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在心力衰竭治療的探索過程中，優(yōu)化藥物方案是幫助心衰患者重拾生活信心的重要手段。 點評專家
汪朝暉教授 汪朝暉教授，醫(yī)學(xué)博士，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華心血管病學(xué)分會代謝學(xué)組委員，武漢市心血管病學(xué)會常務(wù)委員，《臨床心血管病雜志》和《醫(yī)藥導(dǎo)報》編委。曾獲教育部科技進步二等獎1項、湖北省科技進步一等獎1項和二等獎1項。 改善心衰患者癥狀及生存率， 新型抗心衰藥物帶來更多希望 心力衰竭（心衰）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，已成為全球的健康重負，改善心衰癥狀、提高心衰患者的生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)作為心內(nèi)科醫(yī)生治療心衰時考慮在內(nèi)的治療目標(biāo)。在心衰非藥物治療技術(shù)不斷獲得提升的同時，藥物方案似乎遭遇瓶頸。 心衰的標(biāo)準或常規(guī)藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮拮抗劑和β受體阻滯劑，但根據(jù)2017年美國心衰更新及2018年中國心衰診療指南推薦，新型抗心衰藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）能夠代替ACEI/ARB，進而降低射血分數(shù)下降的心衰患者的死亡率和再住院率，為該類患者帶來更多希望。 諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個ARNI類藥物，已被證實可在抑制腦啡肽酶的同時拮抗血管緊張素II受體，能夠顯著改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，并已被證實較依那普利能夠進一步改善心衰患者的死亡和住院風(fēng)險，是心衰患者的新選擇。 病例 ■病例介紹
患者男，77歲，因“間斷心悸、胸悶、下肢水腫1月余，加重1天”于2017年5月22日入院治療。 患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，活動后明顯，休息10分鐘含服速效救心，3粒可緩解。夜間有憋醒1次，無呼吸困難，無咳嗽咳痰，無胸痛及肩背部放射痛，無惡心及嘔吐，伴下肢水腫，食欲差，進食量偏少，未引起重視。 1天前上述癥狀加重，喘憋明顯，活動耐力減低，時有咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱，無胸痛，我院急診以“冠心病、心功能不全”收住院。發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲及睡眠差，大便秘結(jié)，尿量尚可。
患者既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、心臟搭橋術(shù)后、房顫、心功能不全病史10余年，于我院行心臟起搏器植入術(shù)后4個月，服用華法林不耐受，給予利伐沙班抗凝治療?；颊吒哐獕翰∈?0余年，血壓最高達190/90 mmhg，結(jié)腸癌術(shù)后9年余，2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病病史及高脂血癥病史7年，高尿酸血癥、重度骨質(zhì)疏松、貧血病史2年。慢性支氣管炎病史10余年，未規(guī)范治療，無肝炎及結(jié)核病史，無外傷史、藥物過敏史。 該患者生居原籍，適齡結(jié)婚，育有二子，配偶體健，吸煙史30余年，每日約30支，已戒煙15年。無高血壓、糖尿病、早發(fā)心血管病等家族史。
此次入院，患者查身高168 cm，體重62 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI） 21.97。查體：體溫36.5℃，血壓100/59 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神差，皮膚粘膜無出血點、無紫癜、無瘀斑。顏面無浮腫，結(jié)膜無蒼白，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，無眼震，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音略低，聞及濕羅音，心率64次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝未觸及，脾未觸及，腸鳴音4 次/分，雙下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性定位體征。
輔助檢查示血尿常規(guī)（-），尿微量白蛋白正常。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 15.2 U/L，堿性磷酸酶（ALP） 147.7 U/L，總膽固醇 2.97 mmol/L，低密度脂蛋白 1.33 mmol/L，甘油三酯 0.49 mmol/L，尿素氮 8.82 mmol/L，肌酐 96 umol/L，尿酸 629 umol/L，鉀 4.20 mmol/L，血糖 5.07 mmol/L；甲功五項正常。腦尿鈉肽（BNP）3649 pg/ml。 腹部彩超示淤血肝、雙腎彌漫性改變伴右腎小囊腫、脾內(nèi)多發(fā)鈣化灶、雙側(cè)胸腔積液。下肢血管彩超示雙下肢深靜脈血流未見明顯異常、雙側(cè)小腿皮下軟組織水腫。心臟彩超示全心腔增大、主動脈瓣鈣化伴極少量反流、二尖瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、室壁節(jié)段性運動失常、左室舒張功能減低，射血分數(shù)（EF）33%。
圖1：患者入院檢查心臟彩超結(jié)果
初步診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術(shù)后、心律失常-心房顫動（心房纖顫）、心臟起搏器植入術(shù)后、心功能IV級（NYHA分級）、慢性支氣管炎、高血壓3級（極高危組）、2型糖尿病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、高脂血癥、高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松癥（重度）、貧血（輕度）、結(jié)腸癌術(shù)后。 ■用藥方案及治療經(jīng)過 表1：患者入院期間出入量、血壓及治療方案變化
為改善患者心衰癥狀，同時盡早獲益，于5月31日加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片 50 mg bid。緣于該患者起始血壓低，故以小劑量起始。而后患者能夠耐受，并且EF值恢復(fù)良好，癥狀穩(wěn)定，故予以出院。此時沙庫巴曲纈沙坦鈉片已滴定至100 mg每天兩次。 ■隨訪及效果 2018年6月11日門診隨訪復(fù)查BNP 930 pg/ml，心臟彩超示右心腔內(nèi)安裝起搏器術(shù)后；全心腔增大；主動脈瓣鈣化伴極少量反流；二尖瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；室壁節(jié)段性運動失常；左室舒張功能減低，EF值由原來的33%提到到49%?；颊忒熜э@著，并且喘憋癥狀改善明顯，將繼續(xù)隨訪跟進。
圖2：患者復(fù)查心臟彩超結(jié)果 ■治療體會 患者老年男性，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、心臟搭橋術(shù)后、房顫、心功能不全病史10余年，4個月前因心源性暈厥轉(zhuǎn)朝陽醫(yī)院行心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后服用華法林不耐受，給予利伐沙班抗凝治療。入院前1月余出現(xiàn)胸悶、下肢水腫，走50米感喘憋，夜間有憋醒。根據(jù)入院化驗檢查提示心功能Ⅲ-Ⅳ級，EF值33%。 沙庫巴曲纈沙坦鈉片用于射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ級，LVEF=<40%）成人患者，可降低心血管死亡和心力衰竭再住院風(fēng)險。起始劑量100 mg 每天兩次，患者難受的情況下，服用2-4周，劑量倍增一次，直至目標(biāo)劑量200 mg bid。該患者起始血壓低，故起始劑量50 mg每天兩次，后血壓能夠耐受，并且EF值恢復(fù)良好，為更多獲益，滴定到100 mg每天兩次，患者EF由原來的33%提到到49%，且喘憋癥狀改善非常明顯，繼續(xù)隨訪跟進，爭取達到目標(biāo)劑量200 mg bid。 ■病例點評 針對該病例，汪朝暉教授從以下幾個方面做出點評：
針對患者第一診斷，汪教授提示因該患者既往冠心病陳舊性心梗和搭橋史明確，此次以心衰發(fā)病就診，應(yīng)該考慮為慢性病程（未提供TNI結(jié)果），故應(yīng)診斷缺血性心肌病心衰，而非簡單的冠心病心衰。
1.螺內(nèi)酯的應(yīng)用欠合理，螺內(nèi)酯用于慢性心衰治療各家指南均推薦小劑量：10-20 mg/d，該患者用40 mg/d沒有必要，同時該患者血壓偏低，從盡量不影響血壓及其他神經(jīng)拮抗劑使用的角度也只應(yīng)該用1片。該患者已裝起搏器，只要血壓能耐受應(yīng)該使用β受體阻滯劑，這也是慢性心衰治療的必須藥物，對預(yù)防猝死亦有作用。 2.沙庫巴曲纈沙坦鈉片的使用合理且規(guī)范，如果血壓仍能維持到100/60 mmHg以上，還可以加量。
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