對(duì)肺結(jié)核而言，肺切除術(shù)是經(jīng)典的外科治療方法，但是由于大部分肺結(jié)核粘連嚴(yán)重，病肺切除術(shù)后，余肺膨脹不良，遺留殘腔，殘腔的形成勢(shì)必形成殘腔積液，而殘腔積液如處理不當(dāng)，就會(huì)造成殘腔感染，以至于至于支氣管胸膜瘺形成，有時(shí)需要2,3次手術(shù)才能治愈，使患者身心遭受了極大的創(chuàng)傷。因此，對(duì)于肺結(jié)核來(lái)講，肺切除術(shù)雖然沒(méi)有胸廓改型術(shù)致畸致殘率高，但是其術(shù)后并發(fā)癥依然很高，如出血、二次進(jìn)胸、周圍組織損傷、支氣管殘端瘺、結(jié)核播散等。

目前微創(chuàng)外科技術(shù)已在全球廣泛開(kāi)展，但是對(duì)于肺結(jié)核，微創(chuàng)外科技術(shù)治療確實(shí)無(wú)能為力，嚴(yán)重的粘連使得這種技術(shù)幾乎無(wú)法施展。有時(shí)即使在電視胸腔鏡下完成了肺切除術(shù)，但是也耗時(shí)耗力，其實(shí)患者未必受益。肺結(jié)核肺切除術(shù)后，建議常規(guī)包埋支氣管殘端，這種包埋技術(shù)很難在腔鏡下完成。對(duì)于肺結(jié)核患者來(lái)講，他們又迫切希望能通過(guò)微創(chuàng)外科的方法治愈肺內(nèi)難以吸收的病灶。

一種既能清除病變，達(dá)到肺結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)，而又能使切口和病灶處理盡量創(chuàng)傷小的手術(shù)方法“微創(chuàng)傷”療法出現(xiàn)，并逐漸得到患者的認(rèn)可。

1.小切口或者電視胸腔鏡下的肺結(jié)核球或局限型空洞肺切除術(shù)及膿胸廓清術(shù)

手術(shù)方法：腋中線第八肋間為進(jìn)鏡孔，腋前線和腋后線第4,5肋間分別為觀察孔，探查無(wú)粘連后進(jìn)行解剖性肺葉切除，或在小切口下胸腔鏡輔助完成手術(shù)。未包裹的結(jié)核性膿胸分別行膿胸廓清術(shù)及臟層胸膜纖維板剝脫術(shù)。結(jié)核性膿胸早期也可以在內(nèi)科胸腔鏡下完成廓清術(shù)。

2.小切口開(kāi)胸下的肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、曲菌球病灶清除術(shù)和不經(jīng)胸局限性膿胸病灶清除術(shù)

2.1肺結(jié)核空洞和結(jié)核球病灶清除術(shù)：術(shù)前CT定位，以距病變最近處為中心選擇手術(shù)切口，長(zhǎng)度約8-250px。沿相應(yīng)助間入胸，并游離帶血管蒂肋間肌瓣備用。游離肺與胸壁的粘連，充分暴露病灶，打開(kāi)空洞,即見(jiàn)大量干酪樣結(jié)核肉芽組織或膿液（留取送結(jié)核桿菌培養(yǎng)），用刮匙徹底刮除病灶，注意不要切除包裹病灶的纖維組織包膜（空洞壁），不要遺留病變。有些空洞不規(guī)則，有些呈竇道狀，需仔細(xì)清除。試水后找到支氣管瘺口，盡量從基底部分離、縫扎，將游離好的帶血管蒂肋間肌瓣填入空洞內(nèi)，間斷重疊縫合，關(guān)閉殘腔，最后一層用帶有臟層胸膜的肺組織縫合。

2.2局限性膿胸和胸膜結(jié)核球病灶清除術(shù)：全麻下施術(shù)，術(shù)前CT或B超定位，以距病變最近處為中心選擇手術(shù)切口，長(zhǎng)度以超過(guò)病灶大小為宜。術(shù)中病人采取什么體位，定位時(shí)就取什么體位。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉層，直至肋骨，根據(jù)病變情況，可將病灶外肋骨剪斷或去除。顯露病變，切開(kāi)之，即見(jiàn)膿液流出，用刮匙徹底清除病灶，用雙氧水、生理鹽水、碘伏、酒精等反復(fù)沖洗。讓麻醉師鼓肺，鼓肺后如殘腔能充滿并消失，即置放引流管，逐層關(guān)閉切口；如果鼓肺后殘腔不能充滿，即可行局限胸改術(shù)壓迫。有時(shí)也可以選擇在局麻下施術(shù)。

外科在控制肺結(jié)核傳染上具有不可替代的作用。痰結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性是外科重要的手術(shù)適應(yīng)癥之一。按現(xiàn)代肺結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后痰菌消失或者轉(zhuǎn)陰且如無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)應(yīng)視為成功，至于肺部是否有殘留病變，殘留病變?nèi)绾翁幚恚瑯I(yè)內(nèi)爭(zhēng)論不一。70年前，結(jié)核病胸廓改型術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷太大，術(shù)后并發(fā)癥過(guò)多而逐漸被肺切除術(shù)取代。而現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口正逐漸被以電視胸腔鏡為代表的“鑰匙孔”手術(shù)所取代。但是，有一點(diǎn)需要明確的是腔內(nèi)的創(chuàng)傷如肺切除本身的創(chuàng)傷一點(diǎn)也不小。肺結(jié)核由于粘連嚴(yán)重，分離時(shí)出血多，限制了胸腔鏡的使用。有人報(bào)道123例肺結(jié)核電視胸腔鏡手術(shù)中，63例成功在電視胸腔鏡下完成了手術(shù)，60例采取了中轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)式，也說(shuō)明了當(dāng)今的以“鑰匙孔”為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)對(duì)于粘連嚴(yán)重、出血多的結(jié)核病變的處理難度很大。但是以“電視胸腔鏡”為代表的微創(chuàng)外科依然對(duì)患者、醫(yī)生產(chǎn)生了很大的吸引力。

因此，在當(dāng)今形勢(shì)下，在結(jié)核病外科治療上，我們推崇“微創(chuàng)傷”治療理念，這個(gè)理念不僅是指切口的微創(chuàng)，更重要的是對(duì)病灶處理的微創(chuàng)。這種微創(chuàng)傷處理的方法應(yīng)不僅使術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰，病變消失，而且還能保留肺功能。這種技術(shù)不僅吸取了微創(chuàng)外科的治療理念，同時(shí)采取和傳統(tǒng)肺切除手術(shù)不同的術(shù)式，直視下進(jìn)入病灶內(nèi)，施以最大可能的清除病灶，最大限度的保留肺功能。經(jīng)文獻(xiàn)搜索，尚未發(fā)現(xiàn)這種“微創(chuàng)傷”技術(shù)報(bào)道。從傳染病的角度，肺結(jié)核的治療目的：空洞閉合，痰菌轉(zhuǎn)陰，不再具有傳染性。外科只要也能達(dá)到這個(gè)目的，就說(shuō)明是成功的。結(jié)核病外科治療原則：盡可能切除結(jié)核病病變，最大限度保留肺功能?！拔?chuàng)傷”的手術(shù)原則是在最大程度保留正常肺組織的情況下，盡可能地清除病變。因此，在外科關(guān)口前移（有手術(shù)適應(yīng)癥的患者盡早施術(shù)，不必?zé)o謂延長(zhǎng)術(shù)前用藥時(shí)間）的情況下，對(duì)于早期結(jié)核病變不再切除肺葉，而僅對(duì)結(jié)核病變進(jìn)行定點(diǎn)清除。這些病變特別是耐多藥肺結(jié)核在主病灶周邊無(wú)明顯衛(wèi)星病灶的情況下，極適合行此定點(diǎn)病灶清除術(shù)。清除了主要病變，術(shù)前痰菌陽(yáng)性的患者術(shù)后即可轉(zhuǎn)陰；手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、幾無(wú)并發(fā)癥，結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生、患者、家屬都很容易接受。對(duì)這些至少穩(wěn)定3個(gè)月的局限病灶包括空洞、干酪性變、結(jié)核球定點(diǎn)清除，可達(dá)到事半功倍的效果！