勞動仲裁是有效解決勞動爭議的方式之一，也是勞動者維權的重要手段。我們勞動者在用工單位，工作時產生了勞動爭議，勞動者的權利，遭受到用人單位的損害，這時候我們就可以選擇申請勞動仲裁，維護我們的合法權益。

但是，去勞動局申請仲裁的時候，勞動仲裁申請書是必須要提交的，下面給大家提供一份格式的申請書，大家可以書寫申請書時，可以作為參考！

勞動仲裁申請書

申請人：XXXX，身份證號碼：3203821949XXXX7017），男，漢族，1949年X月X日出生，住址：邳州市建設北路XXXX

電話： XXXX

被申請人：邳州市XXXX有限公司

地址：邳州市運河鎮(zhèn)XXXX

法定代表人：XXXX，電話：XXXX

申請事項：

一、請求依法裁決終止申請人與被申請人的勞動合同關系；

二、請求依法裁決被申請人支付申請人停工留薪待遇21600元、生活護理費10500元、傷殘補助金16200元、一次性醫(yī)療補助金29450.52元、傷殘就業(yè)補助金14472元，公告費1400元，體檢費117元，傷殘鑒定費400元，以上共計94139.52元。

事實與理由：

申請人于2012年7月開始至今在被申請人處從事XXXX工作，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

XXXX年X月X日1時左右，申請人在被申請人承建的邳州市XXXX工作時，被他人打傷，致腰背部受傷。16日到鐵道部第二工程局第二工程處醫(yī)院治療，被診斷為1.腰椎體壓縮性骨折2.腰背部軟組織損傷，申請人于XXX年4月17日向邳州市人力資源和社會保障局申請工傷認定，邳州市人力資源和社會保障局于XXX年6月18日做出邳人社傷認字[2014]第XX號工傷認定決定書，認定申請人的事故傷害屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷，且徐州市勞動能力鑒定委員會于XXX年8月27日做出徐老工鑒通[2014]第XXXX號徐州市勞動能力鑒定結論，申請人構成九級傷殘。

申請人認為, 根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,且被申請人對申請人的工傷待遇一直拒不賠償，此行為已違反了法律的規(guī)定,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資及向申請人支付工傷賠償。

此致

XX市勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20XX年1月6日

工傷賠償明細（參照版）

1、住院伙食補助費850元（50元/天×17天）；

2、停工留薪期工資60000元（5000元/月×12個月）；

3、護理費1360元（80元/天×17天）

4、一次性傷殘補助金65000元（5000元/月×13個月）

5、一次性工傷醫(yī)療補助金12萬元；

6、就業(yè)補助金45000元

7、勞動能力鑒定費200元

8、交通費500元

共計：292710元