橘核丸

（《濟生方》）

【組成】橘核炒 海藻 昆布冼 海帶洗 川楝子去肉，炒 桃仁麩炒，各一兩（30g） 厚樸去皮，姜汁炒 木通 枳實麩炒 延胡索炒，去皮 桂心不見火 木香不見火，各半兩（各15g）

【用法】為細末，酒糊為丸，如桐子大，每服七十丸?？招柠}酒、鹽湯任下（現(xiàn)代用法：為細末，酒糊為小丸，每日服l~2次，每次9g，空腹溫酒或淡鹽湯送下。亦可按原方比例酌定用量，水煎服）。

【功用】行氣止痛，軟堅散結。

【主治】寒濕疝氣。睪丸腫脹偏墜，或堅硬如石，或痛引臍腹。

【方解】原書說是治“四種頹病，卵核（即睪丸）腫脹，或成瘡毒，輕則時出黃水，甚則成痛潰爛。”所謂頹，據《正字通》注：“頹疝，經言丈夫陰器連少腹急痛也。”又有七疝之名，即“寒、水、筋、血、氣、狐、頹是也。”據此以推，本方是治因寒、水、血、氣蓄積而成的疝病。因為這個方劑主要是治療寒濕傷于陰器而成疝的成藥。就不準備細講了。這個疝氣還牽扯一個睪丸的問題，就是由于下焦寒濕久久地凝集了，由于氣不行，血脈也就不利，所以這里主要用的是溫下焦、散寒濕、破積氣，通血脈。但是如前所言，疝氣有多種，這需要注意。在正常情況下，偶然有的時候它可雌產生一種熱象。由于年齡的不同、體質的不同，它可以郁而生熱，你別看它下焦是寒濕，寒濕郁久了以后它可以固體內相火部而化為熱，這種雖然是少數，但也需要注意，癥狀見睪丸大，陰囊并不腫、并不紅；有時候陰囊里有積液，它也可以大，大了它就發(fā)亮，但是它沒有紅熱，這點要記住，在治療的時候要注意。還有一個問題要提到，就是不管哪個方劑里面，它是治的寒濕之邪，用的溫熱藥，如剛才講的溫散下焦之寒，但是下焦肝腎陰虛，肝腎陰虛總有相火的問題，剛才提到的是郁而化火，這是在正常情況下發(fā)生的，這是第一點。第二點，肝脈絡陰器，下焦屬于肝脈，所以說肝腎走下焦，特別是陰器與肝腎的經脈很有關系，所以這里往往用一些通利相火的藥，特別用了川楝子、木通。從整個方劑可以看出來很清楚以什么為主。咀什么為輔，這是以溫散為主的，而以這些東西為輔的。下面還有巧妙的用法。另外，原書在方后還有“虛寒甚者，加炮川烏（即烏頭）一兩。墜脹不消者，加硇砂二錢，醋煮，旋入。”二者皆有劇毒，決不可服用，所以略去。

天河烏藥散

（《醫(yī)學發(fā)明》）

【組成】天臺烏藥（12g）木香（6g） 小茴香（6g） 青皮（6g） 高良姜（9g），各半兩 檳榔二個（9g） 川楝子十個（12g） 巴豆，十粒（12g）

【用法】上八味，先將巴豆微打破，同川楝子用麩炒黑，去巴豆及麩皮不用。舍余藥共研為末。和勻，每服一錢，溫酒一送下。疼痛者炒生姜、熱酒下亦得。（現(xiàn)代用法：巴豆與川楝子同炒黑，去巴豆，水煎。沖入適量黃酒服）。

【功用】行氣疏肝，散寒止痛。

【主治】寒凝氣滯。小腸疝氣，少腹引控睪丸而痛，或睪丸偏墜腫脹。

【方解】天臺烏藥散就是烏藥散，因為烏藥以天臺出的最好。所以有時候寫天臺烏藥，這是地道藥材。烏藥前面講了，能溫腎行氣，散下元之冷氣。在這里就說明這個方劑里是以它為主。下焦有寒，氣就不通，寒凝氣滯，可見疝氣、少腹痛引睪丸，或者偏墜脹痛。偏墜就是一側睪九。是因為下焦有寒。

我們習慣上講血遇寒則凝，氣也同樣。所以受了寒以后。氣就凝滯了，氣在那里那個地方就郁而為腫，血脈自然也不通利，但著重是氣，所以首先用辛溫的烏藥行氣散寒，寒散氣通則血脈自利。這里純粹用的是行氣的溫藥。有木香，有小茴香，有青皮，有良姜，有檳榔，這些都是行氣和破氣散結的。行氣作用比較強的就叫破氣，如枳殼與枳實。枳實的作用比枳殼強，枳實的量用大就破積，破積還是破氣。檳榔也是這樣，檳榔跟木香合在一塊能行氣導滯。小茴香是入腎之藥，溫胃、暖腎、散寒行氣，良姜也是這樣。這時為什么涉及胃的問題，因為這是陽明主宗筋的問題，筋脈的關系，就是利用這一特點，叫它們同時入胃、肝，腎。青皮這個藥要單獨提一提，我們知道它是疏肝的、破氣的，實際上這個藥是升的，是上品。青皮可以單獨升發(fā)脾、胃之氣，但是煎、煮時間長了以后，通過實驗證明煮沸15分鐘以后藥效就沒有了。肝部不疏用青皮，氣積得厲害了就用青皮疏肝。從這里可以看出，木香是通調三焦之氣了青皮是疏肝而升的，所以這里有向下行氣的藥，有升氣的藥，以向下行氣為主，兼升。簡單來講就是順肝之性，實際上所有的行氣藥以及降逆藥都要注意這個問題，升降并用，究竟是升為主還是降為主。根據病證決定，只有很少或極其個別的才單一用，一般都是升降并用，但是治療逆氣以降為主。那么治療氣不行就要看看是滯在哪里。順氣散結，這個在下焦，所以用下氣的藥，用破結的藥。

其實還有一些問題，用得挺有意思、挺巧妙，就是川楝子同巴豆同炒，然后去巴豆用川楝子，既制它苦寒之性，又取巴豆辛熱散結之性，但是不用巴豆，避其毒而取其用。通過這樣一個特殊的制法用來行氣破結，效果更好。因為本方治的病所在的地方，是藥力最難達到的地方，所以必需要用比較強烈的藥，但進一步闡述它的機制就很難說了，所以暫按照老的說法來解釋，新的說法還沒找出來。中藥有好多配伍是去性取用，其中的奧妙現(xiàn)在還很難說清楚，只是在臨床上證實這樣用了，就是有效，所以這些方法不要輕易的否定。因為在這種情況下氣結得比較厲害，不用強烈的教結藥也不行。你用了強烈的散結藥。肝既喜條達又要疏氣，所謂順肝之性，肝主升。不等于它沒有降。疏氣就是下行，所以既有升又有降。我在前面的方劑里面提到過，由于寒濕凝聚之后，必須用強烈的藥才能行它的氣。才能祛它的濕。從它本身來看，沒有祛濕的藥，它是從溫化寒溫入手，加上芳香行氣以后，把寒結散開，所以治療效果比較好。但是要法意一個問題，往往發(fā)病有一個情況，特別是小腸疝氣。所謂小腸疝氣，現(xiàn)在來講呢，就是說腹股溝疝，發(fā)作無定時，主要由用力不當所致，所以有的時候它下來了，由于腹股溝沒有閉合，所以以為自已的小腸下來了，有多種原因會造成，一個是勞累，對于小孩來說，特別是由于跳、蹦、哭、鬧后容易產生，所以它本身是有虛的，作為睪丸疝的治療，它并不是炎癥。睪丸有二枚。發(fā)病往往是一側，它不影響生育。雖然睪丸脹大，但附睪設受影響，因為精子的生成主要是在附睪，所以本身沒有受病，不影響生育，這在臨床上都是常見的。我之所以說它有氣虛，是因為疝的大小可以隨時變化，這是疝氣中的一種，即氣疝，并不是所有的疝氣都是這樣。在用天臺烏藥散的時候要和補氣藥同用，經常配合補中益氣丸交替服，特別是在穩(wěn)定以后，要常服丸藥。特別是小腸疝氣，它過去的名字叫狐疝。關于“三層”茴香丸跟導氣湯這兩個方與天臺烏藥散也有不同，三層茴香丸所以叫三層就是分別按一、二、三方做成丸藥，根據痛的輕重，依次服用，以病愈為準，不一定全部服完。因為你用湯劑來治療，用破氣的藥，長服可能會傷正氣，少服它又不可能達到治療效果，因此用丸藥來緩治，“丸者緩也”，這樣逐漸見效。三藥合用可以行氣消結，當然它主要是祛寒，因下焦之寒把氣給積住了，這是三層茴香丸，專門治療疝氣，或者是睪丸腫大。導氣湯（《沈氏尊生書》：川楝子四錢（12g） 木香三錢（9g） 茴香二錢（6g） 吳茱萸一錢，湯泡（3g）。水煎服。功用：行氣疏肝，散寒止痛。主治：寒疝疼痛）是溫散的方劑。凡是因寒氣滯而痛，碰到厲害的時候就用導氣湯，吃完以后再用天臺烏藥散做丸藥也行，用三層茴香丸也行，用橘核丸也行，這些都可以根據證的輕重緩急來選擇。這是一個治療實證的方劑，與下面的暖肝煎治的證不同，用藥的方法也不同。

暖肝煎

（《景岳全書》）

【組成】當歸二三錢（6~9g） 枸杞三錢（9g） 茯苓二錢（6g） 小茴香二錢（6g） 肉桂一二錢（3~6g） 烏藥二錢（6g） 沉香一錢（3g）（或木香亦可）

【用法】水一盅半，加生姜三五片。煎七分，食遠服。

【功用】暖肝溫腎，行氣止痛。

【主治】肝腎陰寒。小腹疼痛、癌氣等。

【方解】為什么小腹疼痛、疝氣要暖肝呢?我剛才提到肝脈絡陰器，它要疏肝。通過治肝來治疝。但是暖肝煎所治的是肝腎虛寒所引起的，肝經有寒，所以要暖肝。所以方中除了溫散的藥，如茴香、肉桂、烏藥、沉香，還有補肝腎的藥，所以有當歸、枸杞，這是張景岳的方。張景岳特別強調熟地補肝腎，首先是補腎的，因為肝腎同源，以前講左歸丸、右歸丸的時候講過。所以過去有人把張景岳叫張熟地，因為他善用熟地，但熟地歸根到底是滋膩的，在古籍當中針對下焦之寒、虛寒?，F(xiàn)在它不僅有寒，另外一點認為有水，因為下焦虛寒就不能蒸水為氣。有寒、有濕，濕聚為水，所以在治疝的方劑中，熟地不合，而是在行氣暖肝止痛除疝的同時往往兼有通利小便的藥。補肝腎用的當歸。用的枸杞。不僅考慮它補而不膩，而且考慮它能疏肝和血，而這些藥沒什么特殊的，小茴香也知道了，肉桂也知道了，烏藥也談到了，它是行下焦氣、納氣歸腎的，它本身也是散寒的，整個處方是溫的。所以叫“暖肝”，治療肝腎虛寒所引起的小腸疝氣。

在這里特別要指出，不要看著下面有炎癥，認為會陰部腫大就是有熱。我治過一個特殊的疑難病，就是附睪腫大，有兩種診斷，一個是附睪結核，一個診斷是癌。不管是什么診斷，病人都害怕這個地方動一刀。診斷上沒有寫出脈的問題，這很有意思，當時脈是沉弦而細的，舌質不紅而嫩，舌苔是白的。

病人附睪里砸確實有一個東西，有麥粒那么大，這個人當時做保衛(wèi)工作的，經常騎著軍用三輪摩托車檢查工作。因為一摩擦以后就痛，最后決定中醫(yī)來治，于是我就以這個方劑為主。一開始用的附子，沒用肉桂，當時原方是說寒盛加附予。我當時考慮沒有好肉桂，因為它燥性大，溫下的作用小，而肉桂必須要好的，必須要甘勝于辛，油多才是好的，即肉桂的甘味比它的辣味要強，如果不是這樣它就偏燥，往往還沒有達到溫暖下焦的功用，病人的上焦就受不了了，所以以前我是寧用附子，不用肉桂。但是現(xiàn)在我不敢用了，怕烏頭和附子混用，這話說的是1964年，治得挺好，沒有一個月，就全部都消了，“麥粒”就沒有了。我以本方為基礎外加牡蠣、海藻，有的時候還加紅花、桃仁，這樣主要消它的腫。還有一些經驗要介紹，凡是這些病用溫下的藥，劑量往往難以掌握得很準確，有時候吃了一劑就可能產生一些咽干的癥狀，因為現(xiàn)在處方用藥，絕對是根據自己的經驗。他配藥的時候誰知道他給你怎么稱，怎么分。特別是分。比如說我用一錢附子，我開五副藥，他稱五錢附子，但其中一劑給下來一錢五。看起來不多，就多了五分，實際上只增加了50%，往往出事也就出在這里。所以這樣的事情作為一個醫(yī)生是應該特別注意的，現(xiàn)在這些問題提出來了，但是不好解決。有時病人吃的藥與你開的這個方劑不完全一致。有一次病人反映藥有同題，我問是怎么回事，他回答說，別的不認識，但方中的紅花我認識，那藥是紅色的，前七劑有，而后七劑沒有。我開方是一次配的，但實際上藥房一次沒有稱完，他先稱七劑藥，十四劑藥作兩次配的，第二次配方劑的時候就忘了稱紅花，你們說遇到這種事情該怎么辦！

我們在用這種藥的時候，很難說我一次用藥就用得那么恰當。因為它有一個正常反應，是由于我們一下子抓不住這個病人的具體特點、體質特點，特別是這些引火歸元、溫腎助陽而散寒的藥，只要舌脈不變，就可以繼續(xù)用，同時盡可能地注意一些其他的因素。

至于說暖肝煎，治療肝腎虛寒的疝氣，這樣的病人平常沒事，我剛才介紹的患者就是經過檢查診斷為這么個病，而現(xiàn)在遇到此病時我們往往首先考慮屬于結核該怎么治。其實不管他是如何診斷的，我們中醫(yī)就把它作為一個寒疝來治。你既然有聚積、硬結，我就給你散積，采用軟堅散結、溫腎暖肝、散寒行氣的方法。在這里也用活血法。這才是中醫(yī)辨證論治應有的思路。這幾個方劑都是治療疝氣的，如橘核丸、天臺烏藥散、三層茴香丸、導氣湯、曖肝煎，相對來說，除了曖肝煎，都是治療實證的。剛才的天臺烏藥散，我講了有時候還要補充一些補氣藥，補中益氣丸可以同時吃、交替服或者穩(wěn)定以后繼續(xù)吃。而暖肝煎治療的是一種肝腎虛寒證，這是它們的區(qū)別。這個區(qū)別不容易看出來，還要注意鑒別。

厚樸溫中湯

（《內外傷辨惑論》）

【組成】厚樸姜制 陳皮去白，各一兩（各30g） 甘草炙 茯苓去皮 草豆蔻仁 木香各五錢（各15g） 干姜七分（2g）

【用法】合為粗散，每服五錢匕，水二盞，生姜三片，煎至一盞，去滓溫服，食前。忌一切冷物（現(xiàn)代用法：按原方比例酌定用量，加姜三片，水煎服）。

【功用】溫中行氣，燥濕除滿。

【主治】脾胃虛寒，或傷于寒濕，致脘腹脹蒲或疼痛，喜溫按，大便溏，不欲飲食，泛吐清涎，四肢倦怠，舌苔白滑或白膩，脈細弦而緩或緊。

【附方】良附丸（《良方集腋》） 高良姜酒洗七次，焙，研  香附子醋洗，焙，研，各等分。上二味須要各研各貯，用時以米飲湯加入生姜汁一匙，鹽一撮為丸，服之立止（現(xiàn)代用法：上二味為細末，作散劑或水丸，每日1~2次，每次6g，開水送下）。功用：行氣疏肝，祛寒止痛。主治；肝氣或客寒犯胃。脘痛嘔吐，或連胸脅脹痛等癥。

【方解】厚樸溫中湯大家自己一看就能知道，它是治療中焦脾胃虛寒，更主要是治胃。它是溫中散寒、行氣止痛的一個方劑。

因為脾胃位于中焦，是主氣機升降的。由于脾胃氣虛又受了寒，所以升降的機能就差了，就產生一種胃脘脹滿或疼痛，相應地消化也不行了，當然也就食欲不振，甚至大便溏薄，主要是飲食下去就脹得更厲害。因為中焦虛寒為主，兼有濕，氣的升降和運化功能差。所以舌苔白滑，或白膩而溜，脈濡緩或弦緩。正因為這種情況，說明它側重點是在胃，并不在脾。所以原方用了厚樸。另外還用到一些其他的溫中行氣、祛寒燥濕的藥，如草蔻、干姜、陳皮、木香、茯苓、炙甘草。

從現(xiàn)在臨床用藥來說，厚樸這個藥資源上比較緊張，一般脹痛不嚴重時可以用厚樸花，分量上可以加大一些。因為厚樸樹皮剝去后樹也就段有了，而厚樸花今年摘了，明年還會開。

草豆蔻味道比較濁，燥性比較大，這是寒濕都重時候用的。如果是脹悶厲害，苔沒有那么白滑，沒有那么白膩，還是用白豆蔻比較好。白豆蔻芳香氣濃，溫中散寒，化濕健胃，還帶有一點辣味，和砂仁不同。砂仁有清涼味，所以白豆蔻行氣向上。

其次，干姜不如良姜，姜也各有各的特點，過去講了干姜、生姜不同，而良姜和干姜、生姜又不同，它有芳香之氣，所以它不僅溫中散寒，還能行氣活血。在溫中散寒、行氣活血中，活血是最后一個作用，換句話也就是說，它并不是作為血分藥來用，而是在它溫中散寒行氣，氣行自然能活血。它對于胃，對于下焦的虛寒，都比較好，所以這里特別提一下，因為它是作為中焦治冷時最恰當的一味藥，而其用處用得最特殊的就是良附丸。

良附丸有好多名字，現(xiàn)在的成藥給它改了個名字，叫胃氣止痛丸，實際就是良附丸。良姜、香附這兩味藥，一個是溫胃，一個是行氣，而胃病以寒性的居多。如果你在臨床上統(tǒng)計，以寒為多，其中就包括一些胃炎，有的虛得更厲害一些，還可與六君子湯合用。胃的炎癥，還有胃黏膜脫垂。從西醫(yī)分析原因很多，但從中醫(yī)辨證，屬寒者多，屬虛寒的更多，所以要舒肝和胃。肝胃氣痛也好，胃脘痛也好，治療都是偏重于溫散。

良附丸出自《良方集腋》，方后有“氣痛為主，香附用三錢，良姜用一錢半；寒痛為主，良姜用三錢。香附用一錢半”。這個方劑治療胃寒痛、胃氣痛，作為基礎方很好。用它加香砂六君子湯為主，可治療胃虛寒性疼痛。另外這里要提一提減少胃酸分泌的同題。如果說是反胃吐酸水，煅瓦楞子比烏賊骨好。但我們不要理解成瓦楞子是制酸劑，把它原來的作用忽略了。它是溫性，溫中和血，還能和血。所以不要理解成為制酸的藥。因為出現(xiàn)這樣的情況，有一些人是萎縮性胃炎或者是胃黏膜增厚，它的胃酸分泌并不多，但它又泛酸，有些病人說燒心，造就是通常所講的情況。這些情況，有的人說是酸，有的說不是酸灼痛，不能理解為這些全是酸所致。有人說在那個情況之下還得用煅瓦楞子，只是在黏膜增厚時才用生瓦楞子，酸多的時候用煅瓦楞子。在臨床上用此方時，不一定要用元胡來止痛，這個止痛不是作為止痛劑來用。而是作為溫中散寒、溫胃散寒用來止痛。所以良姜和干姜有所不同，還有瓦楞子的問題，我們不要理解它為制酸劑，減少了它的用處。

剛才為什么講煅瓦楞子用在湯劑里好，因為如果做丸藥，要注意煅瓦楞子研末做成丸藥后溶解不開，在用湯劑時就以烏賊骨來代替，也叫海螵蛸，就是墨斗魚的骨頭，把它硬的部分去掉。它既能收澀，也能和血，也是溫性的藥。一些婦科的“經、帶”病，也可以用它，特別是赤帶。因為它能和血，用來收澀，所以有時往往用它。那么這個方劑作為湯劑、作為散劑是不同的，而這些內容我是在臨床上比較后得出來的。剛才講湯劑里用它效果好，也是來自于臨床上的比較。

因為早先在本草書里沒有瓦楞子，而我治療胃病習慣用瓦楞子，1968年我和一些同學在漢沽農湯進行“教育革命”時，當地病胃痛的多，而那里的中藥房只有烏賊骨，用后效果不佳，后來發(fā)現(xiàn)在路邊、湯地上到處是，叫他們自己拿起來洗干凈，在火上一烤就可以用了。通過這樣的對比，同一個病人，同樣的方劑，同樣的就是兩個藥，效果就是不同。所以在此介紹一下自己體會到的一些經驗。

行氣有進么幾個方劑，而這些方劑一定要和以前的那些方劑合起來看，因為氣不行有多種原因而主要是寒。我們有時候不要理解這句話就是指這一個方面，血遇寒則凝，氣呢，氣遇寒也凝滯，二者一樣。因寒主收凝，任何東西受寒之后就都凝滯了。另外氣和血的關系，雖然有為主為次的關系，但兩者關系非常密切，往往在治療的過程中要考慮到。所以在理氣劑當中，它和許多行氣的方劑有相關性。如果互相對比一下，就可以更明確地掌握一些誰為主的問題。治寒為主，是在溫藥中。有些溫藥中盡管兼有行氣的功能，但是行氣不是目的，因此在這個方劑里，是以散寒藥、溫中藥為主。但是，當需要行氣時，我是以行氣藥為主，因為散寒藥、溫里藥不一定都能行氣。在這上面我們一個是掌握了它的目的性，另一個就是掌握了藥與藥之間的差異，這可以聯(lián)系起來再看。下面我們談一談降氣的方劑。