2歲的顱腦外傷患兒凝血功能為什么這么差？

這是那天在《小神論經(jīng)》群里討論的一個病例

病例簡介：

     2歲女孩，因摔傷后昏迷2小時入院，患兒1天前曾跌傷頭部，前額腫脹，無不適，未予特殊處理。入院2小時前從1.2米窗臺跌下，后腦勺著地，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷、抽搐，口腔出血，送我院途中口腔仍出血不止，排紅色血尿，全身冰涼。

平素體健，無明顯出血病史，無手術(shù)史。無特殊家族史。生長發(fā)育正常。

體查：T 35°C，P 145次/分，R 36次/分， BP 65/30 mmHg ，Wt9 kg 。 深昏迷，皮膚蒼白，彈性差，四肢厥冷。頭枕部、額部皮膚腫脹、瘀黑，雙瞳孔 2.5mm，對光反射遲鈍。舌面見一挫裂傷口，活動性出血不止。雙肺聞及少許濕羅音。心音欠有力。腹平軟。生理反射消失，未引出病理反射。

入院檢查結(jié)果：

凝血功能：PT>120 S，PTA、PT-R、INR測不出，F(xiàn)BC 0.52g/L，APTT69.4s，TT 44.9s。凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ正常。

血常規(guī)：WBC8.0*10~9/L，RBC 2.4*10~12/L，HGB65 g/L，HCT 20.50%， PLT  72*10~9/L。

血生化： BCO210.31mmol/L 。

血?dú)夥治觯篜H7.30，HCO3- 12.3mmol/L，TCO213.1mmol/L，BE -14.1 mmol/L，PCO225mmHg 。

肝腎功能：ALT250U/L，TP 45g/L，ALB 29.9 g/L，AST 358U/L，CK 646U/L，LDH 1247U/L，GLU 16.48mmol/L，LAC 68.51ng/dl。

頭顱CT：雙側(cè)枕頂部硬膜外小血腫，小量蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)枕部顱骨骨折征，矢狀縫部分稍分離。雙側(cè)枕部、額部頭皮軟組織腫脹。

是什么原因?qū)е履δ苓@么差？

1、DIC  2、血液病   3、外傷性休克  4、創(chuàng)傷性凝血病

答案是：4、創(chuàng)傷性凝血病。

創(chuàng)傷性凝血病

定義：創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。

它包括有：急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)、創(chuàng)傷早期凝血病(early coagulopathy of trauma, ECT)、創(chuàng)傷誘發(fā)性凝血病(trauma-induced coagulopathy, TIC)和創(chuàng)傷-休克急性凝血病(acute coagulopathy of trauma-shock, ACoTS)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（成人標(biāo)準(zhǔn)）

1、 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)

PT  ＞18s

APTT ＞60s

TT  ＞15s

2、臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。

危害：

1.創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血病(ATC)與輸血需求更高、重癥監(jiān)護(hù)和住院時間更長、機(jī)械通氣的時間更長，和多器官功能障礙的發(fā)生率更高相關(guān)。

2.凝血病患者的死亡率是無凝血病患者的3-4倍，而凝血病患者傷后24小時內(nèi)的死亡率高達(dá)無凝血病患者的8倍，病死率接近50%。

3.腦組織創(chuàng)傷可能易發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病，約1/3的創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)患者存在凝血病，盡管目前仍不清楚TBI相關(guān)凝血病與創(chuàng)傷相關(guān)凝血病是否有根本上的不同。

發(fā)病機(jī)制：

正常的凝血過程是止血與纖維蛋白溶解過程之間的平衡，它可以控制輕度創(chuàng)傷后的出血，同時預(yù)防不適當(dāng)?shù)难軆?nèi)血栓形成。創(chuàng)傷患者凝血病的病因是多因素的，且其促成作用具有一定程度的重疊，取決于創(chuàng)傷和復(fù)蘇的性質(zhì)。

其發(fā)生機(jī)制可能：

1、嚴(yán)重組織損傷：內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血進(jìn)程，使凝血因子減少；激活纖溶酶，使纖溶活性增強(qiáng)，從而加重凝血病。

2、休克：組織低灌注誘發(fā)凝血病。組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷和休克是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個關(guān)鍵因素。

3、血液稀釋：因?yàn)榇罅恳后w復(fù)蘇使凝血因子稀釋。（小廝：但患者在液體復(fù)蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。復(fù)蘇相關(guān)凝血病(resuscitation-associatedcoagulopathy, RAC)，目前也被稱為醫(yī)源性凝血病，是指休克治療過程中靜脈輸注大量液體，或者不均衡的成分血輸注誘發(fā)的凝血系統(tǒng)改變。）

4、低體溫：低體溫會抑制血小板的激活和聚集。低體溫對凝血的影響包括血小板功能障礙和酶功能受損。

5、酸中毒：抑制各種凝血因子活性、促進(jìn)纖維蛋白原降解。出血所致低血容量性休克患者的組織灌注不足可導(dǎo)致代謝性(乳酸)酸中毒，可因輸入過多的氯化物和成分血而加重。pH小于7.2時，通過干擾包含鈣離子和帶負(fù)電荷磷脂質(zhì)的凝血因子復(fù)合物的裝配，出現(xiàn)明顯的凝血功能障礙。舉例來說，在pH值為7.2、7.0和6.8時，凝血因子Ⅹa/Ⅴa/磷脂質(zhì)/凝血素(“凝血酶原酶”)復(fù)合物的活性分別降低50%、70%和90%。然而，單獨(dú)糾正酸中毒并不總是能夠糾正相關(guān)凝血病，表明組織損傷是還可以通過另外的機(jī)制造成凝血病的。

6、炎癥反應(yīng)：創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程。

7、彌散性血管內(nèi)凝血 — DIC是一種全身性的過程，可在彌漫性微血管血栓形成的同時引起消耗性凝血病。

8、凝血病的新影響因素：除了上面討論的創(chuàng)傷相關(guān)凝血病的幾種機(jī)制外，還有一些新研究的領(lǐng)域提示影響創(chuàng)傷相關(guān)凝血病的其他因素。1）微粒釋放—初步研究提示，組織損傷可促進(jìn)富含凝血酶的微粒釋放進(jìn)入體循環(huán)中；他們的局部效應(yīng)有助于止血，而更廣泛的全身釋放可導(dǎo)致DIC樣表型，這種表型可打破平衡發(fā)生凝血病。2）血小板功能障礙—血小板在創(chuàng)傷后止血方面起到關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者入院時的血小板計(jì)數(shù)與輸血和早期死亡率呈負(fù)相關(guān)，即使血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)亦如此。

急性創(chuàng)傷性凝血病 — ATC是一種因嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生的止血障礙和纖維蛋白溶解激活為特點(diǎn)的疾病，它的生物化學(xué)上的證據(jù)出現(xiàn)在明顯的酸中毒、低體溫或血液稀釋等臨床表現(xiàn)發(fā)生前、并獨(dú)立于這些臨床表現(xiàn)。

病理生理：

     致命性三聯(lián)征，又叫死亡三角：1、低體溫；2、酸中毒；3、凝血病。

三者相互作用，一旦形成惡性循環(huán)則導(dǎo)致死亡率升高。擾亂這種平衡的病因包括“惡性三聯(lián)征”的典型要素：組織損傷和休克相關(guān)的酸中毒、軀體暴露和輸液導(dǎo)致的低體溫、輸液或輸注成分血制品導(dǎo)致的血液稀釋。除此之外，進(jìn)入循環(huán)的內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞來源的微粒和創(chuàng)傷相關(guān)原發(fā)性血小板功能障礙都被認(rèn)為是創(chuàng)傷相關(guān)凝血病的促成因素。

 與創(chuàng)傷后DIC 關(guān)系和鑒別：

治療 ：

1、目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血。隨著對創(chuàng)傷后凝血病認(rèn)識的加深，近年來在相應(yīng)的處理上也較以往更為積極和時間提前。對于診斷為ATC的患者，建議進(jìn)行以血漿為基礎(chǔ)的復(fù)蘇，將濃縮紅細(xì)胞(PRBC)/新鮮冰凍血漿(FFP)或類似血制品(如PF24)/血小板的目標(biāo)比值設(shè)定為接近1:1:1，而不是采用更低比值的方案。存在ATC的創(chuàng)傷患者更可能需要大量輸血并獲益于早期匹配輸血。

建議優(yōu)先應(yīng)用TEG（血栓彈力圖 Thromboelastography, TEG)來指導(dǎo)輸血和監(jiān)測患者，而不是以標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)來指導(dǎo)治療和隨訪。 

原則：多用血制品，晶體液限量，糾正酸中毒， 防止低體溫。

2、近年的新進(jìn)展是提出了一些新概念：

①“損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation,DCR）”：與傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damage control surger,DCS）關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置。

②允許性低血壓復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇即低壓復(fù)蘇,指在出血控制前,通過限制液體輸注速度和輸液量,使血壓維持在相對較低的水平（即允許性低血壓）,直至徹底止血。目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn),既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注,又不至于過多擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制。

③大劑量輸血方案MTP：24小時內(nèi)輸血量≧患者循環(huán)血容量；24小時內(nèi)輸注的紅細(xì)胞>18-20U。目前尚無統(tǒng)一的MTP實(shí)施方案。

3、具體措施包括：

(1)積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，控制活動性出血；

(2)實(shí)施恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇措施；

(3)注意體溫監(jiān)測，防治低體溫。要從現(xiàn)場復(fù)蘇開始就給予高度關(guān)注；

(4)早期積極補(bǔ)充凝血底物，包括紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀；

(5)早期恰當(dāng)使用各種止血藥物；

(6)警惕創(chuàng)傷急性期凝血病后繼發(fā)的高凝狀態(tài)和血栓形成。

Q：國內(nèi)外有兒童創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南嗎？

A：暫時沒有。都是以患者的具體情況、所要達(dá)到的目的以及現(xiàn)有的條件綜合治療。

后記：這個病例的診治

     此患兒有明確顱腦外傷史，入院時存在傷口出血不止，低體溫，休克，代謝性酸中毒，符合創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后即予上呼吸機(jī)維持通氣和血氧飽和度、生理鹽水?dāng)U容、輸注血制品、補(bǔ)堿、止血藥、血管活性藥等搶救治療。入院后給予積極輸注血漿，冷沉淀，紅細(xì)胞，白蛋白等。第二天測凝血功能正常，出血止，酸中毒糾正，血壓未穩(wěn)定，需血管活性藥物維持。

參考文獻(xiàn)：

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