王振濤  楊鳳鳴

（河南省中醫(yī)院  河南鄭州  450011）

摘        要

路志正教授醫(yī)術(shù)精湛，擅長中醫(yī)內(nèi)科、針灸，辨治胸痹心痛亦經(jīng)驗(yàn)頗豐，其從脾胃、腎、肝、營衛(wèi)等辨治胸痹心痛，特點(diǎn)鮮明、辨治精當(dāng)、卓有成效。路老認(rèn)為：胸痹之臨證，不宜只關(guān)注心肺，一者，從脾胃論治，胸痹辨治，應(yīng)追根溯源，從導(dǎo)致胸陽痹阻的根本——脾胃功能失調(diào)入手。若脾胃損傷，血虧無以灌注，脈道滯澀；或脾虛不運(yùn)，濕濁中阻，阻滯血脈；或中陽虛弱，寒自內(nèi)生，與外寒相合，上犯心君，則胸陽痹阻，心脈不通。于是本虛標(biāo)實(shí)之胸痹生焉；二者，從腎論治，腎虛是致病的主要原因，陽微陰弦則是其發(fā)病的主要病機(jī)，“陽微”是本虛，是發(fā)病的基礎(chǔ)，“陰弦”是結(jié)果，是發(fā)病的機(jī)制。少陰經(jīng)脈失調(diào)，是心脈阻滯的關(guān)鍵所在。并提出驚恐情志為發(fā)病的一大誘因；三者，從肝論治，指因肝膽功能失調(diào)，肝氣厥逆損傷心臟所致的心痛。肝膽失調(diào)為起病之因，心脈不暢，胸痹心痛乃為其果；四者，調(diào)營衛(wèi)，營氣濡養(yǎng)心陰、脈絡(luò)；衛(wèi)氣溫煦心陽，防護(hù)外邪入侵。氣血通過脈絡(luò)運(yùn)行周身而發(fā)揮營衛(wèi)的作用。胸中陽氣虛衰，邪氣乘虛入侵陽位，痹阻氣機(jī)是胸痹共同的發(fā)病機(jī)理。

路老懸壺60余載，醫(yī)技精湛，博采眾長，德藝雙馨，擅長中醫(yī)內(nèi)科、針灸，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨癥用藥特點(diǎn)鮮明、療效卓著，屢起沉疴。筆者有幸于2004年拜路志正先生為師，數(shù)年的學(xué)習(xí)受益匪淺；其中尤以對(duì)路老辨治胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)感觸最深，在此將路老辨治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)稍作整理，以供同道學(xué)習(xí)交流。

1. 善調(diào)脾胃治療胸痹

路志正教授注重對(duì)“后天之本”的調(diào)理，在理論和臨床上博采眾長，尤其推崇李東垣和葉天士的學(xué)術(shù)思想。他將調(diào)理脾胃法運(yùn)用于治療胸痹，辨證用藥特點(diǎn)鮮明，給人啟迪。

胸痹病雖有虛實(shí)寒熱之分、在氣在血之異，然胸中陽氣虛衰、邪氣乘虛入侵陽位、痹阻氣機(jī)則是共同的發(fā)病機(jī)理。路老指出：心肺雖居上焦，實(shí)賴脾胃之健運(yùn)，以脾胃為宗氣之源。脾胃為水谷之海、氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐。若脾胃一衰，則百脈失養(yǎng)，諸病叢生?；蚱⑽笓p傷，血虧無以灌注，血脈不充，脈道滯澀；或脾虛不運(yùn)，濕濁中阻，則胸陽不展，阻滯血脈，則痹塞不通；或中陽虛弱，寒自內(nèi)生，與外寒相合，上犯心君，則胸陽痹阻，心脈不通。于是本虛標(biāo)實(shí)之胸痹生焉。

故在治療上，路老提倡治療胸痹，除從心肺著眼外，還應(yīng)追根溯源，從導(dǎo)致胸陽痹阻的根本——脾胃功能失調(diào)入手。氣虛不運(yùn)者，當(dāng)健脾胃、補(bǔ)中氣，中氣盛則宗氣自旺；血虧不榮者，當(dāng)調(diào)脾胃、助運(yùn)化，脾運(yùn)健則營血自豐；濕蘊(yùn)者，當(dāng)芳香化濁，濕祛則胸陽自展；痰阻者，當(dāng)健脾化痰，痰消則血脈自通；中焦虛寒者，當(dāng)溫中散寒，寒散則陽氣自運(yùn)，營血暢行。是以當(dāng)分宗氣不足、血不養(yǎng)心、濕濁蘊(yùn)結(jié)、痰濁痹阻、寒氣上逆等五型，各有其不同主癥、病機(jī)、治則、選方用藥等。

循路老之法，筆者也曾治一劉姓冠心病患者，女，65歲，胸中窒悶隱痛，脘腹痞滿，肢體酸困，全身乏力，納食差，舌淡暗苔白膩，脈沉緩。給予瓜蔞、薤白、半夏、竹茹、霍荷梗、茯苓、丹參、桂枝、砂仁、甘草等，服五付后患者服后自覺胸悶、脘痞等癥明顯好轉(zhuǎn)，唯乏力、納差無明顯改善。上方中加黨參、白術(shù)、木香、佛手花，十余付后患者未再發(fā)生胸悶痛、腹?jié)M等癥，自覺精神佳，一般活動(dòng)未出現(xiàn)乏力現(xiàn)象，納食、舌脈俱有改善。此例患者也是脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽以致胸痹，初以豁痰開竅為主以救急，后以健脾培中以助脾之健運(yùn)，杜痰濕滋生之源。是以脾胃健而五臟安，故胸痹之治不宜概以活血化瘀論治，立足于整體，著眼具體情況加以辨治，才能取得滿意的臨床療效。

2. 辨治腎心痛

腎心痛相當(dāng)于冠心病心絞痛的部分臨床表現(xiàn)，而兼有腎經(jīng)證候。本病的發(fā)生與心腎陰陽虛衰、精血失于資生、手足少陰經(jīng)脈失調(diào)、水火不能相濟(jì)有關(guān)，其病位在心，病本在腎。路老對(duì)治療腎心痛有自己的獨(dú)到見解。筆者對(duì)其《腎心痛證治精要》研讀，受益匪淺。

路老在辨治因腎虛所致心痛中指出：因腎陰腎陽虛損，心陰心陽失于濡養(yǎng)溫煦，而致心脈痹阻引起心痛者，方可稱之為腎心痛。其癥見心痛徹背，背痛徹心，胸背拘急，畏寒肢冷，腰膝酸軟，傴僂不伸，足跗浮腫；或面色蒼白、驚恐不安、頭暈耳鳴、腰酸等一系列腎陰腎陽虧虛癥候。人過中年腎氣漸衰，冠心病患者多為中老年人，故腎心痛在冠心病中占了很大比例。

路老對(duì)腎心痛的發(fā)病機(jī)理做了精要的闡述：腎虛是致病的主要原因，腎陽虛，心君失于溫煦，陽不勝陰，寒凝澀滯，心脈收引攣急，發(fā)為心痛；命門火衰致陽不化氣，水氣凌心，痰凝血瘀，心脈運(yùn)行失暢，引起心痛；若腎陽虛氣化失職，不能上濟(jì)心陰，心脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)妄動(dòng)而心臟絡(luò)脈痙攣故而可發(fā)生胸痹心痛。若腎精虧虛，精不生髓，髓不生血，血脈失充，心脈失榮而發(fā)為心痛。陽微陰弦則是其發(fā)病的主要病機(jī)，“陽微”是本虛，是發(fā)病的基礎(chǔ)，“陰弦”是結(jié)果，是發(fā)病的機(jī)制。少陰經(jīng)脈失調(diào)，是心脈阻滯的關(guān)鍵所在，少陰經(jīng)循經(jīng)路線是腎心痛的臨床表現(xiàn)部位。并提出驚恐情志為發(fā)病的一大誘因。這些對(duì)臨床辨治腎心痛起了很大的指導(dǎo)作用。

路老將腎心痛分為腎氣虛心痛證、腎陰虛心痛證、腎陽虛心痛證、腎精虛心痛證、心腎不交心痛證、驚恐傷腎心痛證。在腎心痛的治療上路老指出：腎心痛可由腎虛及心，或心病及腎，心腎同病。腎陰虛不能上濟(jì)心陰，腎精虛不能化生心血，腎陽虛不能溫煦心陽，水火失濟(jì)，心腎不交。五臟損傷，終必及腎，其病位在心，病本在腎，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其治以滋腎陰或壯腎陽為主，輔以活血化瘀或溫化痰飲，或燮理陰陽，交通心腎。抓住腎虛的本，兼顧心痛的標(biāo)，心痛急性發(fā)作時(shí)治標(biāo)，緩則補(bǔ)腎，或心腎并調(diào)。要特別警惕有部分年老體虛、命門火衰的病人，其心病癥狀表現(xiàn)不明顯，而病情卻十分兇險(xiǎn)。

3. 辨治肝心痛

肝心痛為厥心痛分類證候之一，指因肝膽功能失調(diào)，肝氣厥逆損傷心臟所致的心痛。臨床以心胸發(fā)作性疼痛，伴胸脅脹滿，常因情緒波動(dòng)誘發(fā)或加重為特征，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛。隨著其患病率上升，胸痹心痛的研究大量涌現(xiàn)，其中從心肝相關(guān)角度探討本病散在可見。在胸痹心痛發(fā)病上，精神情志因素作為重要發(fā)病因素之一已成為共識(shí)。然而對(duì)本病從肝論治，多數(shù)學(xué)者僅著眼于氣滯血瘀、陰虛陽亢等證，使本病研究缺乏系統(tǒng)與完整。路志正教授在《肝心痛證治》一文中對(duì)肝心痛的病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)、辨證思路、臨床診治做了深入的研究。

路老認(rèn)為：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑生理、病理相關(guān)，心病病位雖在心，其它臟腑功能失調(diào)均可干犯心臟而發(fā)病。所以，燮理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，使恒動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到協(xié)調(diào)平衡，對(duì)防治心系疾患有著重要的臨床意義。

《靈樞·厥病》：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。肝主疏泄、謀慮、藏血、藏魂、主筋，為罷極之本。若情志過激或抑郁，勞傷虛損，六淫邪客等致氣血逆亂，肝（膽）功能失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，心脈攣急而引起心痛者，則稱之為“肝心痛”。肝心痛臨床常表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶脅脹或隱痛，常伴有心悸、氣短，煩躁易怒，善太息。甚則胸悶如窒，疼痛如絞，膻中及左胸部有壓榨樣絞痛，并向脅下、后背或上肢內(nèi)側(cè)放射疼痛，或見面色蒼白，汗出如珠，煩躁驚恐等危重癥狀。其表現(xiàn)與心、肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)走行及生理功能有關(guān)。路老還從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分別闡述了肝心痛的發(fā)病機(jī)理。

在肝心痛的辨證論治臨床思路與方法上路老認(rèn)為：辨肝心痛，當(dāng)首辨病位、臟腑與氣血。一般而言，以氣機(jī)郁滯為主，胸憋心痛較著，病位多偏于心。痛而走竄者，病在氣分，病偏于肝。痛有定處者，病在血分。次辨病性、虛實(shí)寒熱、挾瘀挾痰等兼證。久病者多虛，新病者多實(shí)。隱痛為虛，刺痛或憋脹疼痛為實(shí)。舌暗而有癖斑，脈結(jié)澀者多挾瘀血，舌淡暗苔厚膩，口中粘膩者多兼痰阻。即肝心痛肝膽失調(diào)為起病之因，心脈不暢，胸痹心痛乃為其果。

路老將肝心痛分為肝氣郁結(jié)、肝氣橫逆、肝火上炎、肝火挾痰、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝腎陰虛、氣滯血瘀、肝胃不和等十二種證型，分別針對(duì)每一證型予之辨證施治，用之可謂效如桴鼓。

4. 調(diào)營衛(wèi)治療胸痹

胸痹的主要病機(jī)為陽微陰弦，氣血失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)。應(yīng)用宣痹通陽、益氣養(yǎng)血、活血化瘀等法多可顯效?！峨y經(jīng)·十四難》提出：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。路老在胸痹臨證中應(yīng)用調(diào)理營衛(wèi)法治療，獲得良好療效，也讓該論得到了進(jìn)一步的臨床支持。

路老指出：營氣由中焦運(yùn)化的水谷精微所化生，行于脈中，衛(wèi)氣根于腎中元?dú)猓伤染⒉粩嘧甜B(yǎng)和補(bǔ)充，并藉肺之宣發(fā)，行于脈外，輸布于肌膚和周身，衛(wèi)主氣，營主血，衛(wèi)屬陽而營屬陰。營氣濡養(yǎng)心陰、脈絡(luò)；衛(wèi)氣溫煦心陽，防護(hù)外邪入侵。氣血通過脈絡(luò)運(yùn)行周身而發(fā)揮營衛(wèi)的作用。營行脈中受脈管之約束，衛(wèi)行脈外受氣血之調(diào)節(jié)，營可化血，血中有營，營血俱行于脈內(nèi)，載氣于其中；衛(wèi)行于脈外主氣，氣行則血行，氣血調(diào)暢則五臟安和。

胸中陽氣虛衰，邪氣乘虛入侵陽位，痹阻氣機(jī)是胸痹共同的發(fā)病機(jī)理。胸中陽氣即宗氣，與營氣、衛(wèi)氣體一而用三。如若衛(wèi)氣虛弱則腠理空虛，不能固外，致寒邪內(nèi)侵，痹遏胸陽，則出現(xiàn)胸痹。若營氣不足則血亦虧，營血虧虛則脈絡(luò)失于充盈，血行滯澀，心失榮養(yǎng)亦可致胸痹。營衛(wèi)失常則宗氣不利，不能助心陽鼓動(dòng)氣血，致血行不利，脈絡(luò)受損而出現(xiàn)心脈痹阻，也可致胸痹。是以營衛(wèi)失調(diào)，心陽痹阻。

路老認(rèn)為：胸痹之病因，惟血與氣，心臟受損氣血失調(diào)，如氣虛則帥血無力、血行遲滯，血虛則氣亦不足，而氣血與營衛(wèi)息息相關(guān)。營衛(wèi)之病，重在調(diào)和，選方首當(dāng)和營衛(wèi)方之首——桂枝湯。桂枝辛甘溫，善溫通陽氣，辛溫助陽以實(shí)衛(wèi)；芍藥酸苦微寒，善益陰和營，酸甘斂陰以助營。兩藥等量用之，一散一收，陰陽相濟(jì)，氣血相和。芍藥甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血；姜、大棗、甘草相配則是調(diào)理脾胃之最佳組合，脾胃位居中焦，乃后天之本，氣血生化之根源，斡旋氣機(jī)之樞紐，有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱。此方調(diào)和陰陽、斡旋中焦就是從根本上調(diào)和營衛(wèi)。營衛(wèi)和諧，則宗氣旺盛，胸陽振奮，血脈貫通，自無胸痹之患。

學(xué)習(xí)路老經(jīng)驗(yàn)也向我們傳達(dá)一個(gè)信息：治法并不重要，辨證才是核心。同病異治，異病同治皆辨證論治。辨證精當(dāng)，小方可以治大病；辨證偏失，經(jīng)方也會(huì)害死人。