解更加充分，機械通氣管理策略不斷進步，但ARDS患者的死亡率仍然很高，在40-60%之間。對于重度ARDS患者，俯臥位可作為改善動脈氧合的搶救措施。最近PROSEVA研究顯示，在12-24 h的穩(wěn)定期后，連續(xù)進行至少16小時的俯臥位，可顯著降低重度ARDS患者28天和90天的死亡率。本多中心隨機臨床試驗的陽性結(jié)果證實了先前薈萃分析的報道，并提示俯臥位可能會降低重癥ARDS患者的死亡率，甚至在低潮氣量患者中也是如此。在PROSEVA的研究中，長時間俯臥位不會對血流動力學產(chǎn)生不利影響，但血流動力學的評估僅限于動脈血壓和心率。然而，俯臥位可能可以改善血流動力學。 其中一些好處可能來自呼吸狀況的改善，特別是改善動脈氧合和/或肺復(fù)張。其他好處可能是因為俯臥位引起的腹內(nèi)壓(IAP)增高。我們最近證明俯臥位對有前負荷儲備的患者可增加心輸出量。除了這些對大循環(huán)的作用外，俯臥位還可能影響腹腔內(nèi)器官的局部血流和微循環(huán)。本文結(jié)合近年來的臨床研究，綜述了俯臥位對大循環(huán)及微循環(huán)的急性效應(yīng)。我們還討論了一些可用于監(jiān)測俯臥位對血流動力學影響的參數(shù)。 俯臥位對宏觀循環(huán)的影響 基礎(chǔ)生理 俯臥位對宏觀循環(huán)的影響主要來源于三條基礎(chǔ)生理機制：腹內(nèi)壓（IAP）的增加、動脈血氧的增加與肺復(fù)張。 俯臥位期間腹內(nèi)壓的升高已經(jīng)在很多臨床研究中受到關(guān)注。這可能是由于腹部擴張受限造成的腹部順應(yīng)性下降。然而，俯臥位僅僅會造成腹內(nèi)壓的輕微增加，由于俯臥位造成的腹腔間隔綜合征還沒有被報道過，這也可能得益于氣墊床的常規(guī)使用。 第二條機制中俯臥位對血流動力學的影響可能來源于動脈血氧的改善，即使在VV-ECMO支持的ARDS患者中也有這種效果。研究發(fā)現(xiàn)在俯臥位早期1小時就可以改善動脈血氧分壓，并增加氧合指數(shù)（P/F比值）。 俯臥位還可以誘導肺復(fù)張的發(fā)生，即使是VV-ECMO支持下也可以，并伴隨著動脈血二氧化碳分壓的下降、右向左分流的減少與肺順應(yīng)性的改善。最近研究發(fā)現(xiàn)俯臥位期間肺部死腔比例的下降可以作為肺復(fù)張的相關(guān)替代方法，即使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性沒有明顯變化。有意思的是，此時肺復(fù)張出現(xiàn)的很早且會在6-9小時內(nèi)達到最大值。 俯臥位的血流動力學影響 以上三條討論的俯臥位的影響可導致心臟前負荷的顯著增加，如果患者還有前負荷增加的空間這可以明顯增加患者心輸出量。 俯臥位增加全身靜脈回流 首先，放低半臥位時的軀干位置可以增加內(nèi)臟靜脈流向心臟的血流量，類似的有被動抬腿實驗時也是這樣。其次，根據(jù)Guyton‘s回流曲線，靜脈回流與靜脈回流壓力梯度除以靜脈回流阻力成正比。靜脈回流壓力梯度被定義為平均體循環(huán)充盈壓與右心房的壓力差。還有一個可能就是俯臥位導致的腹內(nèi)壓增加會壓迫內(nèi)臟靜脈，然后導致平均體循環(huán)充盈壓增加，也就增加了靜脈內(nèi)血流上行回心的壓力。某種意義來說，就類似于肝頸靜脈回流征的表現(xiàn)。不過據(jù)我們所知并沒有實驗詳細去研究俯臥位對平均體循環(huán)充盈壓的影響。另一個過程可能因為俯臥位造成的腹內(nèi)壓增加并導致經(jīng)膈肌傳導的胸廓內(nèi)壓增加，因此會升高全身靜脈回流下行的壓力進而導致靜脈回流減少。如果俯臥位增加的平均體循環(huán)充盈壓超過胸內(nèi)壓，靜脈回流就會增加；值得一提的是俯臥位只有在腹內(nèi)壓低于下腔靜脈的壁內(nèi)壓時才會增加靜脈回流（比如下腔靜脈處于腹部3區(qū)情況時備注1）。當存在潛在的容量不足和/或腹內(nèi)壓增高時，由于靜脈的延伸段處于非腹部3區(qū)的情況以及血管瀑布現(xiàn)象，靜脈回流可能會減少。 俯臥位降低肺血管阻力 這一獲益主要來源于俯臥位對呼吸系統(tǒng)的影響，尤其是其對動脈氧合的改善與肺的復(fù)張。首先，動脈氧合的改善會減少缺氧導致的血管痙攣；第二，俯臥位可使背部塌陷的肺泡復(fù)張，而表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的改善。這一復(fù)張又可以使其他張開的肺部區(qū)域避免過度擴張。如此說來，俯臥位導致的肺復(fù)張中，那些肺容積更趨向為功能性殘腔（FRC）。根據(jù)經(jīng)典的肺容積與肺血管阻力（PVR）的U型曲線關(guān)系，這樣的肺容積增加會導致PVR的下降。最后，綜上所述俯臥位可以增加靜脈回流以及中心血流容量。這一中心血容量的增加會導致肺部微循環(huán)的靜水壓，這可能會導致之前被擠壓閉塞的肺部WEST 1區(qū)或2區(qū)的肺部微循環(huán)重新開放，并因此降低PVR。換句話說，俯臥位可能導致一些塌陷的肺泡內(nèi)微循環(huán)復(fù)張，并將WEST 1 或2區(qū)轉(zhuǎn)化到為3區(qū)的情形。備注2備注2 俯臥位增加右心室射血 Vieillard-Baron等研究證實，對于ARDS合并急性肺心病(ACP)的病人，俯臥位可改善右心室(RV)功能，并顯著增加RV心輸出量；這可能是由RV后負荷降低所致，這一現(xiàn)象與West 1區(qū)和2區(qū)肺血管阻力(PVR)下降的程度相一致。但也不能排除在RV具有前負荷儲備的前體下，俯臥位引起RV前負荷增加從而造成RV射血增加。 俯臥位增加左心室前負荷 首先，RV射血的增加可能直接增加左心室(LV)前負荷。其次，對于ARDS合并ACP的病人，在舒張期RV擴大壓迫LV；俯臥位導致RV負荷降低，RV對LV的壓迫改善可引起LV前負荷增加。 俯臥位可能會增加心輸出量 先前諸多研究發(fā)現(xiàn)俯臥位對心輸出量具有不同的影響。部分研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位對心輸出量無影響或影響甚微，但這些研究均是在不同的呼吸機參數(shù)設(shè)置和/或長時間俯臥位后進行的。相反地也有研究報道稱俯臥位可增加心輸出量。我們的上述研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位僅對有前負荷儲備的病人具有增加心輸出量的大循環(huán)效應(yīng)。這強調(diào)了前負荷儲備在俯臥位對心輸出量影響的重要作用。有趣的是，俯臥位可使幾乎所有人群的氧合指數(shù)(P/F)顯著改善，但僅在心輸出量增加的病人身上俯臥位才具有明顯增加氧輸送的效應(yīng)。這表明俯臥位引起的動脈氧合改善更多地取決于俯臥位引起的呼吸效應(yīng)而非血流動力學效應(yīng)。 俯臥位可能改變左心室后負荷 俯臥位改變LV的后負荷可從LV收縮末期容積和動脈收縮壓的增加中得到佐證。LV后負荷的增加可能與俯臥位引起的腹腔內(nèi)壓力(IAP)增加有關(guān)，IAP增加可部分傳遞至主動脈和腹腔內(nèi)血管系統(tǒng)。但也不能排除是由IAP增加引起的腎功能不全激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)所致；此時RASS的激活可導致全身血管阻力增加進而增加LV后負荷。 尚無俯臥位對心肌收縮力影響的研究報道。心肌收縮力很難在床邊進行可靠評估。但是我們先前的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位可使LV后負荷增加而不改變LV射血分數(shù)(LVEF)。由于LVEF與容量負荷有關(guān)（LV后負荷增加時LVEF常趨向于降低），此時我們應(yīng)該可以說俯臥位至少不會降低心肌收縮力。 俯臥位的局部血流和微循環(huán)效應(yīng) 除了上述大循環(huán)效應(yīng)外，俯臥位還可對局部血流和微循環(huán)產(chǎn)生影響，后者主要由俯臥位引起的IAP增加所致，目前已知IAP增加在很大水平上會影響腹腔臟器灌注。IAP明顯增加會引起腎灌注壓和腎動/靜脈血流減少，腎血管阻力增加。此外，IAP增加還會引起腎臟和胃腸道微循環(huán)障礙，甚至可能造成肝-內(nèi)臟灌注不足。最后，IAP增加可部分傳遞至胸腔導致胸內(nèi)壓增加，胸內(nèi)壓的增加使經(jīng)頸內(nèi)靜脈回流的顱內(nèi)靜脈血流造成功能性阻塞，進而引起顱內(nèi)壓增高和腦灌注壓下降，即使對IAP輕度增高的非創(chuàng)傷性腦損傷病人也是如此。 腎循環(huán) 造成腎灌注和腎功能受損的原因是IAP增加，而非俯臥位本身。如上所述，從未有俯臥位導致IAP大幅增加的報道；這表明在大多數(shù)情況下俯臥位不太可能阻礙腎循環(huán)并誘導腎衰竭。 肝-內(nèi)臟循環(huán) 有兩項研究分別以吲哚菁綠染料法測定肝清除功能，以胃粘膜-動脈二氧化碳壓差評估胃腸粘膜灌注水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位不影響肝-內(nèi)臟循環(huán)。Hering等發(fā)現(xiàn)俯臥位時IAP輕度增高(從10至13mmHg)，而在Matojevic等的研究中IAP并沒有隨俯臥位而改變。 已發(fā)表的文獻表明，俯臥位不會對腎和肝-內(nèi)臟循環(huán)產(chǎn)生顯著影響，僅在少數(shù)小規(guī)模臨床研究中發(fā)現(xiàn)俯臥位可引起IAP輕度增高。但是對于俯臥位所致IAP明顯增高或先前已存在腹腔內(nèi)高壓的病人，目前尚不能排除俯臥位對其腎臟和肝-內(nèi)臟微循環(huán)產(chǎn)生有害影響的可能。 俯臥位患者監(jiān)測什么？ 腹內(nèi)壓監(jiān)測 如前所述，俯臥位僅能輕度升高IAP。然而，俯臥位對微循環(huán)、尤其是對肝-內(nèi)臟局部微循環(huán)的潛在影響，可能是由于IAP顯著增加導致的。因此，把病人翻轉(zhuǎn)為俯臥位之后，嚴密監(jiān)測IAP變化至關(guān)重要，尤其對那些已經(jīng)存在腹內(nèi)高壓或者有腹內(nèi)壓升高風險因素的患者。這類病人的IAP評估很重要，至少可以維持足夠的腹腔灌注壓。腹腔灌注壓是由平均動脈壓和IAP的差值決定的，因此可以避免俯臥位對局部循環(huán)潛在的不利影響。鑒于此，有研究表明腹腔灌注壓最低60mmHg的目標是有腹內(nèi)高壓和/或腹腔間隔室綜合征患者的獨立預(yù)測因素。 心輸出量監(jiān)測 關(guān)于俯臥位對心輸出量影響的研究中，既有導致心輸出量明顯增高的結(jié)果，也有無顯著改變的。然而理論上講，根據(jù)腹部血管區(qū)和血管瀑布現(xiàn)象的概念，對于某些既有低血容量、又合并腹內(nèi)高壓或者腹腔間隔室綜合征的特定患者，我們不能排除俯臥位可能會降低其心輸出量。此外有研究稱，在ARDS患者中，采用胸骨-骨盆支撐進行俯臥位引起血流動力學輕度惡化。而在這項研究中，每搏輸出量而非心輸出量，隨著心率的增加而減少。有趣的是，IAP的增加程度與在沒有支撐的情況下進行俯臥位的研究中觀察到的程度相同，這表明俯臥位對于每搏輸出量的不利影響可能繼發(fā)于胸骨-骨盆支撐引起的胸內(nèi)壓顯著增加。所有這些數(shù)據(jù)表明，實施監(jiān)測以評估這些潛在的心輸出量改變是明智的選擇。另外，俯臥位多用于病情復(fù)雜的患者，而這些患者常常合并ARDS相關(guān)的血流動力學障礙，而這也證明使用高級的血流動力學監(jiān)測工具進行心輸出量監(jiān)測是合理的。高級心輸出量監(jiān)測工具的優(yōu)點是可以提供額外的血流動力學變量，這有益于這些患者的血流動力學管理。我們推薦使用肺動脈導管，特別是在伴有RV功能障礙的情況下，因為它可以提供一些有用的變量，例如肺動脈壓和PVR，這些變量在俯臥位時都會降低。而經(jīng)肺熱稀釋裝置可以檢測血管外肺水和反映液體反應(yīng)性的動態(tài)變量，這有助于指導液體治療。 局部血流和微循環(huán)的監(jiān)測 如上所述，俯臥位可能僅通過增加IAP或由于先前的高IAP基礎(chǔ)，而改變腎臟或肝臟的血流或微循環(huán)。除了腎臟多普勒超聲之外，還缺乏評估這些局部血流的工具。吲哚菁綠的肝清除率檢測在常規(guī)治療中并不常用。而通過顯微視頻超聲技術(shù)評估的舌下微循環(huán)則很難反映胃腸微循環(huán)變化。 結(jié)論 俯臥位通氣目前被認為是改善嚴重ARDS患者氧合的挽救療法。俯臥位的三個主要后果（IAP增加，動脈氧合改善和肺復(fù)張）導致心臟前負荷增加和RV后負荷減少。最終結(jié)果是引起有前負荷儲備患者的心輸出量增加。 俯臥位不會引起腹腔內(nèi)器官血流或微循環(huán)的損害。但俯臥位患者應(yīng)考慮實施IAP和心輸出量監(jiān)測。尤其是當懷疑IAP升高時，這種情況下俯臥位可能會損害血流動力學。 備注1：https://pan.baidu.com/s/1wLzlmVbhB0AFIQWntbjpiA 備注2：https://pan.baidu.com/s/18KIkgtuZZ3GEDaAUYJWzfw 原文鏈接：https://pan.baidu.com/s/1RyYQYR46TzihC-2FH1tEbQ |
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