⑴散發(fā)的胃上皮息肉

胃息肉的組織學(xué)不能根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)準(zhǔn)確地鑒別，因此一旦發(fā)現(xiàn)息肉，應(yīng)行息肉活檢或切除。大部分胃上皮息肉（70%~90%）是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉，通常是在內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。散發(fā)的胃底腺息肉的發(fā)生可能與長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)。如果沒(méi)有家族性腺瘤性息肉病史，胃底腺息肉不會(huì)增加胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相反，增生性息肉有可能使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，研究發(fā)現(xiàn)5%~19%的增生性息肉可出現(xiàn)異型增生及局灶癌。一些國(guó)際指南建議所有大于0.5~1.0 cm的胃增生性息肉都應(yīng)該切除掉。大于1 cm的息肉及帶蒂的增生性息肉認(rèn)為是發(fā)展為異型增生的危險(xiǎn)因素。腺瘤性息肉同樣有惡性的潛能。胃的腺瘤性息肉應(yīng)盡可能在內(nèi)鏡下切除，但據(jù)報(bào)導(dǎo)，有2.6%的腺瘤性息肉內(nèi)鏡切除后會(huì)復(fù)發(fā)，隨訪中有1.3%的患者進(jìn)展為癌。與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）減少了腫瘤的復(fù)發(fā)，但剝離過(guò)程會(huì)增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。建議腺瘤切除術(shù)后1年復(fù)查內(nèi)鏡，之后每3~5年隨訪內(nèi)鏡一次，不過(guò)這個(gè)建議還沒(méi)有被廣泛采納。增生性和腺瘤性息肉可能發(fā)生在有Hp感染和化生性萎縮性胃炎存在的情況下，需要行息肉的切除治療。

⑵家族性腺瘤性息肉病和林奇綜合征中的胃息肉  

有家族性腺瘤性息肉病史的人群常常會(huì)有胃息肉，這部分人群最容易出現(xiàn)胃底腺息肉，88%的有家族性腺瘤性息肉的兒童和成人可能出現(xiàn)胃底腺息肉。另外，這類患者也可能出現(xiàn)胃腺瘤，常為單發(fā)、無(wú)蒂，好發(fā)于胃竇部。不少家族性腺瘤性息肉病的患者出現(xiàn)的胃腺癌伴有胃底腺息肉。家族性腺瘤性息肉病的胃癌風(fēng)險(xiǎn)特征尚未完全闡明。幾個(gè)跨國(guó)研究顯示了家族性腺瘤性息肉病患者胃癌風(fēng)險(xiǎn)高，但美國(guó)的研究結(jié)論表明風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著增加。

同樣，對(duì)于林奇綜合征患者的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也有爭(zhēng)議。在韓國(guó)的一項(xiàng)患者隊(duì)列研究中，林奇綜合征患者發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2.1倍。與此相反，芬蘭的一組隊(duì)列研究顯示，林奇綜合征患者與普通人群相比，胃癌發(fā)病率并未升高。近期一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，在性別和年齡為非相關(guān)影響因素時(shí)，基因錯(cuò)配修復(fù)的林奇綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化胃癌發(fā)生比是9.78（95%CI：1.18~35.3）。

胃黏膜腸化生（GIM）的患者發(fā)展為胃癌的幾率可能比普通人群高10倍。胃黏膜腸上皮化生被認(rèn)為是癌前狀態(tài)，可能是諸如Hp感染、抽煙、高鹽攝入等因素刺激導(dǎo)致的適應(yīng)性反應(yīng)結(jié)果。英國(guó)的兩項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了監(jiān)測(cè)的獲益效果，結(jié)果表明，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)與早期胃癌的檢出和生存率改善相關(guān)，另外，伴有胃黏膜腸上皮化生和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者有發(fā)生常見(jiàn)癌和少見(jiàn)癌的重大風(fēng)險(xiǎn)。在針對(duì)胃黏膜腸上皮化生和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者的回顧性和前瞻性歐洲研究分析中，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)胃癌發(fā)現(xiàn)率的范圍從33%~85%。一項(xiàng)對(duì)大部分伴有胃黏膜腸上皮化生的美國(guó)患者管理的綜述顯示，胃癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，如果沒(méi)有出現(xiàn)諸如胃癌家族史和亞裔基因等其他的胃癌高危因素時(shí)，臨床不建議內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。歐洲的一個(gè)新的共識(shí)建議，如果胃黏膜腸上皮化生伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)該1年內(nèi)重復(fù)上消化道內(nèi)鏡檢查及區(qū)域性活檢。連續(xù)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的最佳頻率目前尚不明確。當(dāng)連續(xù)的2次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不典型增生均為陰性時(shí)，監(jiān)測(cè)可中止。當(dāng)患者確診為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，需行外科或內(nèi)鏡下切除，因?yàn)楦呒?jí)別上皮內(nèi)瘤變并發(fā)侵入性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高。25%伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者一年內(nèi)將進(jìn)展為腺癌。如果確定有Hp感染，需要根除Hp。但是，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，是否行主觀的Hp治療管理目前仍有爭(zhēng)議。

惡性貧血患者中胃腺癌的流行被認(rèn)為與A型萎縮性胃炎相關(guān)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率約1%~3%。雖然美國(guó)人口大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，惡性貧血患者胃癌發(fā)生率約1.2%，與普通人群發(fā)生率相近，但是大部分研究顯示，惡性貧血患者的胃癌發(fā)生率增加2~3倍，確診惡性貧血的第一年胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。目前尚未明確內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)惡性貧血患者的益處。系列的前瞻性內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有胃癌和胃類癌。意大利系列研究發(fā)現(xiàn)早期隨訪2年或4年未發(fā)現(xiàn)胃癌。這些數(shù)據(jù)促進(jìn)了以下建議的提出，即一旦診斷惡性貧血就應(yīng)行內(nèi)鏡檢查和（或）惡性貧血患者出現(xiàn)上消化道癥狀時(shí)給予內(nèi)鏡檢查。

胃類癌可以分為1型（多發(fā)，高分化，伴有A類萎縮性胃炎）、2型（多發(fā)，高分化，伴有卓-艾綜合征和1型內(nèi)分泌腫瘤）、3型（單發(fā)，高分化，偶發(fā)）和4型（單發(fā)，低分化）。內(nèi)鏡評(píng)估應(yīng)該包括描述腫瘤大小、數(shù)目和組織分布。胃液誤吸后行pH試驗(yàn)和快速血清胃泌素水平有助于胃類癌分型。尤其是患者沒(méi)有服用影響胃泌素水平的藥物（比如質(zhì)子泵抑制劑）時(shí)，治療上可以選擇只行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡下切除（小于1 cm且數(shù)量在3~5個(gè)內(nèi)的病灶）、以及外科手術(shù)切除。一旦通過(guò)內(nèi)鏡確診，如果考慮行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的話，超聲內(nèi)鏡有助于確定浸潤(rùn)深度。

臨床上I型胃類癌最常見(jiàn)，通常臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為良性?；加?型胃類癌的患者5年和10年生存率與普通人群沒(méi)有區(qū)別，臨床管理上沒(méi)有明確界定，因?yàn)椴还苁莾H行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)還是息肉切除術(shù)后監(jiān)測(cè)都可以。2型胃癌男女發(fā)病率相等，發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)有10%~30%患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2型胃類癌的5年存活率是60%~75%。從全球看，1型和2型胃類癌的治療方法差異性很大。3型胃類癌發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)是進(jìn)展期。5年存活率≤50%。3型胃類癌淋巴結(jié)侵襲發(fā)生率很高，都應(yīng)行手術(shù)切除。僅有很小（＜1 cm）且分化好的病灶可以考慮內(nèi)鏡下切除。4型胃類癌預(yù)后很差，確診后1年存活率只有50%。與其他類癌一樣（不管大小），4型胃類癌一律應(yīng)行手術(shù)切除，這是因?yàn)椴±硖崾?型胃類癌的侵襲性更強(qiáng)，例如血管侵襲、肌壁侵襲、高增殖指數(shù)和轉(zhuǎn)移性病變。盡管最佳的監(jiān)測(cè)頻率和間期尚不明確，仍建議胃類癌患者在手術(shù)或內(nèi)鏡切除病灶后行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，一些專家建議每1~2年監(jiān)測(cè)一次。

那些因?yàn)槲傅牧夹圆∽兓蚴改c潰瘍而行胃部分切除術(shù)的患者罹患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，據(jù)報(bào)道胃癌的發(fā)生率在0.8%~8.9%。這些患者的內(nèi)鏡隨訪研究發(fā)現(xiàn)，胃癌發(fā)生率在4%~6%，研究也描述了異型增生至癌的發(fā)生過(guò)程。但是，其他研究卻并未確定胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。已經(jīng)證明胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的研究提示，胃癌更多發(fā)生在首次手術(shù)的15~20年后。

⑴診斷

腺癌是最常見(jiàn)的胃惡性病變，特征性的表現(xiàn)為腫塊型病變，但也可能表現(xiàn)為難治性潰瘍或彌漫性浸潤(rùn)型的皮革胃。胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是胃鏡下黏膜活檢。通常腫塊樣或者異常的黏膜是活檢的指征，對(duì)于惡性潰瘍的病例，潰瘍水腫邊緣和基底應(yīng)至少共取7塊組織活檢。因?yàn)轲つは聦雍凸逃屑拥慕?rùn)，黏膜層活檢的陽(yáng)性率降低，使皮革胃的診斷更困難。其他取樣方式包括隧道活檢，即通過(guò)黏膜活檢后的缺損黏膜面繼續(xù)深挖活檢取標(biāo)本。圈套器切除或許可以取到更大的黏膜層和黏膜下層的活檢標(biāo)本。相比細(xì)胞學(xué)而言，雖然病理科醫(yī)師更喜歡組織病理學(xué)進(jìn)行診斷，但超聲內(nèi)鏡活檢或芯管抽樣也是必需的。

⑵分期

 一旦確診胃癌，斷層掃描有助于分期。沒(méi)有轉(zhuǎn)移的局部病變的分期，可行伴或不伴活檢的超聲內(nèi)鏡。胃癌的超聲內(nèi)鏡分期符合美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)的TNM分期。超聲內(nèi)鏡分期首先重點(diǎn)識(shí)別有無(wú)轉(zhuǎn)移（M），例如肝臟病變或包含有其他固有臟器病變。只要有可能，這些病變部位均應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢取組織檢查。在沒(méi)有轉(zhuǎn)移的病例中，超聲內(nèi)鏡分期應(yīng)該關(guān)注局部和全身的淋巴結(jié)分期（N）以及原始腫瘤分期（T）。近期的薈萃分析總結(jié)胃癌超聲內(nèi)鏡下分期的有效證據(jù)。分析判斷超聲內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確的鑒別T1-2期和T3-4期胃癌（敏感率86%，精確度91%）。根據(jù)惡性淋巴結(jié)超聲內(nèi)鏡下特點(diǎn)（直徑>8 mm,邊界清楚，圓形，低回聲）確定淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確率較低。當(dāng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活檢取異常淋巴結(jié)標(biāo)本和可疑的轉(zhuǎn)移病變，結(jié)果使多達(dá)15%的患者改變治療方案。進(jìn)一步說(shuō)，賁門(mén)癌分期中在超聲內(nèi)鏡下觀察到的腹水是不宜手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

⑶內(nèi)鏡治療

在胃癌高發(fā)區(qū)開(kāi)展的胃癌篩查有助于診斷早期胃癌，而早期胃癌可行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前的準(zhǔn)確分期是識(shí)別早期胃癌患者，即病灶限于黏膜層和黏膜下層T1期患者，和要進(jìn)行EMR和ESD候選患者的關(guān)鍵。有關(guān)EMR和ESD技術(shù)及設(shè)備的討論可以在美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)技術(shù)狀態(tài)評(píng)估報(bào)告“EMR和ESD”中查閱。ESD可以切除大部分病灶，是亞洲早期胃癌優(yōu)先選擇的切除技術(shù)。近期的一項(xiàng)基于1000例ESD切除早期胃癌的文獻(xiàn)回顧顯示，完整的黏膜切除率為87.7%，大出血并發(fā)癥0.6%，穿孔率為1.2%。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)12項(xiàng)比較EMR和ESD的研究結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，其中9項(xiàng)研究來(lái)自日本，2項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)，1項(xiàng)來(lái)自意大利；其中3項(xiàng)為隊(duì)列研究，對(duì)前瞻性治療組與既往治療組進(jìn)行了比較；9項(xiàng)為回顧性隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，ESD在多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)方面均優(yōu)于EMR，整塊切除的OR=8.43（95%CI：5.20~13.67）、完全切除的OR=14.11（95%CI：10.85~18.35）、治愈性切除的OR=3.28（95%CI：1.95~5.54）和局部復(fù)發(fā)的RR=0.13（95%CI：0.04~0.41）；術(shù)中不良事件發(fā)生率ESD較EMR更普遍，包括術(shù)中出血（RR=2.16，95%CI：1.14~4.09）和穿孔（RR=3.58，95%CI：1.95~6.55）；兩種手術(shù)方式的整體出血風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率沒(méi)有明顯差異。ESD操作時(shí)間較EMR更長(zhǎng)（標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差1.55，95%CI：0.74~2.37）。在美國(guó)，ESD幾乎都是在具有該技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院開(kāi)展。

⑷緩解

胃癌出口梗阻可加重胃、十二指腸和胰膽管惡性病變，同時(shí)明顯影響患者生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究顯示內(nèi)鏡支架放置對(duì)于緩解胃癌出口梗阻更加安全有效。兩項(xiàng)小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比內(nèi)鏡支架放置術(shù)和腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)的療效，證實(shí)前者不良事件發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短。系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧比較內(nèi)鏡下支架放置術(shù)和開(kāi)放的胃空腸吻合術(shù)（OGJ），得出結(jié)論前者有助于改善臨床預(yù)后（縮短住院和恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間）。但是另一些學(xué)者研究證實(shí)盡管內(nèi)鏡下支架放置術(shù)可以更快恢復(fù)進(jìn)食，但是對(duì)于存活率超過(guò)2個(gè)月的患者，開(kāi)放的胃空腸吻合術(shù)對(duì)于長(zhǎng)期緩解癥狀更有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)考慮支架阻塞為主要不良事件時(shí)，開(kāi)放的胃空腸吻合術(shù)比內(nèi)鏡下支架放置術(shù)的支架阻塞發(fā)生率更低。小規(guī)模病例系列已經(jīng)描述了使用氬離子凝固術(shù)重建胃癌患者管腔通暢率和向腔內(nèi)生長(zhǎng)的胃癌患者行內(nèi)鏡下支架放置術(shù)的效果。但是，這項(xiàng)技術(shù)目前還沒(méi)有與內(nèi)鏡下支架放置術(shù)和胃空腸吻合術(shù)進(jìn)行比較。胃癌通常并發(fā)消化道出血，特別是全身化療后容易持續(xù)發(fā)生。目前沒(méi)有隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)支持內(nèi)鏡下治療胃癌合并出血，但是近期報(bào)道指出應(yīng)用內(nèi)鏡下噴灑可吸收的止血粉效果較好。

 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤是發(fā)生在胃、肺、小腸和其他器官黏膜相關(guān)淋巴組織的低分化B細(xì)胞淋巴瘤。胃黏膜相關(guān)淋巴瘤與胃腺癌病理明顯不同，但可能表現(xiàn)為相同的癥狀，如消化不良、體重下降或消化道出血。在內(nèi)鏡檢查中，病變可從小糜爛到結(jié)節(jié)樣改變，確診需要黏膜標(biāo)本活檢。幾乎所有的胃黏膜相關(guān)淋巴瘤都有Hp感染。Hp感染相關(guān)的慢性炎癥可能刺激B細(xì)胞克隆性增殖引起胃黏膜相關(guān)淋巴瘤。對(duì)于低分化的胃黏膜相關(guān)淋巴瘤可以選擇根除Hp治療，其中80%可以達(dá)到臨床緩解。對(duì)于有胃黏膜相關(guān)淋巴瘤背景的Hp感染，根除Hp治療后建議繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)和活組織檢查，因?yàn)橥耆徑饪赡苄枰荛L(zhǎng)一段時(shí)間，不管有無(wú)Hp再感染，也有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。最佳的監(jiān)測(cè)時(shí)間尚未確定，但一項(xiàng)大型的國(guó)際系列報(bào)道使用一定的監(jiān)測(cè)策略，即Hp根除后前2年每3~6個(gè)月行一次胃鏡及黏膜組織活檢，之后每6~12個(gè)月進(jìn)行一次，平均隨訪42.2個(gè)月（范圍是2~144個(gè)月），證明Hp根除后病情進(jìn)展發(fā)生率低。超聲內(nèi)鏡可能通過(guò)精確評(píng)估胃壁淋巴結(jié)浸潤(rùn)程度和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)收集預(yù)后信息。

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）是胃間葉腫瘤最常見(jiàn)的類型。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）指南用大小和有絲分裂指數(shù)（每高倍鏡下有絲分裂指數(shù)）對(duì)惡性潛能的GISTs加以分類，但是有絲分裂指數(shù)只能通過(guò)切除病變進(jìn)行可靠的確認(rèn)。伴或不伴細(xì)針穿刺的超聲內(nèi)鏡是用來(lái)進(jìn)一步確定上皮下胃病變的最佳的影像學(xué)技術(shù)。超聲內(nèi)鏡下GISTs的特征表現(xiàn)可以預(yù)測(cè)其惡性潛能，具體的特征包括大于＞2 cm、小葉狀或不規(guī)則邊界，侵襲相鄰結(jié)構(gòu)和異質(zhì)性。超聲內(nèi)鏡下直接取樣有助于鑒別GISTs和其他上皮下病變，但是預(yù)測(cè)惡性潛能差。從GISTs的超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺取出的細(xì)胞樣品可能證實(shí)有梭形細(xì)胞，如果細(xì)胞形態(tài)良好，針對(duì)特定標(biāo)志[如CD117（KIT），DOG-I]免疫組化染色可以確診。但是，用超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺取出的細(xì)胞樣品經(jīng)常達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢可用于從可疑GISTs采集樣品，可用來(lái)替代細(xì)針穿刺。一系列通過(guò)去頂技術(shù)獲取固有肌層病變用于組織學(xué)診斷的案例證實(shí)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢是安全有效的。

一般來(lái)說(shuō)，任何有癥狀的病變都應(yīng)行手術(shù)切除，特別是當(dāng)病變處出血。無(wú)癥狀的GISTs如腫瘤＞2 cm或超聲內(nèi)鏡下有惡性潛能時(shí)也應(yīng)該考慮手術(shù)切除。有＜2 cm的無(wú)癥狀上皮下腫瘤和超聲內(nèi)鏡下無(wú)惡性潛能特征表現(xiàn)的患者可以列入超聲內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)名單，監(jiān)測(cè)腫瘤的大小及惡性影像特征改變。對(duì)于＜2 cm且無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征的GISTs的最優(yōu)監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔尚未確認(rèn)。但是，普遍認(rèn)為每年監(jiān)測(cè)一次是合理的。

近期ESD技術(shù)的進(jìn)展已經(jīng)證實(shí)，起源于小的固有肌層的上皮下病變可以被安全地切除。但是，該技術(shù)應(yīng)該由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員操作，且僅在選擇合適的患者實(shí)施。

原文：ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc. 2015;82(1):1-8.

關(guān)注消化界，精彩每天不斷！