導(dǎo) 語(yǔ)

在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)最大限度的保護(hù)自己，只有高質(zhì)量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害。

當(dāng)前環(huán)境下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者就拿病歷說(shuō)事兒，可見病歷是醫(yī)療糾紛訴訟中非常重要的證據(jù)。因此，關(guān)于病歷書寫的規(guī)范、修改、保管等問(wèn)題都應(yīng)引起醫(yī)生的注意。

今天，小編就和大家分享一下因病歷瑕疵帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，希望對(duì)醫(yī)務(wù)人員有所幫助。

我們先看幾個(gè)例子：

醫(yī)務(wù)人員

在病歷訴訟案件中存在哪些問(wèn)題？

北京市海淀法院曾對(duì)訴訟中的病歷錯(cuò)誤進(jìn)行了專門調(diào)研分析，認(rèn)為主要包括以下幾種：

1.病歷保管和整理的錯(cuò)誤：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

上述案例一，醫(yī)院病歷缺了4頁(yè)，導(dǎo)致鑒定程序無(wú)法進(jìn)行，法院最終判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任，賠償死者親屬47萬(wàn)余元。

2.病歷上的簽名問(wèn)題：病歷上偽造簽名，包括偽造醫(yī)護(hù)人員簽名，偽造患者和家屬簽名。偽造簽名會(huì)導(dǎo)致對(duì)病歷真實(shí)性的質(zhì)疑，如果經(jīng)鑒定確定偽造的事實(shí)，將對(duì)訴訟產(chǎn)生不利后果。

另外，針對(duì)需要患者和家屬簽署的文件，尤其是非常重要的文件，應(yīng)要求患者簽字后再按個(gè)手印。

上述案例二，病歷記錄中缺乏家屬簽字，醫(yī)院就因舉證不足，承擔(dān)了40%的民事賠償責(zé)任，判罰41萬(wàn)元。

3.病歷涂改錯(cuò)誤：對(duì)于病歷的涂改不符合規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無(wú)法擺脫篡改病歷的嫌疑。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上述案例三，值班醫(yī)生直接將4涂成8，就可能被認(rèn)為偽造。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

即一旦因?yàn)獒t(yī)生未按照規(guī)定書寫、修改病歷，同時(shí)有相關(guān)證據(jù)證明該份病歷資料存在添加及事后修改等，則在醫(yī)療糾紛案件中，將可能推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)并承擔(dān)部分或全部賠償責(zé)任。

4.醫(yī)療行為記錄錯(cuò)誤：醫(yī)療行為是與損害后果密切相關(guān)的，因此對(duì)于醫(yī)療行為的記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確。

比如對(duì)某些實(shí)施的醫(yī)療行為沒(méi)有記錄、記錄與實(shí)際實(shí)施醫(yī)療行為不符、對(duì)某一醫(yī)療行為的記錄前后矛盾等。

5.診斷結(jié)果錯(cuò)誤：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤是病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題。

6.病歷制作人員不具有法律資質(zhì)：病歷應(yīng)由“有法律資質(zhì)的人員”書寫。

如首次病程記錄必須由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，醫(yī)囑必須由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有上級(jí)醫(yī)師的簽名，手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師書寫或修改簽名等。

否則，書寫者將不符合“法定資質(zhì)”的要求，病歷作為證據(jù)也不具有合法性。

醫(yī)務(wù)人員

如何書寫病例才能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改、完善病歷

不能說(shuō)根據(jù)醫(yī)生的需要，事后去改一改，完善一下，有時(shí)候反而畫蛇添足。

舉個(gè)例子：有個(gè)病人，在急診接診時(shí)，當(dāng)時(shí)急診大夫詢問(wèn)病史時(shí)，病人沒(méi)說(shuō)心臟病史。后來(lái)病人搶救發(fā)生了心衰、心臟問(wèn)題時(shí)，家屬說(shuō)病人有心臟病史，最后病人結(jié)局不太好。急診大夫后來(lái)就很擔(dān)心，病人有這個(gè)病史，沒(méi)給他寫上，急診大夫后來(lái)就在病歷上補(bǔ)了心臟病史。其實(shí)他忽略了一點(diǎn)，醫(yī)生應(yīng)該是真實(shí)客觀的記錄當(dāng)時(shí)情況。

后來(lái)發(fā)生醫(yī)療糾紛，再看這個(gè)病歷，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)生既然已知道患者有心臟病史，卻沒(méi)有采取相應(yīng)措施。這時(shí)病歷的真實(shí)性客觀性已經(jīng)沒(méi)有了，可直接推定為醫(yī)生過(guò)錯(cuò)。

實(shí)際上在病人的處理上，醫(yī)生沒(méi)有問(wèn)題，因?yàn)楫?dāng)時(shí)治療處理，都是按照病人的主訴、癥狀做了相應(yīng)的處理，而且很及時(shí)。之所以病人結(jié)局不好，是因?yàn)椴∪穗[瞞了一部分病史，結(jié)果就因?yàn)獒t(yī)生的一步修改，就賠了20萬(wàn)。

2、影響病歷客觀性、真實(shí)性的三大硬傷

采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷；

病歷缺頁(yè)、缺資料；

重抄病歷、完善病歷。

3、病歷記錄要及時(shí)

醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。

如首次病程記錄須在入院8小時(shí)內(nèi)完成，大病史必須在入院24小時(shí)內(nèi)完成，危重病情告知必須即刻完成，手術(shù)及麻醉告知簽字必須在術(shù)前完成，術(shù)后首次病程記錄必須在術(shù)后即刻完成，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間等。

此外，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。…對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！?/p>

如病歷記錄沒(méi)有在法定時(shí)限內(nèi)完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其在病歷封存后再補(bǔ)寫的各種記錄，要作為證據(jù)使用就不具有合法性了。

4、病歷記錄要完整

病史：應(yīng)按照時(shí)間順序、病情變化經(jīng)過(guò)及診治情況記錄，要詳細(xì)、周全。

病程記錄：患者病情變化方發(fā)生情況、發(fā)生時(shí)間、處理措施及處置效果。

病歷文件種類齊全：比如化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單要及時(shí)追回并粘貼。

一旦發(fā)生

醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，怎樣處理病歷？

發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)最大限度的保護(hù)自己，只有高質(zhì)量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護(hù)自身的合法權(quán)益不受損害。

特別是面對(duì)危重癥患者、病情不穩(wěn)定的患者、接受高危手術(shù)或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷斟酌一番。