?“口瘡”是因心脾積熱，或陰虛火旺，傷及口腔黏膜所致，以口腔唇內(nèi)、頰、舌、齒齦等處肌膜見豆大之潰瘍，周圍紅暈，表面凹陷，灼熱疼痛，反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病。本病證與西醫(yī)學(xué)之復(fù)發(fā)性口瘡相當(dāng)。病名出自 《素問·氣交變大論》： “歲金不及，炎水乃行……民病口瘡。”本病的病因病機(jī)多由心脾積熱，外感邪熱，或陰虛陽亢，或虛陽浮越等，致邪熱上蒸，或虛火上浮，致發(fā)口瘡。

高老認(rèn)為，頑固性口瘡多為上熱下寒之證，臨床治療多一味投以清熱解毒之品，熱邪未除反傷及脾腎陽氣，水寒之氣上乘，迫心火外炎，反復(fù)發(fā)作為口瘡，形成上熱下寒、寒熱錯雜證候，而遷延難愈。治療應(yīng)上下兼顧，清上溫下，選用 《傷寒論》 烏梅丸加味，療效甚佳。

病例1

王某，女，67歲。2009年10月26日初診。

主訴： 口腔潰瘍10余年，伴上下肢單側(cè)乏力6年。

初診： 口腔潰瘍10余年，曾在西醫(yī)院診治，多采用維生素及抗生素治療和局部治療，效果欠佳，并形成依賴，每月均需輸液2次方可。其間間斷口服一些清熱解毒中藥，雖經(jīng)多方治療無效。就診時口腔潰瘍，上下肢單側(cè)乏力，畏食生冷，口苦，小便黃。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。

中醫(yī)診斷： 口瘡 (肝脾腎功能失調(diào))。

西醫(yī)診斷： 口腔黏膜潰瘍。

治法： 清疏肝木，溫補(bǔ)三陰。

處方： 烏梅丸加減。柴胡18g，黃芩12g，黃連10g，黃柏15g，升麻10g，石膏30g，谷精草30g，烏梅15g，桂枝12g，附子3g，細(xì)辛3g，花椒5g，干姜6g，當(dāng)歸15g，白芍15g，天冬10g，懷牛膝20g，煅龍牡各30g，代赭石30g。4劑，水煎服。

二診： 2009年11月7日。潰瘍面積減小，顏色變淡，上下肢單側(cè)乏力減輕，口苦減輕，食納可，二便調(diào)。病情好轉(zhuǎn)，加入導(dǎo)赤散以加強(qiáng)清瀉心肝力度。上方加生地黃15g，黨參15g，竹葉15g，梔子15g。日1劑，連服6日。

三診： 2009年11月23日?？诏徎局斡⑶易约和７祲核幯獕何瓷?。去清心瀉火之竹葉，防寒涼傷胃。

6劑，水煎服，以鞏固療效。

【按語】 就“口瘡”一證，疾病之初多責(zé)之膀胱熱移小腸，心火上炎，忽視心火源于肝火，不能徹底治愈，而為口瘡。本案辨治應(yīng)該注意兩點(diǎn)： 一是患者有高血壓病史多年，脈弦數(shù)，為肝陽上亢。且肝為心之母臟，母病及子，導(dǎo)致心火旺盛。二是患者長期治療多為清熱解毒之品，熱邪未除反傷及脾腎陽氣，水寒之氣上乘，迫心火外炎，發(fā)為口瘡，形成上熱下寒、寒熱錯雜證候?！端貑枴?中云：“歲金不及，炎火乃行，復(fù)則寒雨暴至，陰厥且格，陽反上行。” 故選用烏梅丸。烏梅丸見于 《傷寒論》 中338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久痢?！?原治療上熱下寒之蛔厥證的烏梅丸，高老用以治療寒熱錯雜之口瘡，溫補(bǔ)脾腎陽氣，清瀉心肝之火。

方中烏梅味酸入肝，滋補(bǔ)肝體； 桂枝、當(dāng)歸可加強(qiáng)養(yǎng)陰之力，疏肝解郁； 黃連、黃柏清肝經(jīng)郁熱，以求補(bǔ)肝、疏肝、清肝之功。配黨參、干姜、附子、蜀椒、細(xì)辛，溫補(bǔ)腎陽、健脾和中。因患者肝陽上亢，加入鎮(zhèn)肝息風(fēng)之品代赭石、煅龍牡，取平肝潛陽之功。所以口瘡之病也應(yīng)詳審病情，才能藥到病除。

病例2

薛某，女，59歲。1998年10月27日初診。

主訴： 持續(xù)性口瘡疼痛2年，反復(fù)加重。

初診： 2年前無明顯原因出現(xiàn)口腔內(nèi)潰瘍疼痛，多日不消，此起彼伏，纏綿不愈，重則不能進(jìn)食，影響睡眠，病重時常服牛黃解毒片、黃連上清片，及多種西藥消炎藥(包括維生素B2等) 無效，先后多次服中藥 (共約幾十種)亦無明顯效果?，F(xiàn)癥： 口腔黏膜潰瘍5～6處，芝麻大小至黃豆大小不等，周邊色鮮紅，或覆薄白苔，疼痛影響進(jìn)食，大便干結(jié)3日一行。發(fā)育正常，精神差。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈沉弦細(xì)。心電圖正常。

中醫(yī)診斷： 口瘡 (肝脾腎功能失調(diào)，水不濟(jì)火)。

西醫(yī)診斷： 口腔黏膜潰瘍。

治法： 養(yǎng)肝清熱，溫腎補(bǔ)脾，清心解熱。

處方： 烏梅15g，當(dāng)歸30g，黨參15g，附子3g，桂枝3g，柴胡15g，黃芩10g，黃連10g，黃柏10g，生地黃20g，竹葉10g，木通10g，炙甘草10g，決明子20g，肉蓯蓉30g，生姜3片。3劑，水煎服。

醫(yī)囑： 忌食生冷、辛辣、刺激食物，調(diào)情志。

二診： 1998年10月30日。服上方3劑后，口腔疼痛減輕，小潰瘍處已無疼痛，大便通暢質(zhì)軟，日行1次。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈沉弦細(xì)。因其大便已通順，可去潤腸通便之決明子、肉蓯蓉，加養(yǎng)血柔肝之阿膠。3劑，水煎服。

三診： 1998年11月3日。目前精神好，口腔潰瘍逐漸愈合、已無疼痛，能正常進(jìn)食，大便稍溏。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。因其大便稍溏，故二診方去阿膠、生地之滋膩藥物。6劑，水煎服。

【按語】 口腔潰瘍屬于臨床常見的疑難雜癥。絕大多數(shù)都認(rèn)為是火熱炎上，常處以清熱解毒涼血之“涼藥”，如果效果不好則往往有著復(fù)雜的病機(jī)。即便復(fù)雜，中醫(yī)辨證均為多臟器的功能失調(diào)引起的虛實(shí)寒熱錯雜，常見的頑固性疾病久治不愈一定有著復(fù)雜的病理機(jī)制。此病案口腔潰瘍遷延多年，多處求醫(yī)用藥幾乎為清一色清熱藥總不奏效。

本病緣于肝郁，橫逆乘犯中土，日久又及腎，共成肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致肝虛失疏，脾虛失運(yùn)，腎虛不能氣化。肝經(jīng)郁熱相對突出，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯雜。腎水寒既不能涵養(yǎng)肝木，又勢必侮于脾土，如此則形成了肝木生培無源。

肝主升發(fā)，性喜條達(dá)，賴于脾腎功能之相助，使其生培有源，才能發(fā)榮暢茂，木靜而風(fēng)恬也。本病案之肝經(jīng)郁熱之證，與脾腎虛寒不能生培相助有一定的關(guān)系。故烏梅丸方用酸溫之烏梅為主，是從其性而欲入其肝，合用味甘辛而性溫之桂枝、當(dāng)歸養(yǎng)血疏肝； 配伍黨參歸經(jīng)入脾，補(bǔ)中氣而培脾土； 復(fù)用附子大熱之藥，溫腎陽又祛臟寒； 因其肝木不能協(xié)水上濟(jì)而證見上熱口瘡，故又佐用黃連、黃柏苦寒瀉火而清上。烏梅丸是以補(bǔ)肝養(yǎng)血為主、溫脾暖腎為輔、佐以清上之法，但病人舌紅苔黃膩有心火上炎之勢，故合用導(dǎo)赤散清心解熱，且大便干結(jié)腸道失潤，臨時加用肉蓯蓉、決明子潤腸通利。二診時癥狀大減，腸道已通，故去肉蓯蓉、決明子，加用阿膠增強(qiáng)養(yǎng)肝柔肝之力，使效果更加鞏固。

病例3

沈某，女，83歲。1997年5月16日初診。

主訴： 口腔及舌面疼痛紅爛1年。

初診： 1年前無明顯原因出現(xiàn)口腔黏膜及舌面疼痛潰爛，常服維生素B2及多方中藥治療均無效，此起彼伏，纏綿不愈?，F(xiàn)癥： 口腔黏膜及舌面疼痛潰爛，時時呻吟，語音不清且困難，伴口干口苦，食少，大便初硬后溏，五六日一行。

痛苦面容，舌面及口腔黏膜有散在之紅色斑塊潰瘍，舌質(zhì)紅，苔少或呈地圖樣，乏津。脈細(xì)弦。心電圖正常，血糖4.6mmol/L，B超提示肝功能無明顯異常，胃鏡無明顯異常。

中醫(yī)診斷： ①口瘡； ②舌痹。

西醫(yī)診斷： 口腔黏膜潰瘍。

治法： 清利肝膽，健脾溫腎。

處方： 烏梅丸合小柴胡湯加減。烏梅15g，當(dāng)歸30g，桂枝3g，干姜3g，附子3g，黃連6g，黃柏6g，柴胡15g，黃芩10g，黨參15g，半夏15g，陳皮20g。3劑，水煎服。

醫(yī)囑： 忌酒、辛辣刺激食物。

二診： 1997年5月20日。患者面呈欣喜之色，常年痛苦之病終遇治療之法，口腔潰爛處顏色變淡，不似治療前的鮮紅，疼痛明顯減輕，已能順利進(jìn)食，口干口苦減輕，能正確發(fā)音。舌質(zhì)紅，苔少或呈地圖樣，乏津，脈沉數(shù)。

繼服上方。6劑，水煎服。

三診： 1997年5月27日。服上方患者精神尚可，口腔及舌面潰爛處開始收斂，顏色基本同正常黏膜色，且疼痛消失，納食基本正常，余無不適。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。上方桂枝、干姜、附子各增至6g。6劑，水煎服。

四診： 1997年6月3日。服上方精神好，口腔及舌面潰爛處已基本愈合，疼痛消失，飲食及二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方，繼服6劑。

五診： 1997年6月10日。服上方精神好，口腔頑固性潰爛已徹底治愈，目前已無特殊不適。

【按語】 病人常年頑疾，多處求醫(yī)，口腔潰瘍、疼痛潰爛反復(fù)不愈，此起彼伏，痛苦不堪。推測此前多認(rèn)為瘡瘍之病一派陽熱之證，必多用清熱解毒、涼血活血、養(yǎng)陰生津之劑，病情非但不輕，反而纏綿加重，說明此證決非單純熱證，當(dāng)屬寒熱錯雜，水寒于下，火炎于上，上熱下寒。按其歸經(jīng)則屬肝經(jīng)血虛郁遏，脾濕腎寒。肝主升發(fā)，性喜條達(dá)，賴于脾腎功能之相助，使其生培有源，才能發(fā)榮暢茂，木靜而風(fēng)恬也。反之五行運(yùn)化失常則木郁土濕水寒，故烏梅丸方用酸溫之烏梅為主，是從其性而欲入其肝，合用味甘辛而性溫之桂枝、當(dāng)歸養(yǎng)血疏肝； 配伍黨參歸經(jīng)入脾，補(bǔ)中氣而培脾土； 復(fù)用附子、干姜、細(xì)辛、花椒大熱之藥，溫腎陽又祛臟寒； 因其肝木不能協(xié)水上濟(jì)而證見上熱消渴，故本方又佐用黃連、黃柏苦寒瀉火而清上。以上說明，烏梅丸是以補(bǔ)肝養(yǎng)血為主、溫脾暖腎為輔、佐以清上之法。

病例4

解某，女，64歲。1997年7月11日初診。

主訴： 口腔糜爛1年余。

初診： 1年前無明顯原因出現(xiàn)口腔內(nèi)潰瘍疼痛，日久不愈，此起彼伏，時輕時重，影響進(jìn)食及睡眠。常服牛黃解毒片、黃連上清片及多種西藥無效?，F(xiàn)癥： 精神差，口腔黏膜5～6處潰瘍，1～5mm2不等，周邊色鮮紅，疼痛時影響進(jìn)食，大便干結(jié)，3日1次。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉弦細(xì)。

中醫(yī)診斷： 口瘡 (上熱下寒)。

西醫(yī)診斷： 口腔黏膜潰瘍。

治法： 清疏養(yǎng)肝，溫補(bǔ)脾腎。

處方： 小柴胡湯合烏梅丸加減。柴胡15g，黃芩10g，陳皮20g，半夏15g，烏梅20g，桂枝6g，當(dāng)歸15g，黨參20g，干姜6g，附子6g，黃連10g，黃柏10g，生地黃15g，木通10g，竹葉10g。6劑，水煎服。

醫(yī)囑： 飲食宜清淡，忌食辛辣生冷等物。

二診： 1997年7月18日?；颊叻幒蟾杏X口腔疼痛明顯減輕，口腔潰瘍逐漸愈合，大便通暢質(zhì)軟，日1次。

舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加入阿膠10g以養(yǎng)肝血、助肝用。6劑，水煎服。

三診： 1997年7月25日。癥狀消失，潰瘍面愈合，飲食正常，二便正常。余無不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。繼續(xù)服用3劑以鞏固療效。

【按語】 本案患者由于肝脾腎功能失調(diào)，上熱下寒形成口瘡。治當(dāng)清疏養(yǎng)肝，溫補(bǔ)脾腎，使上熱得清、下寒得除，其病自愈。柴胡輕清升散，疏邪透表； 黃芩清少陽相火； 烏梅斂陰生津，補(bǔ)肝之體助肝之用； 黨參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)養(yǎng)肝脾； 桂枝、干姜、附子與黃連、黃柏配伍清上溫下； 陳皮、半夏理氣健脾以助化源； 生地黃、木通、竹葉清心養(yǎng)陰，導(dǎo)熱下行。全方攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，緊扣病機(jī)，辨證施治。服用6劑后癥狀大減，加阿膠其義有二： 一是利水道； 二是阿膠為血肉有情之品，雙補(bǔ)肝腎陰陽。

病例5

吳某，女，36歲。2009年8月23日初診。

主訴： 口舌糜爛1月余。

初診： 口舌糜爛1月余，感冒后食欲不振、咽喉炎，經(jīng)服多種中藥，效果欠佳。后到某中醫(yī)院，經(jīng)霧化治療后咽喉炎愈，仍口舌糜爛，食欲不振，畏食生冷，二便可，體形微壯，精神可，面色可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。

中醫(yī)診斷： 口瘡 (心肝火旺)。

西醫(yī)診斷： 口腔黏膜潰瘍。

治法： 清瀉心肝，溫補(bǔ)脾腎。

處方： 小柴胡湯合烏梅丸加減。柴胡15g，黃芩15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，陳皮15g，焦三仙各15g，牡丹皮15g，生地黃20g，梔子20g，竹葉15g，烏梅15g，附子3g，花椒3g，干姜5g，黃連10g，黃柏15g，當(dāng)歸10g，黨參15g，蘇葉15g。6劑，水煎服

醫(yī)囑： 飲食宜清淡，忌食辛辣生冷等物，暢情志，勿過勞。

二診： 2009年8月28日。服上方自覺感冒癥狀已愈，舌糜爛痛減，食欲改善，現(xiàn)仍舌邊微痛不適。舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈弦細(xì)。患者食欲雖有改善，仍未恢復(fù)正常，去干姜、花椒，加入茯苓、鱉甲健脾助運(yùn)，和中消滯。6劑，水煎服。

三診： 2009年9月4日。服上方口腔潰瘍愈，飲食正常。舌體胖大，苔薄黃，脈沉細(xì)。藥已中病，效不更方。

繼續(xù)服用3劑以鞏固療效。

【按語】 頑固性“口瘡”西醫(yī)上稱為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，認(rèn)為其病因復(fù)雜主要與局部瘡瘍創(chuàng)傷、感染，內(nèi)分泌紊亂，微量元素如鋅和維生素B2缺乏，免疫功能平衡失調(diào)有關(guān)。

西醫(yī)大多采用對癥治療，但療效欠佳。中醫(yī)傳統(tǒng)治療多從心、脾、肺、胃積熱論治，采用清熱解毒、消腫止痛法進(jìn)行治療，初期有效，但不能標(biāo)本兼治，往往容易復(fù)發(fā)。高老認(rèn)為此病標(biāo)在心肝火旺，本在脾腎虛寒，總屬肝脾腎三臟功能失調(diào)。本案辨證應(yīng)注意兩點(diǎn)： 一是患者平素畏食生冷，為脾腎陽虛，脾濕腎寒無以濟(jì)心火。初診時表邪沒有及時透發(fā)，影響食欲，故扶正以透表邪。二是患者口舌糜爛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，為肝木郁滯，木郁化火，母病及子，循經(jīng)上擾于上，形成上熱下寒之疑難病證。治宜養(yǎng)血調(diào)肝，溫補(bǔ)脾腎，清上溫下，三陰并治。而烏梅丸乃調(diào)理三陰之良方。方中烏梅、桂枝、生地黃、當(dāng)歸、柴胡入厥陰肝經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，補(bǔ)肝體、助肝用，以疏木達(dá)郁； 梔子、牡丹皮、竹葉、黃芩、黃連、黃柏味苦性寒，苦主降下，寒能清熱，歸經(jīng)心肝，以清上熱； 細(xì)辛、附子、花椒大辛大熱，歸于下焦肝腎，暖水溫臟，下寒自愈； 黨參、干姜入脾，溫中補(bǔ)虛，制水培土。伍導(dǎo)赤散，清瀉心經(jīng)熱邪。諸藥合用，則上熱得清，寒水得暖，諸癥自愈。