高傳玉教授指出，AHF具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)。慢性心力衰竭患者中發(fā)生AHF比例高達(dá)65％-87％；AHF的住院死亡率在2％-20％之間；AHF患者的中位生存期男性為1.47 年，女性為1.39年。其中心原性休克的死亡率高達(dá)41.1％。而急性心肌梗死是心源性休克的主要原因之一。

高傳玉教授認(rèn)為，因AHF的高致死率特點(diǎn)，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間，盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。同時(shí)正確判斷患者是否存在五種威脅生命的臨床情況和/或易感因素尤為關(guān)鍵:急性冠脈綜合征（acute Coronary syndrome）、高血壓急癥（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性機(jī)械并發(fā)癥（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acutePulmonary embolism），簡(jiǎn)稱為CHAMP。其中，ACS多引起左心衰，其發(fā)生心力衰竭的關(guān)鍵因素是心肌缺血，處理關(guān)鍵在于血管再通治療。

高傳玉教授首先指出，在我國(guó)，95%的心梗患者未得到有效救治，其中患者認(rèn)識(shí)不足、院前院內(nèi)銜接不及時(shí)、缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程、救治欠規(guī)范，是造成就診、轉(zhuǎn)診、分揀、救治延遲的主要原因。高傳玉教授接著根據(jù)《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》進(jìn)一步闡述STEMI合并心力衰竭的治療。

輕度心力衰竭（KillipⅡ級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。如呋塞米20～40 mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)1～4h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無(wú)低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A），不能耐受時(shí)可改用ARB（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）。

嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級(jí)）或急性肺水腫患者，應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。適量應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。無(wú)低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10μg/min）開(kāi)始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺（5～15 μg/kg/min）（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B）。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg/kg/min）。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平C）。同時(shí)，STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。

（1）正性肌力藥物：除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺＜3 μg/kg/min可增加腎血流量。必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min）。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。

（2）急診血運(yùn)重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B），直接PCI時(shí)可行多支血管介入干預(yù)。伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者，也應(yīng)直接PCI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）；除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B）。STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B），但靜脈溶栓治療的血管開(kāi)通率低，住院期病死率高。

（3）輔助裝置：血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭(zhēng)論（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平B）。

（4）經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)。

高傳玉教授根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)建議，所有發(fā)生心梗的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)于心率＞75次/分并有心衰跡象者（強(qiáng)烈推薦）；無(wú)論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于急性心梗后繼發(fā)的心原性休克都應(yīng)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)（強(qiáng)烈推薦）；繼發(fā)于急性心梗的心原性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科專業(yè)治療中心（強(qiáng)烈推薦）。冠狀動(dòng)脈造影可以為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息，并反映患者預(yù)后。

高傳玉教授接著結(jié)合《中國(guó)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016更新）》、《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》介紹NSTEMI合并心力衰竭的處理要點(diǎn)。

常用缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)有GRACE、TIMI或PURSUIT，常用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)有CRUSADE或GRACE。以GRACE評(píng)分系統(tǒng)為例，GRACE評(píng)分包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、危險(xiǎn)因素等項(xiàng)目。根據(jù)得分，≤108分是低危組，109-140分是中危組，＞140分是高危組。

（1）極高?；颊撸?/span>①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑥再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。極高?；颊咄扑]進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2 h）（I類推薦，證據(jù)水平C）；

（2）高?；颊撸?/span>①肌鈣蛋白升高；②心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）；③GRACE評(píng)分＞140分。高?；颊咄扑]早期侵入策略（＜24 h））(I類推薦，證據(jù)水平A)；

（3）中?；颊撸?/span>①糖尿??；②腎功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早發(fā)心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦GRACE評(píng)分>109但<140分；⑧無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。中?；颊咄扑]侵入策略（＜72>）(I類推薦，證據(jù)水平A)；

（4）低危缺血患者：先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略 (I類推薦，證據(jù)水平A)。

（1）對(duì)合并頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心衰患者，建議采取緊急的冠脈造影（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）；

（2）合并心原性休克的患者，若冠脈解剖適合時(shí)，建議采取即刻PCI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）；

（3）合并心原性休克的患者，若解剖不適合PCI時(shí)，建議行緊急CABG（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）；

（4）如果因?yàn)闄C(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/心原性休克時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C）；

（5）對(duì)合并心原性休克的患者，可以考慮短時(shí)間的機(jī)械循環(huán)支持（Ⅱb類推薦，證據(jù)水平C）；

（6）不建議合并心原性休克的患者常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（Ⅲ類推薦，證據(jù)水平B）。

高傳玉教授還提到，缺血性心衰或心原性休克時(shí)，可能出現(xiàn)交感電風(fēng)暴，嚴(yán)重威脅患者生命，需緊急處理。交感電風(fēng)暴的定義是24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。臨床特點(diǎn)包括室速和室顫反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔時(shí)間有逐漸縮短的趨勢(shì)，室顫每次發(fā)作前竇性心率有升高的趨勢(shì)；平素可能有效的抗心律失常藥，包括一些被稱為“化學(xué)除顫”的藥物，如胺碘酮等可能無(wú)效或療效不佳。其處理在藥物基礎(chǔ)上（β受體阻滯劑，胺碘酮），往往需要電除顫和電復(fù)律。對(duì)于缺血造成的反復(fù)室速/室顫，應(yīng)盡早完成血運(yùn)重建。