（一）思維溯源

早在《黃帝內經(jīng)》即記述了本病的臨床癥狀，如《素問·至真要大論》云：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒。”《靈樞·大惑論》云：“腦轉則引目系急，目系急則耳眩以轉矣?！辈⒅赋錾咸?、腎精不足和上氣不足、肝風為其主要病機，前者如《靈樞·衛(wèi)氣》云：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視?！焙笳呷纭端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！睎|漢·張仲景提出痰飲致眩之說，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！薄靶南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！彼宕吨T病源候論·目眩候》指出：“腑臟虛，風邪乘虛隨目系入于腦，則令腦轉而目系急，則目眴而眩也?！闭f明眩暈的病因病機系在本虛的基礎上外感風邪所致。元·朱丹溪倡痰火致眩之說，如《丹溪心法·頭眩》云“無痰不作?！奔啊邦^眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥。”明·張景岳在《黃帝內經(jīng)》“上虛則?！崩碚摶A上，提出下虛致眩之說，強調無虛不作眩，如《景岳全書·眩暈》云：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯……歸脾湯、補中益氣湯……陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之?！庇輷辉凇夺t(yī)學正傳·眩運》中指出瘀血致眩的新論。清代葉天士則著重強調肝膽為病。由于眩暈的病因復雜，歷代醫(yī)家在各抒己見、互相補充過程中，對眩暈的認識漸趨完善。

（二）理法精要

韋師認為，本病往往急性發(fā)作，癥見多端，病因病機復雜。其發(fā)病多由內傷所致，病位主要在肝、脾、腎等臟。腎開竅于耳，為先天之本，主藏精生髓，若因先天不足，或因房勞過度，皆能耗精傷髓，致髓?？仗?、耳竅失養(yǎng)；由于肝腎同源，若腎之陰精虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，上擾清竅，皆可發(fā)為本病。脾胃為患，主要與飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃有關，或思慮、勞倦傷脾，以致氣血生化乏源，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)；或脾陽不振，健運失職，無以溫化水飲，則致寒水內生、痰飲上犯清竅；或濕聚成痰，清陽不升，濁陰不降；或痰阻經(jīng)絡，致氣血運行不暢，瘀阻耳竅，而作眩暈。肝與膽相表里，足少陽膽經(jīng)循于耳，而肝陽、肝風易上犯空竅，若因情志不舒，惱怒太過，肝失條達，肝氣郁結，久而化火傷陰，肝陰耗損，風陽易動，上擾清竅而作眩暈；或陽盛之人，陰陽平衡失其常度，腎陰虧于下，水不涵木，肝陽亢于上，而發(fā)為眩暈。臨床所見，本病既非單純風、火、痰之實證，亦非單純之氣血不足、肝脾腎虧虛之虛候，其病理特點多為虛實夾雜，本虛標實。發(fā)作期以風、火、痰為主，緩解期以脾腎虧虛為要。

在治療上，因本病常反復發(fā)作，本虛標實，故韋師尤其強調脈證合參，全面權衡，應標本兼顧，補虛瀉實，調整陰陽，勿拘一端。緩解期其證偏虛，當以滋腎養(yǎng)肝，益氣補血，填精補髓，健脾益氣為主；發(fā)作期其證偏實，重在平肝潛陽，清火息風，化痰祛瘀等。常須標本兼顧，或在標證緩解后治本，宜緩圖而不可求速效。正如《素問·標本病傳論》所云：“治主以緩，治客以急。”此外，臨證用藥時應注意，肝陽上亢者勿苦寒伐肝太過，以防傷及正氣，肝腎陰虛者勿滋膩太過，以防膩滯脾胃，阻滯氣機升降。

（三）辨證擷菁

韋師認為，本病病因復雜，證候繁多，臨證應詳詢病史，細察發(fā)病之急緩、病程之長短，以及發(fā)病誘因等，首先注重抓突發(fā)性旋轉性眩暈、聽力波動性下降、耳鳴和耳悶脹感等主癥，以明確診斷。其次應明辨標本虛實，在急性發(fā)作期，其證偏于標實，以風、火、痰證為多見，以眩暈發(fā)作較多，耳鳴聲音大，聽力下降為特征；在緩解期，其證偏于本虛，以髓海不足、氣虛、血虛、陰虛諸證為多見，以眩暈發(fā)作較少，耳鳴聲音小，聽力逐漸下降為特征。頑固難愈者，每可出現(xiàn)陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛之候。其三應進一步辨臟腑病位，若素有耳鳴，眩暈發(fā)作時耳鳴加重，聽力減退，兼見腰膝酸軟，遺精多夢，心煩失眠，記憶力差，手足心熱，舌質紅苔少，脈弦細數(shù)者，為腎精不足；眩暈屢發(fā)，耳鳴耳聾，精神萎靡，腰膝酸軟無力，面色淡白，四肢逆冷，小便清長，夜尿多，為腎陽虛；若眩暈伴面色?白，唇甲不華，或食少便溏，少氣懶言，神疲倦怠，舌質淡白，脈細弱者，為脾胃氣虛，清陽不升；若眩暈伴心下悸動，咳痰稀白，手足不溫，舌質淡，苔白潤，脈沉細弱者，為脾陽虧虛，痰飲蒙蔽清竅；若眩暈而伴頭重如裹，胸中窒悶，嘔惡較甚，痰涎多，心悸，納差，倦怠，舌苔白膩，脈濡滑或弦者，為脾運不健，痰濁中阻；若眩暈時作，耳鳴，聽力下降，寐少夢多，神疲乏力，心悸不寧，氣短懶言，脘悶納差，舌質淡，脈細緩者，為心脾兩虛；若眩暈常因情緒波動，心情不舒時發(fā)作或加重，伴頭痛，口苦咽干，目赤，胸脅苦滿，少寐多夢，舌質紅苔黃，脈弦數(shù)者，為肝陽上亢。此外，尚可辨耳部原發(fā)病，從而類病鑒別，如膿耳眩暈病，有急性膿耳或慢性膿耳急性發(fā)作病史，伴頭痛、耳內溢膿等癥，眩暈開始較輕，可隨病情變化而迅速加??；藥聾（藥物中毒性耳聾）多在運用耳毒性藥物后漸致眩暈，常伴身體不穩(wěn)感、口唇發(fā)麻等癥，耳聾為雙側性，早期即有一側或雙側前庭功能減退，無反復發(fā)作；聽神經(jīng)瘤，多為眩暈漸起，眩暈較輕，伴耳鳴及進行性或突發(fā)性聽力下降，病側前庭功能減退或消失，后期可出現(xiàn)面癱或三叉神經(jīng)痛。

二、驗案舉隅

（一）肝脾失調，風痰上擾案

董某，女，57歲。2014年3月1日初診。

主訴：眩暈反復發(fā)作1年余，眩暈突然發(fā)作伴耳鳴5小時。

病史：患者于1年前突然出現(xiàn)眩暈，伴耳鳴，耳悶，聽力下降，就診于某市人民醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為“梅尼埃病”，經(jīng)治療癥狀消失，此后反復發(fā)作，時輕時重?？淘\：眩暈如坐舟船，耳鳴耳悶，聽力下降，頭重如蒙，倦怠乏力，脘脹納呆，嘔惡痰涎較甚，平素嗜食肥甘油膩之品，二便調，舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。證屬肝脾失調，風痰上擾。治宜化痰息風，健脾祛濕。予半夏白術天麻湯合《金匱要略》澤瀉湯化裁。

處方：清半夏12g，炒白術15g，天麻15g，澤瀉20g，炒蒼術15g，陳皮12g，茯苓20g，川芎12g，石菖蒲15g，白蒺藜30g，炒萊菔子20g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診：服上方3劑，眩暈未作，耳鳴及嘔吐痰涎等癥明顯減輕，舌、脈象同前。效不更方，以鞏固療效。

三診：服上方10劑，其間眩暈發(fā)作1次，但程度較輕，繼續(xù)服用，耳鳴等癥悉除，聽力如常。舌質淡，舌體稍胖，舌苔白膩，脈弦細。遂改予健脾化痰為主，佐以平肝息風。

處方：黨參25g，清半夏12g，炒白術15g，天麻12g，澤瀉12g，炒蒼術12g，陳皮12g，茯苓15g，石菖蒲15g，焦山楂15g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

四診：服上方30劑，以鞏固療效。隨訪半年未見復發(fā)。

按：患者長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘油膩之品，以致?lián)p傷脾胃。脾喜燥惡濕，脾虛不運則聚濕生痰，病程日久，遂致土壅木郁，引動肝風，風痰上擾清空而發(fā)病。故治當以化痰息風治標為主，健脾祛濕治本為輔。方中以半夏白術天麻湯（《醫(yī)學心悟》）健脾燥濕化痰，平肝息風；澤瀉湯利水泄?jié)?，健脾祛濕；蒼術、炒萊菔子與陳皮、清半夏、茯苓相配，以助燥濕健脾、理氣化濁之功；白蒺藜助天麻平肝息風之力；石菖蒲化濕醒脾開竅；川芎活血通絡，引氣血上行。諸藥合用，化痰息風與健脾祛濕兼顧，治標重于治本，諸癥乃愈。

（二）痰郁化熱，上犯耳竅案

胡某，女，46歲。2011年5月17日初診。

主訴：眩暈反復發(fā)作2年余，頻繁發(fā)作7天。

病史：患者于2年前突感眩暈，天旋地轉，1周內反復數(shù)次，只能緊閉雙目靜臥，被送往當?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“梅尼埃病”，給予眩暈停等藥治療后好轉，此后反復發(fā)作，7天前因情緒激動，眩暈頻繁發(fā)作，遂來就診?？淘\：眩暈于1周內發(fā)作3次，自覺天旋地轉，伴耳鳴如蟬，口苦心煩，胸痞泛惡，嘔吐痰涎，大便黏滯不爽，2～3日1行，形體肥胖，平素嗜食辛辣油膩之品，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。證屬痰郁化熱，痰熱上犯耳竅，清陽不升，濁陰不降。治宜清化痰熱，升清降濁。予黃連溫膽湯合升降散化裁。

處方：黃連12g，膽南星12g，姜半夏12g，陳皮12g，茯苓15g，枳實12g，炒白術15g，竹茹25g，大黃12g，僵蠶12g，蟬蛻9g，姜黃12g，天麻12g，澤瀉20g，炙甘草3g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診：服上方7劑，眩暈發(fā)作1次，大便通暢，每日1行，耳鳴等癥亦明顯減輕，舌苔黃厚膩，脈滑稍數(shù)。上方大黃減至6g，加石菖蒲15g，以豁痰開竅，化濕和胃。

三診：服上方15劑，眩暈未作，耳鳴等癥悉除，舌苔薄膩稍黃，脈稍滑。上方黃連減至6g，竹茹減至12g，繼服15劑，以鞏固療效。隨訪半年未見復發(fā)。

按：患者平素嗜食辛辣油膩之品，形體肥胖，屬痰濕之體。痰濁蘊積日久，復因情志刺激，郁而化熱，以致痰火上犯耳竅，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為耳眩暈。故投清化痰熱，升清降濁之法。方中以黃連溫膽湯清化痰熱為主，加竹茹以增強清熱和胃降逆之功，加白術健脾化濕，以絕生痰之源；升降散升清降濁，其中僵蠶辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，既能清熱解郁，又能升清除濕，為陽中之陽；蟬蛻甘咸性寒，升浮宣透，可透達郁熱，亦為陽中之陽，二藥皆有透郁熱之功，而無助熱化燥傷陰之弊；姜黃氣辛味苦性寒，行氣活血解郁，俾氣機暢達，熱乃透發(fā)；大黃苦寒，通腑泄熱，擅降濁陰。諸藥合用，俾痰化熱清，清陽得升，濁陰得降，氣血調暢，耳竅得聰而收功。

（三）腎陰陽兩虛，濕瘀互結案

吳某，男，47歲。2013年8月6日初診。

主訴：眩暈、耳鳴時發(fā)時止1年余，加重2個月。

病史：患者自述1年前患“梅尼埃病”，雖經(jīng)多方治療，病情時發(fā)時止，療效不佳。2個月前，因過度勞累而病情加重。刻診：眩暈，耳鳴時發(fā)時止，發(fā)則天旋地轉，胸悶納差，甚則泛惡欲嘔，面部時烘熱汗出，失眠多夢，健忘，腰膝酸軟，畏寒肢冷，大便溏薄而不爽，每日3～4次，小便調，舌質黯淡，舌中細小裂紋，舌體胖，苔白膩微黃，脈沉細稍滑。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：耳眩暈。證屬腎陰陽兩虛，濕瘀互結，并有化熱之象。治當補益腎陰腎陽，健脾燥濕，佐以化瘀清熱。予二仙湯合當歸芍藥散加減。

處方：仙茅12g，仙靈脾15g，仙鶴草60g，山茱萸20g，生牡蠣30g，鹽黃柏12g，當歸20g，白芍12g，川芎15g，炒白術15g，茯苓15g，澤瀉15g，石菖蒲15g，郁金12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方14劑，眩暈未作，面部烘熱及汗出明顯減少，納食增加，大便成形，1日1行，余癥亦較前有所好轉。舌質黯淡，舌體胖，舌中細小裂紋，苔白膩，脈沉細。因熱象已大減，故上方鹽黃柏減至6g，山茱萸減至12g，以寒涼傷中，膩滯脾胃。

三診：服上方15劑，眩暈未作，舌質淡略黯，舌體略胖，舌中細小裂紋減少，苔薄白膩，脈沉細。效不更方，守方繼服20劑，以鞏固療效。隨訪半年未見復發(fā)。

按：腎為五臟六腑之本、水火之宅，寓真陰而涵真陽?！额惤?jīng)附翼·求正錄》云：“命門水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導自分?！北景富颊哂捎陂L期勞累，耗傷正氣而腎中陰陽俱損，為本虛之證；后天亦不足，脾虛濕盛，濕瘀互結，有化熱之象，而呈標實之證，以致諸癥叢生。故陰陽雙補、益氣健脾與燥濕化瘀法并投，予二仙湯合當歸芍藥散，加炒蒼術、石菖蒲、郁金以燥濕健脾，活血化瘀。諸藥合用，陰陽雙補、益氣健脾以治本，燥濕化瘀以治標，使陰陽平復，濕濁得化，脈絡調暢而諸癥自除。（劉愛軍等）