我們常用的抗凝藥物有肝素、華法令、新型抗凝藥物等，他們由多靶點(diǎn)向單一靶點(diǎn)發(fā)展，副作用更小，但價(jià)格較貴。

先從普通肝素開始吧。肝素的分類為：

肝素的作用機(jī)制為：

            上圖摘自生理學(xué)，可見肝素主要是通過增強(qiáng)抗凝血酶的活性來起到抗凝作用的，肝素與AT-3結(jié)合后可以與多種凝血因子相互作用。再看下圖可能更直觀。

       肝素又是如何與抗凝血酶結(jié)合的呢？首先肝素與抗凝血酶結(jié)合，此時(shí)抗凝血酶可以與凝血因子結(jié)合，起到抗凝作用，然后肝素與抗凝血酶分離，肝素循環(huán)使用。下圖能說明這一過程。（圖為盜用）

       既然肝素分為普通肝素和低分子肝素，二者的本質(zhì)區(qū)別是什么？

      低分子肝素分子量比較小，大部分的糖基側(cè)鏈都不到18個(gè)碳，所以與普通肝素不同的是，低分子肝素不能結(jié)合Ⅱa（注：不是完全不能結(jié)合），但仍具有與ATⅢ結(jié)合的功能位點(diǎn)，所以普通肝素與低分子肝素結(jié)合Xa的能力沒有差別。

      由此可明白低分子肝素的抗凝作用較普通肝素弱，原因?yàn)樽饔玫奈稽c(diǎn)有差別。

       肝素類物質(zhì)-磺達(dá)肝癸鈉又是什么藥物，它與肝素有什么相似之處呢？

      首先它是間接Xa抑制劑，它和肝素的作用機(jī)制是一樣的，不同的是它與ATⅢ結(jié)合后，作用靶點(diǎn)為單一的Xa。文字不重要，看圖。

繼續(xù)看圖：

        可見：磺達(dá)肝癸鈉和肝素一樣，也是可以循環(huán)利用的。

       提到抗凝藥物首先想到的是肝素，第二可能就是華法林了。

      肝臟合成的凝血因子II、VII、IX、X需要經(jīng)過羧化過程才能變成有活性的蛋白，羧化過程需要還原型維生素K、氧分子和二氧化碳。華法林通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型維生素K無法還原為有活性的還原型維生素K，抑制了維生素K依賴性凝血因子無法活化。僅停留在前體階段而達(dá)到抗凝目的。

     華法林是維生素K拮抗劑，在肝臟內(nèi)抑制多種凝血酶的生成，故它抑制凝血酶的作用受到多種因素的影像，特別是食物和藥物，臨床上應(yīng)用較麻煩，要及時(shí)進(jìn)行凝血功能的檢查。

     所以后來產(chǎn)生了新型口服抗凝藥物，他們的優(yōu)點(diǎn)：與常用藥物及食物間的相互作用很小，無需調(diào)整劑量和用藥監(jiān)控。但是價(jià)格昂貴。具體分類為：

      Xa因子抑制劑：

              間接Xa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉

              直接Xa抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班、 

                                 依度沙班

      IIa因子抑制劑：

              美拉加群、達(dá)比加群酯、阿加曲班。

它們的作用機(jī)制可用下圖說明。

                     直接Xa抑制劑—利伐沙班的作用機(jī)理。

    IIa因子抑制劑的分類及應(yīng)用：

美拉加群：第一個(gè)進(jìn)入臨床應(yīng)用的口服直接凝血酶抑制劑，因6%的病人存在肝毒性，2000年被停用。

達(dá)比加群酯：第二個(gè)口服直接凝血酶抑制劑，2008年在歐盟獲批上市，用于擇期全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人的VTE的一級預(yù)防。

阿加曲班：是可逆的凝血酶直接抑制劑，可抑制游離凝血酶以及與凝血塊結(jié)合的凝血酶，并可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板凝集反應(yīng)。1990年2月在日本上市，2000年FDA批準(zhǔn)用于治療和預(yù)防血栓形成及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，以及用于需要進(jìn)行PCI的病人，2002年我國上市。

文字不重要，圖重要！??！

下面對這幾種常見的新型抗凝藥物的簡單對比：

    那么新型抗凝藥物是否需要進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測呢？也不是絕對不需要的，以下是常見的一些意見：

1、服用新型口服抗凝藥物無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測。

2、急診手術(shù)、嚴(yán)重出血或血栓事件、合并用藥、可疑過量等情況需評估NOACs的抗凝作用。

3、NOACs對凝血指標(biāo)影響的最大程度出現(xiàn)在其到達(dá)血漿峰濃度時(shí)，不同患者NOACs的半衰期對凝血指標(biāo)影響較大。 

4、蝰蛇凝血時(shí)間（ECT）可定量評估達(dá)比加群的活性，其升高3倍提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加；稀釋凝血酶時(shí)間（dTT）與達(dá)比加群的血漿濃度呈直線相關(guān)。 

下面一片文章是國外對新型口服抗凝藥物的監(jiān)測的綜述，有興趣的可以翻譯閱讀。

     上面寫的都是西醫(yī)相關(guān)抗凝藥物，為了公平起見，分享一下中醫(yī)中藥的抗凝藥物——水蛭素。

知道水蛭素是怎么來的嗎？

    水蛭素的作用機(jī)制有直接抑制凝血酶IIa和抑制血小板聚集二種，目前臨床上含有多種水蛭素的藥物，他們具有抗凝和抗血小板雙重作用。

     終于寫完了，今天主要寫的是作用機(jī)理，未涉及具體用法用量。