許可制度損害醫(yī)療

助偽科學一臂之力

?文 / 丹尼爾·比爾

Daniel Bier 

?譯：禪心云起

1900年，美國人平均預(yù)期壽命才47歲，每10個孩子中就有一名在1歲生日前夭折。今天，美國人預(yù)期壽命接近80歲（1900年中國人平均預(yù)期壽命不到30歲，2017年中國居民人均預(yù)期壽命達76.7歲——譯者注），嬰兒死亡率降低了一半。疫苗讓脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）、天花、麻疹、百日咳、肝炎和破傷風等等致命疾病瀕臨絕跡。一座致敬人類成就的豐碑就起矗立在你我身邊，舉目四望，有這么多人都健康地活著——重病的人和垂死的人是這么少。

現(xiàn)代醫(yī)學是人類智慧與合作的杰出成就。由于科學和經(jīng)濟無與倫比的發(fā)展，西方消除了致命傳染病，大幅降低了嬰兒死亡率，并在各種疾病的診斷和治療方面大有斬獲。

然而，對于循證醫(yī)療的不信任仍然比比皆是，偽科學實踐繼續(xù)“打著擦邊球”興旺發(fā)達——光在美國，“另類醫(yī)療”就是一宗每年高達340億美元的大生意。鑒于現(xiàn)代醫(yī)療無可否認的成功，何故還有這么多人拒絕接受現(xiàn)代醫(yī)療呢？答案肯定在于一連串包括歷史、文化和心理學在內(nèi)的綜合因素。盡管如此，經(jīng)濟學揭示了偽醫(yī)學之所以成功另一個可以想到的罪魁禍首：職業(yè)資格許可法。

經(jīng)濟學家米爾頓·弗里德曼（Milton Friedman）在1962年出版的《資本主義與自由》（Capitalism and Freedom）一書中思考了公眾接受“神醫(yī)神藥”背后的一個經(jīng)濟因素。弗里德曼認為，醫(yī)師執(zhí)照監(jiān)管為常規(guī)醫(yī)療替代創(chuàng)造了經(jīng)濟激勵。他認為，許可證制度大幅抑制和削減了醫(yī)療專業(yè)人員的供應(yīng)，迫使消費者向不受管制的“另類醫(yī)療”求援。

“你一旦在任何領(lǐng)域筑起一道準入壁壘，也就會制造一種尋求繞過這堵墻的激勵，醫(yī)療當然也不例外。整骨療法和脊椎按摩職業(yè)的興起和醫(yī)療準入限制并非無關(guān)。事實上，這些職業(yè)中的每一種，都在某種程度上代表著努力尋找一種繞過準入限制的途徑（…）和沒有準入限制的醫(yī)療執(zhí)業(yè)狀況比較，這些另類療法在質(zhì)量上要差得多?！?/span>

弗里德曼解釋說，如果許可證制度能夠達成本身的目的——將邊際供應(yīng)商【注:邊際供應(yīng)商是指在其產(chǎn)品或商品需求增加（或減少）時能夠增加（或減少）供應(yīng)的供應(yīng)商】拒之門外，那么對于那些無力就醫(yī)的人來說，

“替代選擇就是接受某些未經(jīng)訓練者的醫(yī)療實踐；可能或肯定部分是某些完全沒有職業(yè)資質(zhì)的半路出家者?！?/span>

弗里德曼在1962年所說的話當然是有道理的，但今天對“另類醫(yī)療”的需求主要來自更富有的人。對基本醫(yī)療的需求缺乏彈性，并由福利國家政策補貼，而大多數(shù)“另類醫(yī)療”都不被公共醫(yī)療補助所保障，且窮人用于脊椎按摩治療和昂貴補品等方面的可支配收入相對較少?？傊?，醫(yī)師許可制度會減少供應(yīng)和提高醫(yī)療價格，使“另類醫(yī)療”看起來更有吸引力。這個領(lǐng)域于是到處充斥著“神醫(yī)神藥”的推銷者，不合格供應(yīng)商的數(shù)量因此要遠多于（采取競爭性私營認證制度的）自由市場下的普遍情形。

信仰治療和順勢治療醫(yī)師惹人關(guān)注之處，不僅在于他們往往比有執(zhí)照的醫(yī)師要廉價，而且在于他們經(jīng)常欺騙性地承諾其療效要比常規(guī)治療的最佳療效還要好。這種情況似乎表明政府對醫(yī)療供應(yīng)的限制，實際上會讓常規(guī)治療所受的這些抑制更加惡化。

在幾乎所有情形中，實際出售中的“另類醫(yī)療”都是某種安慰劑反應(yīng)，一種由你和你信任的人積極互動產(chǎn)生的真實現(xiàn)象，無論這些人是否碰巧穿著實驗室外套或佩有魔法水晶。與此同時，由于供應(yīng)減少，資歷過高的醫(yī)生要花費大量時間來處理輕微不適的癥狀。他們的時間極其寶貴，供不應(yīng)求，這給醫(yī)患之間的交談制造了高昂的機會成本。此外，由于幾乎所有的醫(yī)療費用都是由公共醫(yī)療補助和保險等第三方支付，執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間幾乎沒什么競爭，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和那些在弱管制環(huán)境下原本能便宜有效地治療簡單小病的技能稍遜者之間，也幾乎完全沒有競爭。

這些事實使我們能夠做出兩個（我認為已經(jīng)證實）的預(yù)測。首先，考慮到醫(yī)師職業(yè)的準入障礙和“卡特爾”（壟斷）狀態(tài)，醫(yī)患之間的個人互動質(zhì)量要大打折扣（極可能低于原本應(yīng)有的水平）。例如，一項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生頂多傾聽23秒鐘就要打斷患者。其次，銷售另類醫(yī)療和補品的人將通過更友好、更耐心傾聽、并承諾極其樂觀的結(jié)果來搶占這一空白?；颊叩玫降氖前参縿┬?yīng)，對社會而言，是一個表面善意但不合格的“另類醫(yī)療”供應(yīng)商的巨大產(chǎn)業(yè)。

不幸的事實是，醫(yī)療保健的最大困擾是自然造成的：并非一切疾病都能治愈，沒人能夠長生不老。只要我們尋求永生不朽，人們將繼續(xù)被承諾萬靈藥和迷魂湯的庸醫(yī)所蒙蔽。這是因為：對完美治療得不到滿足的需求是由“虛擬財貨”的供應(yīng)填補的。迷信妄想灌入我們的知識空缺，親切友好的庸醫(yī)填補了醫(yī)療保健的空白，聲稱解決了正規(guī)醫(yī)療沒有解決的所有問題。

其中一些是不可避免和大致無害的，可當那些膽大妄為的推銷者說服病人喝水而不是服用抗生素，或者拉伸背部而不是接受化療時，情況可能會變得十分危險。政府通過許可證和其他法規(guī)來限制專業(yè)人員供應(yīng)，讓美國人更難以獲得醫(yī)療服務(wù)，從而令人啼笑皆非的，引導人們接受更多質(zhì)量低劣的“另類醫(yī)療”。監(jiān)管者的良好意圖幾乎難以戰(zhàn)勝經(jīng)濟激勵。是時候用自由來打擊欺詐：廢除準入壁壘，讓人們選擇性價比適合自身情況的治療水準。

【編輯簡評】近日，一篇名為《百億保健帝國權(quán)健，和它陰影下的中國家庭》的文章，引發(fā)網(wǎng)友廣泛關(guān)注，更令保健食品企業(yè)權(quán)健陷入輿論漩渦。隨后，面對權(quán)健的起訴威脅，丁香醫(yī)生用15個字回應(yīng)：“不會刪稿，對每一個字負責，歡迎來告?！弊鳛橐患宜綘I機構(gòu)，丁香醫(yī)生的敏銳洞察、深入調(diào)查、揭弊勇氣和面對威脅時的剛正硬氣，恰恰表明了上文所述的“競爭性私營認證機構(gòu)”，可以比僵化遲鈍的國營監(jiān)管機構(gòu)干得更加出色。