第四章    清熱藥（一）

概念：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，治療里熱證的方劑統(tǒng)稱清熱劑。屬于“八法”中的“清法”。

適應(yīng)范圍：一般是在表證已解,熱已人里，或里熱已盛尚末結(jié)實(shí)的情況下使用。若邪熱在表，應(yīng)當(dāng)解表；里熱已成腑實(shí)，則宣攻下；表邪未解，熱已入里，又宜表里雙解。

分類：分為清氣分熱、清營涼血、氣血兩清、清熱解毒、清臟熱、清虛熱六類。

注意事項(xiàng)

（1）.要辨別里熱所在部位。若熱在氣而治血，則必將引邪深入；若熱在血而治氣，則無濟(jì)于事，此即葉天士所謂“前后不循緩急之法，慮其動手便錯”之理。

（2）.辨別熱證真假，勿為假象迷惑，若為真寒假熱，不可誤用寒涼。

（3）.應(yīng)辨別熱證的虛實(shí),要注意屢用清熱瀉火之劑而熱仍不退者,即如王冰所說“寒之不寒無水也”。此時當(dāng)改用甘寒滋陰壯水之法,使陰復(fù)則其熱自退。

（4）.權(quán)衡輕重，量證投藥。熱盛而藥量太輕，無異于杯水車薪；熱微而用量太重，勢必?zé)崛ド?；對于平素陽氣不足，脾胃虛弱，外感之邪雖已入里化熱，亦應(yīng)慎用，必要時配伍醒脾和胃之品，以免傷陽礙胃。

（5）. 對于熱邪熾盛,服清熱劑入口即吐者,可于清熱劑中少佐溫?zé)崴?或采用涼藥熱服法即反

5.方劑對比分析與鑒別應(yīng)用——清氣分熱類

    竹葉石膏湯由白虎湯化裁而來。白虎湯證為熱盛而正不虛，竹葉石膏湯為熱勢已衰，余熱未盡而齊津兩傷。熱既衰且胃氣不和，故去苦寒質(zhì)潤的知母，加人參、麥冬益氣生津，竹葉除煩，半夏和胃。其中半夏歲溫，但配入清熱生津藥中則溫燥之性去而降逆之用存，且有助于輸轉(zhuǎn)津液，使參、麥補(bǔ)而不滯，此善用半夏者也。

6.具體方劑——清氣分熱類

白虎湯

【方歌】白虎膏知粳米甘，清熱生津止煩渴，

        氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。

【組成】石膏、知母、炙甘草、粳米。

【用法】煮,米熟湯成。

【功用】清熱生津

【主治】氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。

【方義】

（1）本方原為治陽明經(jīng)證的主方,后世溫病學(xué)家又以此為治氣分熱盛的代表方劑

（2）君藥生石膏，辛甘大寒，人肺胃二經(jīng)，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱，并能止渴除煩。

（3）臣藥知母，苦寒質(zhì)潤，一以助石膏清肺胃之熱，一以滋陰潤燥救已傷之陰津。石膏與知母相須為用，可增強(qiáng)清熱生津之功。

（4）佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以調(diào)和諸藥為使。

（5）四藥相配，共奏清熱生津，止渴除煩之功，使其熱清津復(fù)諸癥自解。

【加減應(yīng)用】

    若氣血兩燔，引動肝風(fēng)，見神昏譫語、抽搐者，加羚羊角、水牛角以涼肝息風(fēng)；若兼陽明腑實(shí)，見神昏譫語、大便秘結(jié)、小便赤澀者，加大黃、芒硝以瀉熱攻積；消渴病而見煩引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強(qiáng)清熱生津之力。

【注意事項(xiàng)】

表證未解的無汗發(fā)熱口不渴者，脈見浮細(xì)或沉者，血虛發(fā)熱脈洪不勝重按者，真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用。

【附方】 

（1）白虎加人參湯 知母、石膏、甘草、粳米、人參。功用：清熱，益氣，生津。主治分熱盛，氣陰兩傷證。 

（2）白虎加桂枝湯 知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝。功用：清熱，通絡(luò)，和營衛(wèi)。主溫瘧。

（3）白虎加蒼術(shù)湯 知母、炙甘草、石膏、蒼術(shù)、粳米。功用：清熱祛濕。主治：濕溫病。

竹葉石膏湯

【方歌】竹葉石膏參麥冬，半夏粳米甘草從，

        清補(bǔ)氣津又和胃，余熱耗傷氣津用。

【組成】竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、炙甘草、粳米。

【用法】水煎服。

【功用】清熱生津,益氣和胃。

【主治】傷寒、溫病、暑病余熱未清，氣津兩傷證。身熱多汗，心胸?zé)?，氣逆欲嘔，口干喜飲，或虛煩不寐,舌紅苔少,脈虛數(shù)。

【方義】

（1）竹葉配石膏，清透氣分余熱，除煩止渴為津。

（2）人參配麥冬，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津?yàn)槌肌?/p>

（3）半夏降逆和胃以止嘔逆為佐，其性雖溫，但與清熱生津之品相伍，則溫燥之性去而降逆之用存，且有助于輸轉(zhuǎn)津液，使人參、麥冬補(bǔ)而不滯。甘草、粳米和牌養(yǎng)胃以為使。

（4）全方清熱與益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧，清而不寒，補(bǔ)而不滯，為本方的配伍特點(diǎn)。本方實(shí)為一首清補(bǔ)兩顧之劑，使熱清煩除、氣津得復(fù)，諸癥自愈，正如《醫(yī)宗金鑒》說：“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方?！?/p>

【加減應(yīng)用】

    若胃陰不足，胃火上逆，口舌糜爛，舌紅而干，可加石斛、天花粉等以清熱養(yǎng)陰生津；胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者，可加知母、天花粉以增強(qiáng)清熱生津之效；氣分熱猶盛，可加知母、黃連，增強(qiáng)清熱之力。

【注意事項(xiàng)】

本方清涼質(zhì)潤，如內(nèi)有痰濕，或陽虛發(fā)熱，均應(yīng)忌用。

梔子豉湯

【方歌】山梔香豉治為何，煩惱難眠胸窒宜，

        十四枚梔四合玻，先梔后豉法煎奇。

【組成】梔子、香豉。

【功用】清熱除煩。

【主治】發(fā)汗吐下后，余熱郁于胸膈，身熱懊儂，虛煩不得眠，胸脘痞悶，按之軟而不痛，或中結(jié)痛，嘈雜似饑，但不欲食，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈數(shù)。也可用于治療小兒痘癥疹煩躁，虛煩心悸。 

【配伍特點(diǎn)】

梔子味苦性寒，香豉體輕氣寒，兩者配伍，升散調(diào)中，降中有宣，共奏清熱除煩之功。