淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是反映胃癌進展程度、評估胃癌預(yù)后及指導術(shù)后治療的最關(guān)鍵指標之一，以轉(zhuǎn)移數(shù)目為基礎(chǔ)的分期方式（pN分期）是目前公認最佳的胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期方式。自1992年以來，胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的標準處于持續(xù)更新中，而如何保證獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確信息卻一直存有爭議。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移現(xiàn)象是指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與淋巴結(jié)清掃范圍大小直接成正比，而隨著淋巴結(jié)清掃范圍的擴大，逐漸能夠降低或者避免淋巴結(jié)分期遷移的發(fā)生（也稱Will-Roger現(xiàn)象）。分期遷移是能夠明顯影響胃癌根治術(shù)后病理分期、預(yù)后評估及輔助治療策略制定的重要因素。 受患者個體差異、疾病分期、腫瘤生物學行為、淋巴結(jié)清掃范圍和送檢淋巴結(jié)操作等多因素的影響，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的準確性在臨床工作中常難以得到充分保證。在根治性胃癌淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)之上，規(guī)范淋巴結(jié)送檢操作是充分掌握患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息的必要手段，也是體現(xiàn)高質(zhì)量胃癌根治術(shù)所必不可缺的重要佐證，并將為以后胃癌的精準診治提供詳盡的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。 胃癌的術(shù)后病理分期是擬定患者后續(xù)治療策略中必須具備的重要依據(jù)，目前仍以美國癌癥研究會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的術(shù)后病理分期（pTNM分期）為準。在這個分期系統(tǒng)里面，原發(fā)灶浸潤深度（pT分期）和遠處轉(zhuǎn)移（M分期）都能夠直接在高倍鏡下被病理醫(yī)師所明確，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN分期）雖在理論上也能夠通過連續(xù)切片明確，但由于存在淋巴結(jié)清掃范圍、送檢淋巴結(jié)數(shù)目、疾病分期及患者個體性等差異因素，使得最終病理報告中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期可能存在一定的誤差，即淋巴結(jié)分期遷移的發(fā)生。 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以起始于黏膜內(nèi)癌而序貫疾病整個過程，可隨著原發(fā)腫瘤的局部進展而加劇，并與患者預(yù)后密切相關(guān)。盡管在胃癌根治術(shù)后，?？梢娋植窟M展期胃癌患者病理報告提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)（即pT2-4N0M0期），但相較于pT1N0M0期患者而言，其較低的術(shù)后生存率使臨床醫(yī)師時常反思，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測和淋巴結(jié)連續(xù)病理切片的應(yīng)用是否應(yīng)該納為常規(guī)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理檢測手段。血源性轉(zhuǎn)移是胃癌細胞另一個重要的播散途徑，患者體內(nèi)重要臟器的轉(zhuǎn)移（例如肝轉(zhuǎn)移）常伴有明顯相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并被影像學檢查手段所發(fā)現(xiàn)。 腹膜種植是胃癌根治術(shù)后復發(fā)的常見方式之一，其危險因素分析也提示與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期密切相關(guān)。近20年來，被用于評估胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后情況的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期方式主要包括：基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑及陽性淋巴結(jié)對數(shù)比（log odds of positive lymph nodes，LODDS）等，但多數(shù)研究證實，基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的分期方式相較于其他方式而言，在胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后評估中具有明顯的優(yōu)勢。國際抗癌聯(lián)盟（Union of International Cancer Control，UICC）和AJCC惡性腫瘤TNM分期自第5版直至今日第8版，胃癌pN分期的標準均在持續(xù)性改變和更新。 第5和第6版胃癌TNM分期中，pN1期經(jīng)過多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，其所包含1~6枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目范圍過大，而應(yīng)將其細拆為多個亞分期，以更為準確地評估患者預(yù)后；故至第7版出版時，已經(jīng)重新細分為新的pN1（1~2枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）和pN2（3~6枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）；在第8版胃癌TNM分期出版之前，已經(jīng)多項臨床隨訪研究顯示，第7版中pN3b亞期（≥16枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）患者的生存率較pN3a期患者明顯降低；故第8版胃癌TNM分期中將pN3b期單獨列為一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的亞分期。 最近，由筆者總結(jié)分析的中國多中心大樣本（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和中山大學腫瘤防治中心，共7620例）胃癌根治術(shù)后患者的臨床資料顯示，pN3b期患者不僅生存率顯著低于pN3a期患者，而且在由進展期患者構(gòu)成主體的胃癌群體中的pN3b患者，仍然具有生存率進一步細分的趨勢（16~24枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者與≥25枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者相比）（數(shù)據(jù)尚未正式發(fā)表）。 同樣，第8版胃癌TNM分期納入的大量日韓及部分中國胃癌患者數(shù)據(jù)也顯示出pN分期變化趨勢，pN3b期預(yù)后與其他亞組患者的生存率差異顯著。由此可見，即使是目前公認的作為評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期最佳方式的pN分期，也依然在處于持續(xù)更新中，故而如何做到準確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目仍然是臨床上關(guān)注的重點。 一、影響胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的主要因素 理論上說，影響胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN分期的主要因素按順序依次為：手術(shù)時胃周已存有的淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目以及病理證實轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目；以上每一環(huán)節(jié)因素可以直接影響下一個因素，最終導致病理評估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的準確性，見圖1。 1.胃周淋巴結(jié)存有數(shù)目： 不同患者的免疫狀態(tài)、疾病分期和腫瘤細胞生物學行為存在個體差異，可導致手術(shù)時患者胃周淋巴結(jié)數(shù)目有一定差別。淋巴結(jié)是胚胎時期由淋巴管或淋巴囊內(nèi)皮細胞及其周圍間充質(zhì)細胞分化發(fā)育而成，即理論上有淋巴管發(fā)生的區(qū)域都可以形成淋巴結(jié)，這也可以認為是胃癌根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)后局部淋巴結(jié)再出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的一個潛在原因，同時也再次印證了胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃需要遵循整塊切除的重要性。 由腫瘤來源的各種驅(qū)動因子（包括多種抗原、細胞因子、生長因子及外泌體等）可以通過淋巴管道系統(tǒng)引流至腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)，隨即調(diào)節(jié)淋巴結(jié)局部免疫反應(yīng)和血管重塑等反應(yīng)誘導淋巴結(jié)內(nèi)部微環(huán)境適應(yīng)和接受癌細胞轉(zhuǎn)移和定植。一般來說，成年人正常情況下全身淋巴結(jié)總數(shù)為500~600枚不等。第12版日本胃癌規(guī)約已經(jīng)明確指出，按照胃周淋巴結(jié)區(qū)域分布計算通常成年人胃周淋巴結(jié)總數(shù)變化在24~69枚之間，排除免疫異常、炎性刺激、腫瘤廣泛播散等情況誘發(fā)的異常變化。 由此可見，盡管胃癌患者手術(shù)時胃周淋巴結(jié)存有數(shù)目可有一定的變異發(fā)生，但最低數(shù)值應(yīng)有一定的限度，可作為臨床上胃癌患者術(shù)后病理報告反映pN分期準確度的一個參考。 2.術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目： 是指由主刀醫(yī)師在手術(shù)中依據(jù)每個患者胃癌術(shù)中分期所確定的根治范圍，而從患者腹腔切除的手術(shù)標本中所包含的淋巴結(jié)總數(shù)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目主要受淋巴結(jié)清掃范圍和手術(shù)時胃周淋巴結(jié)已存有數(shù)目所決定，而淋巴結(jié)清掃范圍目前已經(jīng)基本達到共識，即早期胃癌以D1+淋巴結(jié)清掃為主、進展期可切除胃癌則應(yīng)遵循D2淋巴結(jié)清掃。 而對于縮小淋巴結(jié)清掃范圍則更應(yīng)該持謹慎態(tài)度，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)操作的安全性已經(jīng)毋庸置疑，早期部分胃癌患者實施D1+淋巴結(jié)清掃也需嚴格限于術(shù)前評估無淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移的患者。 此外，全胃切除術(shù)中由于所清掃胃周區(qū)域淋巴結(jié)組較次全胃切除術(shù)多，因而往往能夠清掃出更多的淋巴結(jié)用于術(shù)后病理送檢。同理，對于早期胃癌患者實施保留功能的胃部分切除術(shù)患者，由于部分胃周區(qū)域淋巴結(jié)組無需清掃，可導致清掃淋巴結(jié)總數(shù)有所減低。 3．術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目： 是指從胃癌根治手術(shù)切除的標本中獲取送至病理檢測的淋巴結(jié)總數(shù)，而非清掃淋巴結(jié)總數(shù)。理論上講，由于無法確定所有標本軟組織中淋巴結(jié)數(shù)目（特別是隱匿性強的微小淋巴結(jié)），故送檢淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)該不超過清掃淋巴結(jié)數(shù)目。獲取送檢淋巴結(jié)需要有專人從胃癌手術(shù)標本中將胃周區(qū)域各組別淋巴結(jié)逐一分揀，并做好相應(yīng)記錄再行送檢。 遺憾的是，國內(nèi)外仍有很多醫(yī)療中心不重視這一環(huán)節(jié)，使得最終術(shù)后病理檢測結(jié)果中淋巴結(jié)送檢數(shù)目偏低，甚至有術(shù)者直接將標本整塊浸入中性甲醛液送至病理科。更有甚者使得軟組織和淋巴結(jié)難以區(qū)分，加之由于不少病理科醫(yī)師對于胃周淋巴結(jié)解剖定位不清，更難以分揀出足夠的淋巴結(jié)數(shù)目來檢測其是否已有轉(zhuǎn)移。 在日本，胃癌根治術(shù)切除標本離體后，立即由一名有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進行胃周區(qū)域各組別淋巴結(jié)精細分揀，使得日本胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)送檢數(shù)目一直居于全球領(lǐng)先地位，平均送檢數(shù)目達到39.4枚。在韓國，不少醫(yī)療中心對胃癌手術(shù)標本進行術(shù)中淋巴結(jié)區(qū)域分揀，即按照胃周淋巴結(jié)各組別位置將淋巴結(jié)連同周圍軟組織單獨剪掉記錄后送檢，平均送檢淋巴結(jié)數(shù)目34枚，僅次于日本。 而在我國，根據(jù)北京、天津和上海的醫(yī)療中心所提供的胃癌病例資料分析所見，送檢淋巴結(jié)僅有24.8枚，甚至低于D2淋巴結(jié)清掃尚未完全普及的西歐水平（29.5枚）。送檢淋巴結(jié)數(shù)目的不足可直接影響術(shù)后病理pN分期的遷移發(fā)生，也可使我國相同pTNM分期的胃癌患者術(shù)后生存率明顯低于日韓的患者（數(shù)據(jù)尚未正式發(fā)表）。 4．病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目： 術(shù)后送檢淋巴結(jié)經(jīng)由中性甲醛液固定、病理科石蠟包埋和切片后，病理醫(yī)師隨即作出評估淋巴結(jié)有無癌細胞轉(zhuǎn)移的結(jié)果。通常來說，這一環(huán)節(jié)是常規(guī)術(shù)后操作，可直接受送檢淋巴結(jié)數(shù)目而影響其陽性判定結(jié)果。但近年來，隨著對于淋巴結(jié)外軟組織和跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷的判定上還存在一定的爭論。 有研究認為，淋巴結(jié)外軟組織結(jié)節(jié)是影響胃癌患者預(yù)后的危險因素，且隨著淋巴結(jié)外陽性軟組織結(jié)節(jié)數(shù)目的增加，患者術(shù)后生存率明顯降低。鏡下觀察可發(fā)現(xiàn)不少淋巴結(jié)外軟組織結(jié)節(jié)，實際上是由于淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)部分或全部被轉(zhuǎn)移的胃癌細胞增殖破壞，導致無法正確辨認，因而病理醫(yī)師只能判定為軟組織結(jié)節(jié)。類似情況也可見于術(shù)前多次放療后淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞。跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于胃癌預(yù)后的影響盡管尚存爭議，但仍是影響患者生存的不利因素。 鑒于多數(shù)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的發(fā)生與送檢淋巴結(jié)數(shù)目過少相關(guān)，如何在病理切片中確定還有一定的困難度。此外，送檢淋巴結(jié)連續(xù)切片很難在臨床完全開展，理論上存有淋巴結(jié)中隱匿腫瘤細胞（包括微轉(zhuǎn)移灶和孤立腫瘤細胞）的情況。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對于胃癌患者預(yù)后的影響雖然也存有一定爭議，但不同于孤立轉(zhuǎn)移腫瘤細胞，不少臨床報道仍然支持淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移應(yīng)該被視作為影響患者預(yù)后的不利因素。 二、淋巴結(jié)送檢數(shù)目不同可導致胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移的發(fā)生 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移現(xiàn)象最初在胃癌中被報道，是指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與淋巴結(jié)清掃范圍大小直接成正比影響，而隨著淋巴結(jié)清掃范圍的擴大，逐漸能夠降低或者避免淋巴結(jié)分期遷移的發(fā)生（也稱Will-Roger現(xiàn)象）。 1.我國的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移現(xiàn)象： 目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療中心均能完成胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，理論上，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移的概率較小，但是過低的淋巴結(jié)送檢數(shù)目卻是導致這一現(xiàn)象發(fā)生的重要因素。因而，近年來很多學者提出多種減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移的新評估指標，例如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、LODDS、陰性與陽性淋巴結(jié)比值等。 以上指標雖然能夠在單中心或者部分醫(yī)療中心取得一定糾正或抑制淋巴結(jié)分期遷移對胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后評估的不足，但同時也應(yīng)該認識這些指標僅僅是通過數(shù)學的方式將常數(shù)改為比值或?qū)?shù)的方式，其降低淋巴結(jié)分期遷移的作用是有限的，因而難以在大范圍或者多中心取得同樣的效果。 2.送檢淋巴結(jié)數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移： 筆者單中心近十年胃癌根治術(shù)患者臨床資料分析提示，實施胃癌D2淋巴結(jié)清掃的患者，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目同樣可隨著送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增加而增多，呈正相關(guān)。即將發(fā)表的我國多中心7620例接受胃癌根治術(shù)患者的臨床資料研究結(jié)果也得出同樣規(guī)律。而早在2005年，Smith等通過分析美國SEER數(shù)據(jù)庫中的胃癌患者資料，發(fā)現(xiàn)每增加10枚送檢淋巴結(jié)數(shù)目，就能在一定程度上改善患者預(yù)后，究其原因可能與分期遷移和疾病的局部控制力度具有密切聯(lián)系。 2009年，根據(jù)第6版胃癌TNM分期，我們的研究也顯示，送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于15枚的患者無論是在術(shù)后總生存時間、無病生存時間或復發(fā)后生存時間，均明顯長于送檢淋巴結(jié)數(shù)目低于15枚的患者。而在對于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)改善部分胃癌患者預(yù)后的分析中，我們也發(fā)現(xiàn)，送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增多是影響僅有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（僅有胃大彎和小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的胃癌患者生存時間的獨立因素。盡管我們在以上研究時，平均送檢淋巴結(jié)數(shù)目并不夠充裕（僅18枚/例），但也提示，送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增加和胃癌患者預(yù)后具有一定相關(guān)性。 第7版胃癌TNM分期頒布時，推薦淋巴結(jié)送檢數(shù)目不低于16枚，其原因是pN3b期患者至少需要病理證實有16枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時也有報道顯示，送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于16枚患者生存率高于送檢淋巴結(jié)數(shù)目低于16枚患者。即將發(fā)表的我國三家醫(yī)療中心7620例接受胃癌根治術(shù)患者的臨床資料研究結(jié)果顯示，對于相同的pN分期（pN0期除外）而言，送檢淋巴結(jié)數(shù)目超過30枚胃癌患者5年生存率較送檢淋巴結(jié)數(shù)目不足30枚胃癌患者高出8%~15%。由此可見，送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增加可以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移的概率。 3．增加送檢淋巴結(jié)數(shù)目在糾正淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移中的可行性： 一直以來，日韓國家胃癌外科治療效果明顯領(lǐng)先國內(nèi)。部分原因是由于日韓國家較為重視胃癌篩查普及性，早期胃癌比例遠較中國高。但不可否認的是，日韓進展期胃癌患者術(shù)后生存率同樣明顯高于中國發(fā)達地區(qū)醫(yī)療中心。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在國內(nèi)大多醫(yī)療中心的普及似乎并未取得在日韓同樣的效果，這并不是完全歸咎于手術(shù)技巧的原因。在中國大多數(shù)胃癌患者就診時已經(jīng)為進展期，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度已經(jīng)遠超日韓。 最近Sano等的研究發(fā)現(xiàn)，即使在送檢淋巴結(jié)數(shù)目處于較低水平（24.8枚/例）的非日韓東亞胃癌患者中（包括中國979例患者），pN3b患者的比例（8.7%）卻幾乎高出日韓一倍。由此可見，隨著送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增多，我國胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可能還會升高。雖然目前第8版胃癌pN分期中pN3b期患者預(yù)后最差，但我們也通過國內(nèi)三中心匯總近十年7620例接受胃癌根治術(shù)后患者臨床病理資料分析發(fā)現(xiàn)，pN3b期中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目<> 2015年筆者到日本東京大學附屬病院學習期間，發(fā)現(xiàn)日本外科醫(yī)師在患者胃癌根治術(shù)后，針對標本處理中胃周每一組別淋巴結(jié)的精細分揀工作都是非常盡心地完成，這才是確保每一例患者術(shù)后病理準確分期的基礎(chǔ)。2017年，筆者在對比天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院和東京大學附屬病院近10年的pN0期患者臨床病理資料發(fā)現(xiàn)，東京大學附屬病院pN0期胃癌患者平均送檢淋巴結(jié)數(shù)目達到34.84枚，遠高于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，其患者術(shù)后生存率也明顯更具優(yōu)勢。 進一步分析發(fā)現(xiàn)，即使在東京大學附屬病院pN0期胃癌患者中，隨著送檢淋巴結(jié)數(shù)目的增加患者術(shù)后生存率也隨之提高。我們即將發(fā)表的7620例接受胃癌根治術(shù)后患者臨床病理資料回顧性分析發(fā)現(xiàn)，送檢淋巴結(jié)數(shù)目超過30枚的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者在相同的pN分期患者亞群中生存率也被證實最高，這也是當前我們所面臨的淋巴結(jié)送檢數(shù)目不同所導致的預(yù)后相關(guān)的分期遷移表現(xiàn)。 三、淋巴結(jié)分揀技術(shù) 不同于淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴結(jié)送檢數(shù)目是需要從胃癌根治術(shù)所取出整塊標本中依據(jù)各組別淋巴結(jié)區(qū)域所在位置逐一分揀出，以備術(shù)后病理送檢，其在術(shù)后病理檢測中能夠為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和位置提供精細的信息。由于不同患者的生活環(huán)境、個體免疫能力、疾病分期等因素難以統(tǒng)一，目前最能夠體現(xiàn)影響淋巴結(jié)送檢數(shù)目的因素主要是淋巴結(jié)分揀的操作。至今為止，仍然有不少醫(yī)療中心仍未能實施胃癌標本術(shù)中或術(shù)后淋巴結(jié)精細分揀。 1．淋巴結(jié)分揀的臨床意義： 淋巴結(jié)分揀是整個胃癌根治術(shù)流程的重要部分。術(shù)中或術(shù)后立即從新鮮標本上進行淋巴結(jié)的分揀工作，實質(zhì)上是對整個手術(shù)清掃范圍的詳細了解和肯定，根據(jù)胃周淋巴結(jié)各組別的分布位置進行淋巴結(jié)分揀，則可以判斷術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（即sN分期）和手術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍是否規(guī)范。 同時，對于淋巴結(jié)分揀后詳細地記錄，可以為術(shù)后病理檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置提供明確的信息，有助于對疾病局部侵襲范圍作出判斷，也是術(shù)后病理報告為手術(shù)質(zhì)量作出評估的客觀佐證。此外，從新鮮標本上進行淋巴結(jié)分揀而獲得胃周淋巴結(jié)，相較于在術(shù)后中性甲醛液浸泡后分離出的淋巴結(jié)操作更加容易，尤其是針對脂肪軟組織豐厚的患者而言。 2．淋巴結(jié)分揀的可行性： 經(jīng)過術(shù)中或術(shù)后立即由外科醫(yī)師淋巴結(jié)分揀所獲取的淋巴結(jié)送檢數(shù)目，高于傳統(tǒng)的僅由病理科醫(yī)師從中性甲醛液浸泡標本上獲取的淋巴結(jié)數(shù)目。這即是我國胃癌根治術(shù)后患者平均送檢淋巴結(jié)數(shù)目明顯低于日韓的原因。 筆者單位自2016年開展胃癌根治術(shù)中標本淋巴結(jié)精細分揀操作后，平均淋巴結(jié)送檢數(shù)目達到54枚/例，較之前升高一倍多，不少病例已經(jīng)遠超日韓胃癌患者平均淋巴結(jié)送檢數(shù)目水平。 3．淋巴結(jié)分揀的方式： 目前主要存在兩種分揀方式： （1）日本學者一直遵循的'精細分揀'，即按照胃周分布的各組別淋巴結(jié)所在位置，連同周圍軟組織一起從胃癌標本分離后，再逐一從軟組織中分離出淋巴結(jié)，該方法能夠獲得較多的送檢淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后評估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息較全面，但耗時較長，對于初學者存有一定的困難； （2）也有其他國家一些學者，直接將胃周分布的各組別淋巴結(jié)所在位置的淋巴結(jié)連同周圍軟組織一起從胃癌標本分離標記后，分別送病理檢測，而不再將各組別淋巴結(jié)逐一從軟組織中分離出來（即精細分揀的前部分操作，也稱區(qū)域分揀），該方法省時、但卻要依靠病理科醫(yī)師完成淋巴結(jié)逐一分離，在理論上存在一定的術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移。 在此，將天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院遠端胃次全切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后標本淋巴結(jié)精細分揀操作經(jīng)驗介紹如下：胃癌標本淋巴結(jié)解離獲取應(yīng)采用由遠及近和由淺入深的步驟實施。首先平放標本使其幽門側(cè)、賁門切緣側(cè)、小彎側(cè)和大彎側(cè)均與體內(nèi)位置一致。平鋪小彎側(cè)軟組織、小網(wǎng)膜、胃左/右血管殘留端和腹膜后軟組織，完全平鋪大彎側(cè)軟組織、胃網(wǎng)膜左右血管殘留端和大網(wǎng)膜。 隨即采用組織剪依次將小彎側(cè)各組淋巴結(jié)（No.1、No.3a、No.3b和No.5）及其周圍軟組織、腹腔干和分支根部周圍各組淋巴結(jié)（No.12a、No.8a、No.9、No.11p和No.7）及其周圍軟組織以及大彎側(cè)各組淋巴結(jié)（No.6、No.4d和No.4sb）及其周圍軟組織分別剪取后，再逐步剝離各組軟組織并分離血管、淋巴管、神經(jīng)纖維后查找淋巴結(jié)。見圖2。 4.胃癌標本中淋巴結(jié)鑒別特點： 在進行淋巴結(jié)分揀之前，需要能夠識別胃周各組別淋巴結(jié)位置所在以及辨別胃血供的知名血管及其分支所在，其次是需要辨別淋巴結(jié)和其周圍軟組織，應(yīng)嚴格遵循日本胃癌治療指南中的胃周淋巴結(jié)組別及其與鄰近血管走向的關(guān)系。在實際操作過程中需要有耐心和細心，初學者耗時較長，且在肥胖或廣泛纖維化患者標本中辨別淋巴結(jié)具有一定的難度，需要反復練習操作。 淋巴結(jié)的識別可因不同病期、轉(zhuǎn)移程度不同或淋巴結(jié)被膜受侵犯而出現(xiàn)不同的困難，重點是根據(jù)淋巴結(jié)與周圍軟組織的質(zhì)地、色澤和形態(tài)差異進行鑒別。胃癌標本中淋巴結(jié)主要鑒別特點如下： （1）大、小彎側(cè)非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的外形多數(shù)可為蠶豆形、腎形或球形，顏色可為乳白色或淡黃色，其最大徑常為0.2~1.0 cm，質(zhì)地偏韌，具有一定彈性，外膜光澤良好，多沿血管走形排列卻易與周圍組織分離，見圖3a； （2）大、小彎側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的外形多數(shù)可為類圓形或橢圓形，可融合成塊或集合成簇，邊緣不規(guī)則，可呈現(xiàn)部分'棱角'狀，顏色可為褐色或淡黃色，其最大徑常超過1.0 cm，質(zhì)硬，彈性差，外膜光澤暗淡，多與相鄰血管粘連且不易與周圍組織分離，見圖3b； （3）腹腔干及其分支根部周圍非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的外形可為扁平狀長梭形或蠶豆形，邊緣規(guī)則，顏色多見褐色、乳色或淡黃色，其最大徑常為0.5~1.0 cm，質(zhì)軟，彈性較好，外膜光澤適中，多易于與相鄰的血管或周圍組織分離，見圖3c； （4）腹腔干及其分支根部周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的外形多可見類球形或類圓形，常融合成塊，邊緣不規(guī)則，顏色常為白色或淡灰色，其最大徑常超過1.0 cm，質(zhì)硬，彈性差，外膜光澤差，多與相鄰血管粘連且不易分離，見圖3d。 四、淋巴結(jié)規(guī)范送檢過程中特殊情況處理建議 1.淋巴結(jié)外軟組織處理： 淋巴結(jié)外軟組織陽性是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素之一，而關(guān)于胃癌淋巴結(jié)外軟組織受累的原因目前仍存有一定的爭議。常見淋巴結(jié)外軟組織被侵犯的類型分為： Ⅰ型：胃周淋巴結(jié)特定組別區(qū)域組織中見軟組織受癌細胞侵犯而未見完整淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)成分；該類軟組織陽性可由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全被增殖癌細胞破壞所致。 Ⅱ型：胃周淋巴結(jié)特定組別區(qū)域組織中雖有較完整淋巴結(jié)存在，同時在淋巴結(jié)之外不相連部位也見軟組織受癌細胞侵犯；該類軟組織陽性可能是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全被增殖癌細胞破壞或癌細胞直接轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)外軟組織中所致。 Ⅲ型：胃周淋巴結(jié)特定組別區(qū)域組織中可見存有癌細胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但同時可見該淋巴結(jié)中癌細胞增殖并直接突破被膜侵入周圍軟組織；該類軟組織陽性應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部分被其內(nèi)部增殖癌細胞破壞所致。不管淋巴結(jié)外軟組織陽性屬于以上哪個類型，均提示著胃癌細胞生物學行為較差，存在增殖、侵襲和（或）轉(zhuǎn)移。 因此，必須準確分離送檢胃癌標本中淋巴結(jié)外軟組織才能夠完整反映患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的信息和腫瘤相關(guān)生物學行為。在獲取胃癌標本中可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時，應(yīng)盡量避免徹底剔除該淋巴結(jié)周圍軟組織，應(yīng)保留少許，并與淋巴結(jié)一并送病理檢測，以保持淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完整性（特別是對于被膜受侵犯的淋巴結(jié)），并可明確軟組織具體分型。而對于獲取胃癌標本中考慮為非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時，則可以考慮剔除該淋巴結(jié)周圍軟組織，將淋巴結(jié)和結(jié)外軟組織分別送病理檢測。 2.大網(wǎng)膜中淋巴結(jié)的識別： 大網(wǎng)膜淋巴結(jié)不包括大彎側(cè)沿胃網(wǎng)膜血管弓及血管根部排列的淋巴結(jié)組，其檢出率偏低，常與乳糜斑、軟組織結(jié)節(jié)、播散灶及脂肪結(jié)節(jié)混淆。對于大網(wǎng)膜淋巴結(jié)的識別需要熟悉大網(wǎng)膜血管及其分支走形和淋巴管匯集方向，以上述血管走形為主要探查線路，并重點注意網(wǎng)膜血管及其主要分支根部附近是否存有淋巴結(jié)，見圖4。體型較胖的患者，往往網(wǎng)膜脂肪沉積豐富，應(yīng)該沿網(wǎng)膜血管走形和網(wǎng)膜邊緣（血液和淋巴液回流起始部）逐層剪開腹膜和脂肪組織，解離其中纖維組織后用組織剪沿同方向逐一剔除脂肪，仔細辨別淋巴結(jié)的存在。 3．淋巴結(jié)分揀中特殊情況處理建議： （1）淋巴結(jié)融合：在進展期胃癌患者的手術(shù)標本中進行淋巴結(jié)分揀時，部分患者可出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)融合現(xiàn)象，常見于該組別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多且淋巴結(jié)增生顯著時。融合的淋巴結(jié)常彼此粘連、致密且難以分離，如何確定融合的淋巴結(jié)塊組織中淋巴結(jié)數(shù)目？若融合的淋巴結(jié)之間無任何疏松組織間隙供潛行分離，則應(yīng)將整個融合的淋巴結(jié)塊完整送病理科，同時標記外觀可見淋巴結(jié)數(shù)目。 切忌強行分離毀損淋巴結(jié)（尤其是直徑較小的淋巴結(jié)），或使得送檢淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不完整，以致于病理鏡下檢測時，無法對該淋巴結(jié)是否有癌細胞轉(zhuǎn)移做出準確的判定。對于含有少量潛在分離間隙的融合淋巴結(jié)，則可試行銳器分離，并記錄每個分離下的淋巴結(jié)外膜完整情況供術(shù)后病理醫(yī)師參考。 （2）胃原發(fā)灶直接侵犯淋巴結(jié)：常見于小彎側(cè)胃體部直徑偏大的原發(fā)腫瘤。被原發(fā)灶直接侵犯的淋巴結(jié)不能單獨解離送檢，而應(yīng)隨同原發(fā)灶一并送病理檢測。其原因如下： 首先，被原發(fā)灶侵犯的淋巴結(jié)未必都是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，強行解離送檢可能造成淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)損害而阻礙術(shù)后病理醫(yī)師正確評估； 其二，強行解離被直接侵犯的淋巴結(jié)也可造成原發(fā)灶完整性損壞，可使得術(shù)后病理醫(yī)師對原發(fā)灶浸潤深度的評估困難加大； 其三，強行解離被原發(fā)灶侵犯的淋巴結(jié)可造成病理科醫(yī)師對于淋巴結(jié)粘連組織來源判定困難（軟組織陽性或原發(fā)灶組織）。 因此，鑒于以上原因，不應(yīng)對原發(fā)灶直接侵犯的淋巴結(jié)解離送檢。 （3）外形隱匿淋巴結(jié)：部分胃癌患者手術(shù)標本中不同區(qū)域的淋巴結(jié)難以被發(fā)現(xiàn)的情況，即使很有經(jīng)驗的醫(yī)師在手術(shù)標本解離中也能遇見這樣的情況，其主要的原因如下： 第一，部分老年患者由于淋巴結(jié)萎縮、纖維化及脂肪化的轉(zhuǎn)變，導致胃周淋巴結(jié)總數(shù)減低； 第二，肥胖的患者常由于脂肪的堆積較多而使得淋巴結(jié)隱藏難以被發(fā)現(xiàn)，也可見于淋巴結(jié)脂肪化的發(fā)生； 第三，少數(shù)患者可能由于特定部位淋巴結(jié)發(fā)育欠缺或增殖不足，淋巴結(jié)直徑過小而難以被發(fā)現(xiàn)。 針對以上情況，可將該區(qū)域各組淋巴結(jié)存在的脂肪纖維組織逐步細致的剝離，紗布蘸干剝離脂肪時產(chǎn)生的油脂，在充足的光線下仔細的查看，不要輕易漏過可疑的結(jié)節(jié)，見圖5。如若仍然無陽性發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)將該區(qū)域淋巴結(jié)存在處組織單送病理石蠟包埋鏡下鑒別有無淋巴結(jié)存在。此外，借助淋巴結(jié)顯示劑或脂肪溶解劑的幫助通常也能夠提高一定程度的淋巴結(jié)檢出率。 五、小結(jié) 規(guī)范的胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后準確地評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，依賴于規(guī)范的淋巴結(jié)獲取送檢和隨后詳盡的病理檢測分析。近年來，雖然國內(nèi)臨床醫(yī)生的胃癌外科理念和技術(shù)已取得顯著進步，但相比日本，規(guī)范的胃癌淋巴結(jié)獲取送檢的操作一直未能引起廣大外科醫(yī)師的重視，甚至不少大型醫(yī)療中心的醫(yī)師仍然認為胃癌標本淋巴結(jié)的獲取應(yīng)該是病理科醫(yī)師的職責。 時至今日，超過全球43%的胃癌患者在中國，必須要規(guī)范胃癌標本淋巴結(jié)獲取送檢這一重要環(huán)節(jié)，才能真正有利于提高全國、乃至全球胃癌患者的預(yù)后。詳細的胃周淋巴結(jié)解剖知識的掌握，是獲取胃癌術(shù)后標本中淋巴結(jié)信息的重要前提，掌握淋巴結(jié)形態(tài)和分布特點則是提高淋巴結(jié)檢出率的主要途徑，而細致而耐心地操作則是解離胃周淋巴結(jié)必要的準則。
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