在前幾期的文章中，我們科普了常用痛風(fēng)止痛藥和降酸藥的腎毒性。之后，有不少患者在后臺留言，希望我們再提供一些預(yù)防或減輕藥物腎毒性的方法。于是，我們查閱了相關(guān)的資料，做了一些匯總，整理出了今天的這篇文章。總的來說，對于腎臟功能尚未受損的痛風(fēng)患者來說，多喝水（促進(jìn)尿酸和藥物的腎排泄）和多降酸（減少止痛藥的劑量）這兩條，是減輕痛風(fēng)治療藥物腎毒性的通用措施。

1、非甾體抗炎藥—要多降酸

研究表明，長期服用非甾體抗炎藥的患者，腎病的發(fā)生風(fēng)險是普通人的2.1倍。而非甾體抗炎藥相關(guān)性腎病的發(fā)生，和此類藥物的累計劑量和累計時長（每年累計劑量超過2000克，或時長超過3年即可發(fā)生）密切相關(guān)。如果你的痛風(fēng)已經(jīng)進(jìn)入慢性期，關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作或需要長期服用止痛藥時，應(yīng)特別注意這一點。

因此，治療痛風(fēng)急性發(fā)作時，在保證抗炎止痛效果、且無相關(guān)禁忌癥的前提下，最好選用推薦服用劑量更小的非甾體抗炎藥（比如美洛昔康，推薦劑量為7.5到15毫克每天）。如需長期服用時，則可以考慮定期更換不同類型的止痛藥，比如非甾體抗炎藥、小劑量秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素循環(huán)使用。當(dāng)然，更好的方法應(yīng)該是積極進(jìn)行規(guī)范的降尿酸治療，以減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，從而減少止痛藥的服用次數(shù)和累計劑量。

2、別嘌醇—要分清類

尿酸排泄能力低下的痛風(fēng)患者，容易增加別嘌醇的血中濃度，其在體內(nèi)的蓄積可能會導(dǎo)致腎臟組織暴露在藥物中的時間過長，從而導(dǎo)致相關(guān)副作用的發(fā)生。雖然尿酸的生成抑制藥和促排藥都能有效地降低血尿酸水平，但為了減少副作用，對于尿酸排泄低下型的痛風(fēng)患者，原則上應(yīng)該處方尿酸的藥促排藥。所以，在用藥之前，最好先確定高尿酸血癥的類型（是尿酸生成過多，還是尿酸排泄能力低下）。

從藥動力學(xué)來看，別嘌醇在肝臟代謝后，需經(jīng)腎臟代謝排出體外。因此，對于腎功能不全（意味著藥物的排泄能力差）的痛風(fēng)患者來說，別嘌醇的推薦劑量應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率來確定，腎功能越差，肌酐清除率就越差，推薦的別嘌醇劑量就越小。否則，別嘌醇生理活性在體內(nèi)的延長和潴留，不僅會損傷腎臟功能，還可增加高致死性的別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

3、苯溴馬隆—要多喝水

苯溴馬隆對腎臟的損傷，主要是考慮腎結(jié)石的發(fā)生機率。苯溴馬隆可以促進(jìn)尿酸從腎臟排泄，使用該類藥物后，腎小管中尿酸的濃度增加至少60%，很容易形成尿酸鹽的結(jié)晶和結(jié)石。因此，在服用苯溴馬隆的同時，必須同時采取下列措施：a、大量飲水，確保每日尿量保持在2000毫升以上，以稀釋尿中的尿酸濃度，促進(jìn)尿酸排泄；b、堿化尿液，通過口服小蘇打、友來特等藥物，使尿液pH維持在6.2到6.9之間，以增加尿酸在尿液中的溶解度。

另外，為了減輕苯溴馬隆的副作用，同時更好地促進(jìn)尿酸排泄，苯溴馬隆應(yīng)該在早餐后服用，不宜在下午或夜間服用。這是因為：服用苯溴馬隆后，一般在8小時后達(dá)到最大促排效應(yīng)，此時腎小管內(nèi)的尿酸濃度最高。如果在下午或夜間服用，藥物的最大效應(yīng)出現(xiàn)在凌晨前后，這段時間飲水較少，不利于尿酸排泄，尿酸就更容易結(jié)晶沉積。還有，在服用苯溴馬隆降尿酸時，最好能定期監(jiān)測尿液pH。

3、非布司他—要多喝奶

非布司他是新上市的降尿酸藥物（2013年開始在國內(nèi)上市），能夠雙通道排泄，49%經(jīng)腎臟排泄，45%經(jīng)糞便排泄，而且半衰期較長，每天只需要服用1次，較小劑量就能發(fā)揮強大的黃嘌呤氧化酶抑制作用。因此，輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者，使用非布司他時不需要調(diào)整劑量。不過，還是有約一半的非布司他需要通過腎臟排泄，對于腎功能減退的患者，最好還是根據(jù)肌酐清除率來調(diào)整維持劑量。

非布司他是一種強效的黃嘌呤氧化酶抑制劑，它在減少嘌呤向尿酸轉(zhuǎn)化的同時，也會使黃嘌呤的血清平均濃度出現(xiàn)升高，每日尿液中的黃嘌呤總排泄量因此增多，甚至有可能在腎臟形成黃嘌呤的結(jié)晶沉積。而牛奶可促進(jìn)腎臟排泄黃嘌呤這一尿酸的前體物質(zhì)，在攝入牛奶1到2小時后，黃嘌呤的排出量即大幅增加，最高可達(dá)200％！因此，在服用非布司他后，再喝上一杯牛奶，不僅對痛風(fēng)病情有利，還可幫助解決黃嘌呤濃度升高的問題。