嘔吐噦下利病脈證治第十七/嘔吐證治/茯苓澤瀉湯（飲阻氣逆）

   下面，為了便于理解，請大家看第18條，是飲阻氣逆的嘔渴并見證。我為什么先把18條，拿這兒來講呢？請大家看原文，它講到“胃反”。18條原文：

《金匱要略》“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”（一類）
（茯苓澤瀉湯方：《外臺》云治消渴脈絕，胃反吐食之，有小麥一升。
茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白術三兩 生姜四兩
上六味，以水一斗，煮取三升，內(nèi)澤瀉，再煮取二升半，溫服八各，日三服
筆記者摘自《金匱要略講義》）
 
“吐而渴欲飲水者”- 也可以念成“吐，而渴欲飲水者”。

   這個條文首先講的
“胃反”- 這到底是不是我所講的那個胃反？
   我們剛才已經(jīng)肯定，是虛寒胃反，所以，用一派的溫補藥物，這個方子，茯苓澤瀉湯，大家看，恰是五苓散的變方，看看，
& 有茯苓、澤瀉、桂枝、白術，
& 少了豬苓，把豬苓去掉了，
& 加上了甘草和生姜，
   就是五苓散去掉了豬苓，加上了甘草和生姜，而且生姜是四兩，甘草是二兩，這個加減（即茯苓甘草湯加澤瀉湯）。

   我首先來解釋這個“胃反”，它不是“大半夏湯主之”的，朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”。
   那是什么胃反？
   這個“胃反”，它冠以條首，要強調(diào)反復嘔吐的這種重癥，其病因是停飲的嘔吐。
   我為什么開始請大家復習痰飲嘔吐？
   我們上次在《痰飲》篇里面，講的兩張方子，一個是嘔家之圣方，小半夏湯，一個就是“眩悸者加茯苓”，所以，用《痰飲》篇，講的小半夏湯，小半夏加茯苓湯，現(xiàn)在教給你，停飲嘔吐也叫“胃反”，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的，那種虛寒胃反，而是一組飲阻氣逆，是嘔、渴并見的一種“胃反”，所以，這要進行鑒別。

   我把18條，拿到這和16條來比較，談一下，現(xiàn)在，首先說，
* 這個“胃反”，是和虛寒胃反名同，但實際上，是完全不同的兩種“胃反”，都是屬嘔吐的范圍，但是病因病機不同。
   這個茯苓澤瀉湯證病因，是停飲嘔吐，這個吐就不解釋了，兼有渴欲飲水癥，這個渴欲飲水，是由于水飲內(nèi)停以后，津不上承造成的，飲不去，渴不止。
   所以，痰飲嘔吐要辨別的時候，為什么叫你看渴與嘔之間的關系，嘔了以后，飲，去沒去掉？心下痞癥和脘腹脹滿癥，是不是解除了？那是辨別要點。

   今天又教給你還是這樣，水飲內(nèi)停影響津液的上承，就口干也渴，現(xiàn)在這個“渴欲飲水”，
& 要和消渴病的“渴飲無度”區(qū)別開來，
& 要和熱病傷津的那種“口渴引飲”，還要區(qū)別，
   這是由于痰飲阻遏的結(jié)果，津不上承的口渴，這個渴欲飲水，它有特征，我剛才說了叫做“渴嘔并見”。

   什么叫“渴嘔并見”？
   由于飲邪的阻遏內(nèi)停的結(jié)果，實際上，飲、渴和嘔三者之間，是一種惡性循環(huán)，咱們現(xiàn)在已經(jīng)把病因、病根找到，是飲停的問題，渴和嘔的并見原因，還是因為飲邪不去，所以，茯苓澤瀉湯，澤瀉，就是要給飲邪出路。
?   由于水入助飲，對飲邪來說，只要增加飲邪的阻遏程度，則氣逆不降了。首先是嘔，然后更加渴，因此我說，飲與嘔、渴不僅是并見的問題，且成了一種惡性循環(huán)，現(xiàn)在必須給飲邪以出路，因此，在五苓散的基礎上進行加減，加減之后，茯苓澤瀉湯的功效是什么呢？

& 它首先得保留五苓散的，通陽化氣利水的作用，因為它有桂枝，還是配茯苓（為君），通陽利水的作用仍然保留，盡管去掉了豬苓，但是加強了澤瀉的用量（同為君藥），突出了利水的作用，

   同時，要考慮渴飲并見的情況，和飲邪的關系應當是怎么樣呢？
   去飲必須“溫藥和之”，所以，
& 有桂枝，還應該加上生姜、甘草，應該取它和胃止嘔，溫利之效。

   化飲必須遵照“溫藥和之”之義，要健脾和胃的，因此，茯苓澤瀉湯的功效，應該是通陽化飲，健脾和胃，屬于溫利法。
 
   現(xiàn)在如果要進行比較的話，就是五苓散證，和茯苓澤瀉湯證，它兩者之間在主治證上，包括在病位上，重點有什么區(qū)別？
?   我覺得，
?1.茯苓澤瀉湯證，
（1），它重點應該在胃有停飲，是中陽不運，脾運不健，
（2），嘔、渴和飲不已，總是惡性循環(huán)不已為主癥，
（3），茯苓澤瀉湯，不僅把澤瀉的量加大，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤，我認為，本方茯苓、澤瀉為君，半斤的茯苓，比澤瀉的量還大，配以生姜、甘草，這是來說，茯苓澤瀉湯，偏于溫胃化飲和止嘔的作用。

2.五苓散證，
（1），因為它重在膀胱的氣化不行，
（2），小便不利為主癥，
（3），五苓散偏于通利小便，以澤瀉的用量為重，而茯苓澤瀉湯，即有澤瀉的四兩，應該與茯苓為君，所以，是補利兼優(yōu)偏于溫胃，要進行化飲，并且止嘔。
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?   以上兩張方子，盡管在加減上有出入，側(cè)重點不一樣，然都給飲邪以出路，
?& 五苓散，小便不利癥，以解決膀胱氣化，通利小便為主。
?& 茯苓澤瀉湯，方中澤瀉、茯苓，加重用量為君，補利兼優(yōu)偏于溫胃化飲為止嘔。
 
   關于［臨床應用］的方面，
& 有報道說，茯苓澤瀉湯主治原發(fā)性的低血壓，慢性的低血壓，表現(xiàn)為頭暈、惡心、健忘、失眠、心悸、耳鳴，可以在原方基礎上，加黃芪、川芎為基本方，這樣的低血壓。
?   你必須排除氣陰兩虛型，心血虧損型，更要去排除肝陽上亢型，肝陽上亢的高血壓，有的時候你降壓、降壓，降到低血壓，你得搞明白，那在病根上不一樣。
?   一定得是一種體質(zhì)因素的慢性低血壓，你才能用茯苓澤瀉湯，加上黃芪、川芎為基本方。
   這種虛象，你要排除氣陰兩虛型和氣血虧損型，這是屬于痰飲、飲阻氣逆，出現(xiàn)的低血壓，所以，應通陽化飲，健脾和胃，這個僅供參考。

   就是這種報道，特別是一種慢性虛象的，疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鳴，我覺得這樣的情況，也可以用補中益氣湯為基礎方，結(jié)合茯苓澤瀉湯考慮。
?   澤瀉，它治療眩暈，是澤瀉配白術，這個方子里面，仍然是有澤瀉、白術之義，所以，對眩暈、耳鳴有效。
?   時間關系，第18條，提前到這里給大家介紹了。
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