北京中醫(yī)藥大學(xué) 李劉坤

眾所周知，清代醫(yī)家吳鞠通是迄今為止最具影響的四大溫病學(xué)家之一，其傳世名著《溫病條辨》可謂集溫病學(xué)之大成，是我們學(xué)習(xí)和研究溫病學(xué)的必讀之書。然而，非常遺憾的是，如此溫病名家，卻在《溫病條辨》中，以張仲景《傷寒論》辛溫解肌的桂枝湯發(fā)端，治療風溫、溫熱、溫疫、冬溫等溫熱病初起惡風寒之證，以致引發(fā)中醫(yī)界極大爭議。有贊成或同情者，極力為其辯解，甚至加以曲釋，效而行之。有反對者，則對其嚴加批駁，認為他一生雖力辟以傷寒法治溫病之非，卻仍未跳出以傷寒法治溫病的圈子；甚至攻擊他根本辨不清溫病與傷寒，誤將傷寒桂枝湯證當作溫病。那么，事實究竟如何呢？吳氏真的辨不清溫病與傷寒嗎？以辛溫解肌的桂枝湯治療溫病是其本意嗎？筆者認為，對于這些問題，僅憑《溫病條辨》之論是很難說明的，而最真實可靠的答案應(yīng)該從其臨床醫(yī)案中尋找。近年來，筆者通過反復(fù)學(xué)習(xí)和研究《吳鞠通醫(yī)案》，終于發(fā)現(xiàn)其臨床實際治療風溫等溫熱病初起惡風寒者，既與《溫病條辨》所論截然不同，也與我們目前一般使用銀翹散有別，故特公之于眾，以還其治溫的本來面目，解溫病初起辨治之惑，助目前溫病臨床治療之效，并期能平息對這一問題久而未決的爭議。

1吳氏治風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起惡風寒者，并未用過桂枝湯

風溫、溫熱、溫疫、冬溫，這四種溫病，是被吳鞠通看作有著共同臨床特點和治療規(guī)律的一類溫熱類溫病，故在《溫病條辨》中合而論之。對于這類溫熱病初起證候的辨治，他在《溫病條辨》上焦篇第四條中明確指出：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！辈⒃谖暮筮M一步解釋說：“溫病忌汗，最喜解肌，桂枝本為解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，溫病初起，原可用之……蓋寒水之病，冬氣也，非辛溫春夏之氣不足以解之。雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證，故仍用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣?！庇纱丝磥?，似乎吳氏見風溫、溫熱、溫疫、冬溫等溫熱病初起惡風寒者，即認為是內(nèi)熱外寒之證，必用辛溫解肌的桂枝湯治之，故遭到后人攻擊也并不冤枉。然而，客觀事實卻并非如此。筆者遍查《吳鞠通醫(yī)案》風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起有惡風寒之證的醫(yī)案，并未發(fā)現(xiàn)使用桂枝湯治療的蹤影。如甲子年十一月廿五日，治療張某冬溫初起見熱甚而惡寒之證；乙酉年十一月初四日，治療趙某風溫初起見頭痛、身痛、咽痛而惡寒之證，均未使用辛溫解肌的桂枝湯?？梢妼τ陲L溫等溫熱病初起惡風寒者的治療，吳氏僅有使用桂枝湯之空論，并無臨床運用之實。

2溫熱病初起惡風寒不甚者，吳氏以銀翹散加減治之

在溫病臨床上，吳氏見風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起惡風寒者，不僅不用辛溫解肌的桂枝湯治療，還一反《溫病條辨》上焦篇第四條之論，以用于“但熱不惡寒而渴者”的辛涼平劑銀翹散加減或變通治之。而且，在具體運用銀翹散方面，吳氏很有講究，即根據(jù)惡風寒的輕重不同，而采取不同的用法。對于初起惡風寒不甚者，一般以銀翹散原方藥物配伍比例而加減治療。也就是說，方中以清熱解毒的銀花、連翹為主，配以荊芥等疏風解表藥物，而成辛涼清熱解表之劑，再結(jié)合兼癥進行加減，以達衛(wèi)氣宣通，邪退熱清，外解里和之效。服藥后無須象服桂枝湯那樣啜粥覆被而助汗外出，以免汗多傷陰。下面所舉《吳鞠通醫(yī)案》冬溫門案例可資印證。

甲子（１８０４年）十一月廿五日，張，六十八歲。舌黃口渴，頭不痛而惡寒，面赤目赤，脈洪，熱甚，形似傷寒，實乃冬溫挾痰飲，與伏暑一類。連翹六錢，苦桔梗八錢，荊芥穗五錢，金銀花六錢，廣郁金三錢，廣皮三錢，半夏八錢，藿香梗五錢，甘草三錢，杏仁六錢，白通草三錢。共為粗末，分七包，一時許服一包。蘆根湯煎。

按：本例冬溫挾痰飲患者，里熱已甚而表邪未解，確如吳氏《溫病條辨》所論用桂枝湯治療的“內(nèi)熱外寒之證”，但這里所用方藥，卻并無桂枝湯的影子，而是銀翹散加減?？梢姟稖夭l辨》之論，嚴重背離事實。時至今日，我們絕不可仍將其空論奉為圭臬而盲目效法，以免繼續(xù)貽誤患者。

3溫熱病初起惡風寒甚者，吳氏以銀翹散變通治之

對于風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起惡風寒甚者的治療，吳氏更是獨出心裁。他既強調(diào)不可誤用辛溫之法，也不照搬《溫病條辨》銀翹散的常規(guī)用法，而是將銀翹散加以變通使用。即適當減少銀翹散中銀花、連翹等清熱解毒藥的比例，加大薄荷、荊芥等疏風解表藥的用量，并借鑒《傷寒論》物理助汗之法，服藥之后，飲以暖水，覆被助汗。這樣，既不失辛涼治溫之法，又可增強宣衛(wèi)解表力量，可謂隨心所欲而不越規(guī)矩。以下所舉風溫案例則可佐證。

乙酉年（１８２５年）十一月初四日，趙，二十六歲。六脈浮弦而數(shù)，弦則為風，浮為在表，數(shù)則為熱，證現(xiàn)喉痛。卯酉終氣，本有溫病之明文。雖頭痛、身痛、惡寒甚，不得誤用辛溫，宜辛涼芳香清上。蓋上焦主表，表即上焦也。桔梗五錢，豆豉三錢，銀花三錢，人中黃二錢，牛蒡子四錢，連翹三錢，荊芥穗五錢，郁金二錢，蘆根三錢，薄荷五錢。煮三飯碗，先服一碗，即飲白開水，熱啜一碗，覆被令微汗佳。得汗后，第二三碗不必飲熱水。服一帖而表解，又服一帖而身熱盡退。初七日　身熱雖退，喉痛未止，與代賑普濟散，日三四服，三日后痊愈。

按：本例患者于冬季發(fā)病，又見頭痛、身痛、惡寒甚等癥，酷似傷寒，但吳氏據(jù)咽痛及六脈浮弦而數(shù)之候，加以鑒別，辨為溫病風熱表證，治以辛涼而不用辛溫。可見吳氏臨證，傷寒、溫病，辨之精確；辛溫、辛涼，用之不爽。

4如何對待《溫病條辨》之論與《吳鞠通醫(yī)案》之實的矛盾

綜上所述，我們可以清楚地看出，對于風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起惡風寒者的治療，《溫病條辨》與《吳鞠通醫(yī)案》之間存在著明顯的矛盾。那么，二者究竟孰是孰非呢？在目前溫病臨床上，我們應(yīng)當如何取舍呢？筆者認為，任何一種有實用價值的理論，都應(yīng)當建立在經(jīng)得起實踐檢驗的基礎(chǔ)之上。理論如果脫離實踐，背離事實，就會成為無源之水，無本之木，失去其對實踐的指導(dǎo)意義。然而，古往今來，在現(xiàn)實生活中，一些學(xué)者有時會因為種種原因，迫于無奈而言不由衷，導(dǎo)致某些言論不能真實地反映其學(xué)術(shù)思想。因此，要想準確把握一個學(xué)者的學(xué)術(shù)思想，就不能僅僅看他發(fā)表的某些言論，而更重要的是仔細考察他解決實際問題的客觀情況。若遇到其言論與客觀事實不相符合時，我們寧愿相信客觀事實的真實性，而不應(yīng)將某些脫離實際的言論信以為真。具體到吳鞠通來說，也當對他如此看待?！稖夭l辨》只是他中年之作，迫于當時傷寒學(xué)派的巨大壓力，或臨床經(jīng)驗不足等原因，其中出現(xiàn)一些失誤或違心之論也在所難免。如用桂枝湯治療風溫、溫熱、溫疫、冬溫初起惡風寒者，就是嚴重背離臨床實際之論。而《吳鞠通醫(yī)案》則是其晚年（七十歲以后）精心整理而成。此時，吳氏不僅臨床經(jīng)驗豐富，而且學(xué)術(shù)思想也更加成熟。故《吳鞠通醫(yī)案》一書，不僅具有客觀真實性，而且更能反映吳氏學(xué)術(shù)思想的成熟性，若能與《溫病條辨》互參，則可彌補《溫病條辨》的不足，并糾正其中的失誤。