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以案說醫(yī)|肖相如講醫(yī)案之二:半夏瀉心湯治療尿毒癥案

 為什么73 2018-09-26

講個醫(yī)案



這是一個女性患者,36歲,河北省唐山市玉田縣人,2000年的5月2號就診。


患者慢性腎炎多年,在北京的中日友好醫(yī)院穿刺做病理活檢,病理診斷為中度系膜增生性腎炎。


就診前一年,就是1999年,發(fā)現(xiàn)腎功能損害,曾經在北京的很多大型的中西醫(yī)醫(yī)院住院治療,但是病情不能控制,腎功能持續(xù)性惡化,最終這個病人準備放棄治療。


后來,因為我1999年舉辦了一個腎病的學習班,有一個唐山的學員學了以后,回去給她說,你去北京找肖老師看一看,可能還會有效,所以,這個病人就來找我來了。


來找我的時候,她主要的臨床表現(xiàn),胃脹,食欲不振,口苦,口干,大便不暢,小便黃,月經量少,色黑,腰痛疲乏,下肢冰涼,舌紅苔黃厚膩,脈弦。


化驗檢查:腎功能,就是血肌酐563umol/l,尿素氮17.6mmol/l,血色素98.98g,尿蛋白3+,潛血3+,尿沉渣的鏡檢紅細胞,10~15高倍視野。


她就是這個表現(xiàn),我給她開的方是半夏瀉心湯加味。


具體處方如下:半夏10g,干姜10g,黃連10g,黃芩10g,生曬參6g,炙甘草6g,大棗12g,肉桂3g,水蛭6g,生大黃6g,荷葉15g,桑寄生15g,石葦30g,茅根30g,就是這個方子。


煎服方法還是要去滓重煎。


一個星期的藥,5月10號病人來復診,告訴我的感受是,吃了七付藥,自覺癥狀明顯的減輕,胃脹、口苦、口干、腰痛、下肢涼都減輕了不少,大便通暢,舌苔黃膩也變薄了。


患者最突出的感受是,她說,我吃了很多藥,但是沒有輕松過,我這次吃了藥以后,感覺非常的舒服,非常的輕松。


因此治療的信心大增,既然已經有效,所以繼續(xù)守方,用這個方子吃了1個月,化驗的時候,腎功能、尿檢都明顯的好轉,然后繼續(xù)用這個方加減治療到1年的時候,再查腎功能、尿檢完全正常。


這個病人到現(xiàn)在為止,一切都正常,正常地上班,她現(xiàn)在還時不時來看一下,來看也主要是來感謝我。



思考一下



好,這是病案的基本情況。


現(xiàn)在大家同樣需要考慮的是,這個病人,用半夏瀉心湯的根據是什么?加減的根據又是什么?


西醫(yī)的診斷是中度系膜增生性腎炎,也就是慢性腎炎,腎功能損害接近尿毒癥期,肌酐563,接近尿毒癥。


有哪些表現(xiàn)是可以用半夏瀉心湯的?


病人有胃脹、食欲不振,還有口苦、口干、舌苔黃厚膩,這一組表現(xiàn)是用半夏瀉心湯的主要根據。


我們上一個病案講到了,凡是嘔、利、痞并見的時候,就可以用半夏瀉心湯。


我曾經給大家歸納的特異性方證是,嘔、利、痞并見者半夏瀉心湯主之。


我曾經還給大家歸納過一個特異性方證是,痞,胃中脹滿不適,兼見口苦,口干,口黏,舌苔黃膩者,半夏瀉心湯主之。


因此,這個病人用半夏瀉心湯的根據是,胃脹不適,這是痞;口苦、口干、舌苔黃厚膩,這是什么?這是濕熱的征象。


凡是有消化系統(tǒng)的癥狀,舌苔黃厚膩的,就是半夏瀉心湯主之。


為什么舌苔黃厚膩,口苦,口干,口黏,可以用半夏瀉心湯?


就是半夏瀉心湯證的本質,其實是因為脾胃虛弱,脾虛生濕,胃病生熱,脾濕胃熱互相錯雜,阻滯在中焦。


因此,半夏瀉心湯是治療中焦?jié)駸岬淖畹湫偷姆椒?;也就是半夏瀉心湯的辛開苦降,是治療中焦?jié)駸嶂凶璧淖畹湫偷姆椒ā?/span>


所以,有中焦?jié)駸嶙铚恼飨?,有消化系統(tǒng)的癥狀,特別是有胃部癥狀的時候,這就是半夏瀉心湯證,就是半夏瀉心湯主之。


這個我講半夏瀉心湯的時候,我給大家歸納過。


除了有半夏瀉心湯證,我們?yōu)槭裁催€要加減?


加減的根據是什么?病人有腰痛,同時還有什么呢?還有月經量少色暗,這個是什么?見到腰痛,我們需要考慮病人的腰痛是什么?是腎虛呢?還是瘀血呢?還是其他的問題呢?


腎虛的腰痛是疲勞以后加重,活動以后加重。


瘀血的腰痛,如果從腰痛的本身的特征來看,它是活動以后腰痛會減輕,靜止的時候腰痛會加重。


所以見到腰痛,你要考慮它是腎虛還是瘀血。不過,這個病人應該是腎虛、瘀血都會有。


慢性腎炎,腎功能衰竭,腎虛是肯定存在的,所以它本身可以腰痛;


但是,慢性腎病,特別是慢性腎衰竭的病人,它往往也會有瘀血啊,就是久病入絡,有瘀血,就是病程長的往往都有瘀血,同時,月經量少,顏色黑,也是瘀血的征象。


所以針對她的腰痛,要加桑寄生,同時要加土鱉蟲,干什么呢?就是補腎跟活血并用,這是用寄生和土鱉蟲的根據。


還用了石葦、茅根,是針對病人尿里的血尿、蛋白尿的加減方法,這個是治療慢性腎炎的蛋白尿、血尿的最常用的藥物。


加水蛭,大黃,荷葉,這個是針對慢性腎功能損害,血肌酐增高的加減方法。


同時,為什么要加肉桂?加肉桂是和黃連配伍的,這個是什么?叫做交泰丸。是干什么的呢?是引火歸原的。


這個病人有下肢冰涼,為什么?火不能下行,也是一個比較典型的上熱下寒,上面是舌苔黃膩,口苦,口干,下面是下肢冰涼,所以,她的陽氣不能下行,用黃連、肉桂是引火下行的。


因為病人有大便不通暢,前面的大黃,本身也可以通大便。


這就是這個醫(yī)案用藥的根據。



再思考一下



我希望大家在學醫(yī)案的時候,重要的是要弄清楚用藥的依據、加減的根據是什么?要把些問題弄的很清楚!


用方的依據是哪些?加減的依據是哪些?你必須是清清楚楚,明明白白的。


我現(xiàn)在要給大家反復地強調,中醫(yī)也必須是明確的,必須是清晰的,必須是確定的。


我們有很多人是稀里糊涂的,是隨心所欲的,是我想到哪一出就是哪一出,這都是不靠譜的事,這也是中醫(yī)療效不好的根源,也是中醫(yī)在很多時候療效不能重復的根源。


凡是醫(yī)學,都必須是確定的,沒有確定性的醫(yī)學,是靠不住的。


中醫(yī)本身是確定的,我們現(xiàn)在被弄得很不確定了。


所以,大家回去再去讀《傷寒論》,《傷寒論》里面為什么要主之,為什么要宜,為什么要可與?為什么要加一味藥,為什么要減一味藥?這些都不是隨心所欲的,而是十分明確的。


所以重新建立概念:中醫(yī)不是稀里糊涂的,中醫(yī)必須是清楚明白的,必須是確定的,否則,這個醫(yī)學是靠不住的,所以這是大家要重新建立概念。


這個醫(yī)案也可以說是一個很奇特的病案,大家都知道,西醫(yī)診斷的慢性腎功能衰竭,尿毒癥,它認為是治不好的,西醫(yī)認為你要肌酐超過800,你就必須要做透析,或者你就必須要把腎換掉;也認為慢性腎功能衰竭,是不可能治好的,甚至不可能緩解,甚至都不可能有效。


可是,并不是慢性腎功能衰竭都治不好哦!


這個病人就真正地治好了,這個病人到現(xiàn)在都很好,2000年到現(xiàn)在,18年吧,這個病人18年都很正常,身體很健康。


我們要思考,西醫(yī)很重要,西醫(yī)的很多理論很正確,但是在這個地方,我們要打個問號。


慢性腎功能衰竭是不是就是治不好的?是不是就不能緩解的?不是!


現(xiàn)在呢,在臨床上,經常見到很多病人,見到我跟我說,西醫(yī)不讓吃中藥,中醫(yī)治不好這個病,吃中藥,你的腎會壞的更快的。結果很多病人就耽誤了治療,很多病人就直接去透析了。


所以大家現(xiàn)在要記住,慢性腎功能衰竭,中醫(yī)治療是有效的, 有的病人是可以治好的,絕大部分病人是可以緩解的,是可以長期保持腎功能的穩(wěn)定的。你治療的越早,效果越好。


現(xiàn)在,到我這里來治療的慢性腎衰的病人,腎功能長期穩(wěn)定,5年,10年,多的是??!要是不吃中藥,這個病人肯定很快進入透析了。


所以大家要通過這些醫(yī)案去思考這些問題,不能人云亦云。要從臨床上去驗證中醫(yī)的理論,去提升中醫(yī)的理論,去進行新的思考和探索。


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