|
筆 記 伴 你，醫(yī) 路 成 長 點擊上方 藍 字 關(guān)注好意心超平臺  導(dǎo) 讀 胸骨旁左心長軸切面蘊藏了大量的診斷信息，是觀察心臟重要結(jié)構(gòu)及測量的重要切面之一。如何理清思路，利用該切面提供的重要線索從而對心血管疾病進行正確診斷和鑒別診斷尤為重要。本文將講述使用胸骨旁左心長軸切面診斷容易忽視的心臟疾病。 編輯：愛心如歌 來源：好意心超平臺 胸 骨旁左心長軸切面作為最常用最重要的切面之一，有著不可替代的臨床實用價值。 該切面包含了豐富的診斷信息，基本結(jié)構(gòu)包括右室游離壁、右室流出道、前室間隔、左心室、左室流出道、主動脈瓣、主動脈根部、二尖瓣及其乳頭肌、左室后壁（下側(cè)壁）、左房等。另外，還包括三個容易忽視的重要結(jié)構(gòu)，即右冠狀動脈、冠狀靜脈竇和胸主動脈。面對如此眾多的信息，檢查者往往顧此失彼，不知所措。因此，一個條理清晰、循序漸進的檢查思路顯得尤為重要。 根據(jù)筆者的經(jīng)驗，我們認(rèn)為對于此切面的觀察，要遵循三個層次的遞進順序：首先觀察基本結(jié)構(gòu)，包括心肌、瓣膜和心包；其次判斷左、右心室大??；最后觀察容易被忽視的結(jié)構(gòu)。 此切面最容易忽視的結(jié)構(gòu)有三個：右冠狀動脈、冠狀靜脈竇及胸主動脈。右冠狀動脈擴張，則要考慮右冠狀動脈瘺、川崎病或左冠狀動脈異位起源的可能；冠狀靜脈竇擴張，可以引導(dǎo)我們對導(dǎo)致其擴張的相關(guān)疾病進行分析；胸主動脈的觀察主要是排除主動脈夾層和主動脈瘤，特別是對升主動脈增寬的病人，值得我們重點關(guān)注（圖23-1）。  圖23-1：胸骨旁左心長軸切面容易忽視的三個重要結(jié)構(gòu)。右冠狀動脈（RCA）、冠狀靜脈竇（CS）和胸主動脈（DAO） 一、第一層次 第一層次觀察基本結(jié)構(gòu)，包括心肌、瓣膜和心包，最容易忽視的是心包。心肌主要觀察前間隔和左室后壁的厚度以及運動情況（圖23-2）；瓣膜主要觀察二尖瓣和主動脈瓣的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及閉合情況，對于二尖瓣，容易忽視的是脫垂、瓣裂等，對于主動脈瓣，很多二葉式主動脈瓣畸形在此切面上即可表現(xiàn)出瓣膜活動異常（圖23-3—圖23-6）。心包在心臟的最外層，更由于肺氣的干擾觀察起來有一定的困難，容易忽視的是心包腫瘤。  圖23-2：心?；颊?，前間隔心內(nèi)膜心肌回聲增強，室壁運動減低  圖23-3：二尖瓣前葉脫垂，瓣膜回聲正常  圖23-4：二尖瓣向后貼著左房后壁的偏心性中度反流血流信號  圖23-5：二葉式主動脈瓣患者，此切面上瓣膜形態(tài)改變，僅見一個瓣  圖23-6：右冠瓣與無冠瓣融合未分離，呈左右開放的二葉式主動脈瓣 二、第二層次 第二層次觀察判斷左、右心室大小。如果左室形態(tài)飽滿，則考慮左室擴大。導(dǎo)致左室擴大的原因有先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、冠心病、全身性疾病等，我們在【心超筆記】（12）思路決定方向，左心擴大的心超思考已作詳細闡述。如果室間隔運動變得平直，甚至凸向左室側(cè)，表現(xiàn)為與左室后壁同向運動，右室形態(tài)飽滿，則考慮右室擴大。導(dǎo)致右室擴大的原因有先天性心臟病、肺動脈栓塞、心肌病、肺源性心臟病、肺動脈高壓、冠心病、瓣膜性心臟病等，我們在【心超筆記】（13）出師之前細思量，“右心擴大”胸成竹已有詳細討論。 三、第三層次 第三層次主要觀察三個容易忽視的重要結(jié)構(gòu)，即右冠狀動脈、冠狀靜脈竇和胸主動脈。 01 右冠狀動脈相關(guān)疾病 胸骨旁左心長軸切面清晰顯示主動脈前壁時，可見右冠狀動脈起源于右冠竇（圖23-7）。  圖23-7：胸骨旁左心長軸切面顯示右冠狀動脈 右冠狀動脈擴張，則要考慮右冠狀動脈瘺（圖23-8—圖23-11）、川崎病（圖23-12）或左冠狀動脈異位起源等的可能。  圖23-8：右冠狀動脈-左室瘺患者，胸骨旁左心長軸切面顯示右冠狀動脈明顯擴張  圖23-9：右冠狀動脈-左室瘺患者，心底短軸切面進一步證實右冠狀動脈明顯擴張  圖23-10：右冠狀動脈-左室瘺患者，胸骨旁左心長軸切面顯示瘺口位于二尖瓣后葉與左室后壁之間 圖23-11：右冠狀動脈-左室瘺患者，分流處呈舒張期分流頻譜 圖23-12：川崎病患兒，胸骨旁左心長軸切面顯示右冠狀動脈瘤 胸骨旁左心長軸切面未顯示右冠狀動脈，則要考慮右冠狀動脈缺如或右冠狀動脈起源異常（圖23-13—圖23-15）。 圖23-13：右冠狀動脈缺如患者，胸骨旁左心長軸切面未顯示右冠狀動脈 圖23-14：右冠狀動脈缺如患者，心底短軸切面顯示左冠狀動脈主干明顯增寬，右冠狀動脈仍未顯示 圖23-15：右冠狀動脈缺如患者，非選擇性冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈缺如，左冠狀動脈粗大扭曲并瘺入右心室 02 冠狀靜脈竇相關(guān)疾病 冠狀靜脈竇在此切面上顯示在左側(cè)房室溝內(nèi)，作為冠脈循環(huán)的回收站，冠狀靜脈竇擴張是提示某些疾病的重要信號，我們以這個信號為線索則可找到背后的真相。導(dǎo)致冠狀靜脈竇擴張的原因包括左位上腔靜脈（圖23-16—圖23-18）、完全性或部分性肺靜脈畸形引流（引流入冠狀靜脈竇）、冠狀靜脈竇型房間隔缺損及右心擴大或右心衰竭等。關(guān)于冠狀靜脈竇擴張的相關(guān)疾病，我們在【心超筆記】（3）冠脈循環(huán)的回收站，你了解多少？中有過詳述，本文不再贅述。 圖23-16：左位上腔靜脈患者，左側(cè)房室溝內(nèi)顯示增粗的冠狀靜脈竇 圖23-17：左位上腔靜脈患者，胸骨上窩切面顯示胸主動脈左前方下行的左位上腔靜脈 圖23-18：左位上腔靜脈患者，CDFI顯示左位上腔靜脈血流呈藍色 03 胸主動脈相關(guān)疾病 胸主動脈位于左房的左后方，該切面主要觀察有無主動脈夾層及主動脈瘤，對主動脈夾層的分型有重要作用（圖23-19）。 圖23-19：I型主動脈夾層，胸骨旁左心長軸切面顯示升主動脈及胸主動脈均增寬，其內(nèi)均可見撕裂的內(nèi)膜光帶 小 結(jié) 細節(jié)決定成敗。胸骨旁左心長軸切面是診斷心臟疾病的一個重要切面，除常規(guī)觀察基本結(jié)構(gòu)外，對容易忽視結(jié)構(gòu)的認(rèn)知，將會有效地避免漏診和誤診。 作者申明：所有文字及圖片為作者原創(chuàng)，未經(jīng)允許，不得盜用！轉(zhuǎn)載需聯(lián)系管理員授權(quán)！ 創(chuàng)作有優(yōu)秀欄目《心超筆記》及特色欄目《精彩病例分析》、《心超切面》等，提供心臟超聲及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和交流的平臺。用心做事，以心交心。 |
|
|
