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2016/12/09 普外研究所教學(xué)查房紀(jì)要 主要內(nèi)容 習(xí)豐產(chǎn)主治醫(yī)師：頭孢菌素 柯陸主治醫(yī)師：我科革蘭陽性菌感染治療常用藥物介紹 陸天宇博士：碳青霉烯類抗生素簡介 李家楊博士：碳青霉烯類抗生素相關(guān)指南解讀 劉秦杰博士：碳青霉烯類抗生素的目前形勢 王革非副主任醫(yī)師：抗生素管理 --外科醫(yī)生行動起來！ 主持：李維勤教授 首先，習(xí)豐產(chǎn)主治醫(yī)師簡單回顧了抗生素的發(fā)展史，從青霉素到1956年，禮來公司發(fā)明了萬古霉素被稱為抗生素的最后武器。因為它對G 細(xì)菌 細(xì)胞壁、細(xì)胞膜和RNA有三重殺菌機制，不易誘導(dǎo)細(xì)菌對其產(chǎn)生耐藥，到1980年，喹諾酮類藥物出現(xiàn)?？股乜咕饔脵C制主要包括：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，抑制細(xì)菌核酸合成，損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，增強吞噬細(xì)胞的功能。作用靶點：黏肽合成酶——青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）。作用機制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁PBPs活性，阻礙細(xì)胞壁合成，使細(xì)胞壁缺損，水分滲入，菌體膨脹裂解；觸發(fā)細(xì)菌自溶酶，使細(xì)菌裂解溶化；與PBP3結(jié)合，阻礙細(xì)菌分裂繁殖，菌體出現(xiàn)形態(tài)、功能異常。隨后介紹了頭孢類抗生素的特點
。第一代頭孢菌素特點：對青霉素酶穩(wěn)定，可被G-菌的b-內(nèi)酰胺酶水解；抗菌譜較窄，對G 菌作用較第二、三代強，對G-菌作用較差；用于耐藥金葡菌感染，及敏感菌所致的輕、中度呼吸道感染、尿路感染；對腎臟有一定毒性；代表藥：頭孢氨芐、頭孢唑啉（先鋒霉素V），頭孢羥氨芐、頭孢拉定（先鋒霉素VI）。第二代頭孢菌素特點：對多數(shù)?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；抗菌譜較廣，對G 菌作用與第一代相似或稍弱對G-菌作用增強，對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌糞鏈球菌作用弱；用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、皮膚、軟組織感染；對腎臟毒性較第一代輕；代表藥：頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢克洛。第三代頭孢菌素特點：對G 菌作用弱于第一、二代，對G-菌作用更強，對銅綠假單胞菌、厭氧菌有效，對糞鏈球菌、難辨桿菌無效；對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對第一、二代耐藥G-菌有效；對腎臟基本無毒性；t1/2較長，分布廣泛，組織穿透力強，可滲入腦脊液；代表藥：頭孢曲松（羅氏芬、菌必治）。第四代頭孢菌素特點：對G 菌和G-菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；抗菌譜廣，對G 菌，尤其對金葡菌抗菌作用增強，對G-菌范圍增加，對部分厭氧菌亦有作用，對銅綠假單胞菌作用強；用于對其他頭孢菌素耐藥的各種感染；對腎臟基本無毒性；代表藥：頭孢匹羅，頭孢吡肟（馬斯平）。第一、二代頭孢菌素主要用于手術(shù)預(yù)防用藥
。頭孢菌素類不良反應(yīng)（過敏反應(yīng)，腎毒性，胃腸道反應(yīng)及菌群失調(diào)，凝血功能障礙和雙硫侖（disulfiram）樣反應(yīng)等）及使用注意事項。 柯陸主治醫(yī)師主要介紹了我科革蘭陽性菌感染治療常用藥物。目前可用于G 菌的治療藥物：萬古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬古霉素（萬迅）、替考拉寧（他格適）、利奈唑胺（斯沃）、替加環(huán)素（老虎素）、達托霉素、夫西地酸（褐霉素）、磷霉素鈉、利福平、SMZCo、左氧沙星、莫西沙星、吉米沙星、阿米卡星、奈替米星、異帕米星、鏈陽菌素（奎奴普丁/達福普?。┑?。隨后，主要分析了萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和替考拉寧四種抗生素的耐藥G 球菌治療藥物的對比
，給藥方式
，藥代動力學(xué)
，代謝與排泄
，藥物相互作用
，覆蓋常見G 菌情況
和藥物用量等。萬古霉素的優(yōu)點主要包括：臨床使用近50年，革蘭陽性菌對其仍高度敏感，治療革蘭陽性菌感染最為經(jīng)典的藥物，臨床適應(yīng)證最廣等。其缺點主要為：VRE的存在，組織濃度，不良反應(yīng)。萬古霉素治療藥物監(jiān)測（TDM）相關(guān)問題：監(jiān)測血清谷濃度監(jiān)測給藥劑量最準(zhǔn)確、實用；應(yīng)在達到穩(wěn)態(tài)后采集標(biāo)本（第4-5次給藥前）；并非所有患者需要血藥濃度監(jiān)測；監(jiān)測谷濃度對象：腎功能損害；肥胖；表觀分布容積波動。隨后分析了三種抗陽性菌藥物（利奈、萬古、替考）均為時間依賴性抗菌模式。AUC24/MIC：決定去甲萬古霉素治療革蘭陽性菌感染療效的主要指標(biāo)。葡萄球菌感染AUC24/MIC>580, 腸球菌感染 >638，預(yù)測95％患者可達臨床有效。在組織穿透性上肺部感染更適合應(yīng)用利奈唑胺，血行萬古可能是首選。從腎毒性、血小板減少等對比了萬古霉素和利奈唑胺安全性。利奈唑胺的優(yōu)點主要為：新類別抗菌藥，對VRE、VISA、hVISA等具抗菌活性，臨床適應(yīng)證較廣和同時有靜脈及口服制劑；其缺點為：抑菌劑、靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染療效問題、耐藥性出現(xiàn)較快、骨髓抑制、低血小板血癥。替加環(huán)素（tigecycline）特點主要包括：對MRSA、VRE、不動桿菌屬均具良好抗菌活性；FDA批準(zhǔn)用于cSSTI，CAP和腹腔感染；組織濃度、血濃度低；治療多重耐藥革蘭陽性菌單數(shù)菌感染臨床應(yīng)用不多，多用于混合感染。2010 IDSA粒缺伴發(fā)熱指南建議：對粒缺伴發(fā)熱患者,在特定性情況下,進行經(jīng)驗性抗耐藥G＋球菌感染治療。推薦用藥:MRSA:萬古霉素,利奈唑胺或達托霉素；VRE:利奈唑胺或達托霉素。最后柯陸主治醫(yī)師總結(jié)：陽性菌的治療藥物不少（萬古霉素仍為主要推薦藥物；新藥利奈唑胺、替加環(huán)素各有特性；老藥：SMZco、利福平、克林霉素、四環(huán)素），各類藥物特性不同，對各類感染治療作用有差異，應(yīng)根據(jù)不同臨床情況選用。
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