明·張介賓《景岳全書》論治癃閉主張分虛實、別真假、內(nèi)外治法合用，尤其對急性癃閉之外敷、導(dǎo)尿、坐浴法的應(yīng)用，迄今仍有一定的臨床指導(dǎo)意義。試將有關(guān)內(nèi)容分析如下。

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癃閉要在分清虛實，辨別真假

1.1 癃閉病因有四，首當(dāng)分清虛實

癃閉病因多端，要在火結(jié)、氣閉、瘀阻、正虛四方面。論病機重氣化。癃閉病機復(fù)雜，但火盛水涸，氣閉瘀阻是致成癃閉的基本病機。小便的形成與排泄是體內(nèi)水液代謝的重要過程，其中充足的水液與正常的氣化是必要條件。水之行由于氣，水之化亦由乎氣，故先生申明“有水始有溺”，而“有氣斯有水”。是故先生治癃閉，既重氣化，又重水源，有氣始能化水，有水始有小便。癃閉之病機屬性有虛實之分，須明辨之。

（1）癃閉實證有三

一由火邪結(jié)聚小腸、膀胱，“火結(jié)下焦，而膀胱熱閉不通”。小腸泌別清濁，膀胱為州都之官，火熱邪氣結(jié)聚則清濁不分，而州都之官氣化不利，是為“氣門熱閉不通也”。若火邪熾盛，以致水源干涸，無水則小便無由產(chǎn)生，名曰“水涸無源”，此系因?qū)嵵绿?。一由敗精或槁血阻塞水道而不通，此本非無水之證，不過壅閉而然。一由氣實而閉，“氣實結(jié)于小腸膀胱之間，而壅閉不通”。膀胱藏津液，氣化而后能出，“氣實而閉者，不過肝強氣逆，移礙膀胱”，膀胱不利為癃。《靈樞·經(jīng)脈》提出“肝所生病者遺溺、閉癃”。亦“有痰氣逆滯而不通者”“有熱閉氣逆者”。癃閉實證，總由邪氣阻滯，氣閉不行，氣機壅塞，氣化不暢，水道不通。

（2）癃閉虛證有二

一是氣虛而閉，其來也漸。氣虛之證，責(zé)在腎與脾。膀胱氣化則津液氣化水液出為尿，其根基在腎中元陽元陰，陰陽平秘，氣化正常?！胺矚馓摱]者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否膈，所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行，氣不化水則水腑枯竭?！薄胺矚馓摱”汩]者，必以素多圻喪，或年衰氣竭者方有此證。正以氣有不化最為危候?！贝酥^下焦元陽不足，氣化無力。若“氣虛而下陷，升降不利”，小便亦不能暢行，即《靈樞·口問》所謂“中氣不足，溲便為之便”，病本在脾。一是水虧液涸，無水以下。責(zé)在治療不當(dāng)：或“久服桂附之屬，以致水虧陽亢而小便不通”，或“服分利既多而小水愈不通者，此必水虧下竭之證”。無水則膀胱空虛，無物可藏，必然無尿可下。

1.2 癃閉須辨真假

“小水不通是為癃閉”，癃閉之小便不通有真假之異。所謂真者，“有水不通而為癃閉”。此指膀胱能藏而不能泄，責(zé)在氣化不利，水道壅阻不通，是雖欲下而不能，水壅不行，此為真癃閉。有水涸無源，無物以下是為假。假性癃閉，除上述誤治水涸外，又有“膀胱無水”證數(shù)條：“有因泄瀉水歸大腸而小水不通者”，“有因大汗多汗氣從汗泄而小水不利者”，“有虛勞妄血傷精水隨液去五內(nèi)枯涸而小水不利者”，“此數(shù)者，皆膀胱無水枯涸之證。水泉既涸，故不可再加分利。”治癃閉當(dāng)辨真假，其假者不可妄行滲利，古今一理。

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癃閉之治

2.1 內(nèi)治諸法

（1）通閉救急

凡小便閉塞不通，即屬急癥、危候，而“氣閉之證，尤為危候”。諸藥不效，速尋白菊花根搗爛，生白酒沖和取酒汁溫以飲之，神效?；蛞约揖崭啾?zé)o不效。

（2）清熱瀉火通利小便

治火熱壅結(jié)膀胱，水道閉塞之癃閉，常用大分清飲、抽薪飲、益元散、玉泉散及綠豆飲。諸方組成特點以清熱瀉火通利小便與甘寒生津并施，瀉火熱利水道而無耗陰之虞，滋液生津以充水源，此為熱結(jié)癃閉之良法。若肝腎實火擾于精室，精濁下遺，或損傷血絡(luò)而尿中帶血，亦當(dāng)“清去其火，水必自通，前法俱可通用”。

（3）宣郁利氣

開上竅以利下竅，治氣郁水道閉塞不通證。氣能化水，而氣之主在肺，氣之司在肝。暴怒郁結(jié)，肝強氣逆，以致癃閉者，治宜破氣行氣為主，藥如香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香之屬，兼四苓散以用之；或多服此藥，“探吐以提其氣，氣升而水自降也”。若痰氣逆滯，小便不通，用二陳湯、六安煎之類探吐之。熱閉氣逆者，即以大分清飲探吐之。氣實之證，總因郁閉，其治法，“凡氣實等證，無如吐之妙者?！笔怯迪壬讯?。

（4）溫補下元，壯火化水

膀胱氣化根在腎命，腎為水火之宅， 元陰元陽之根。下元虛衰，有陰虛陽虛之異。先生總結(jié)其經(jīng)驗：“若素?zé)o內(nèi)熱之氣者，是必陽虛無疑也?！标柼摷疵鸩蛔?，“火虛者，必須峻補陽氣，氣達水行，其便自調(diào)?！毕略枤馓澤酰匾园宋锻枇匣蚣訙p金匱腎氣丸大劑煎服，“可直達膀胱而使水因氣化也”。

（5）滋腎養(yǎng)陰，壯水通便

腎水虧虛者，無源以下，必須大補真陰，腎水充盈，一則氣化有權(quán)，一則水道潤澤?？捎米髿w丸、六味地黃丸或湯，壯水以充化源。陰虛有熱，水不制火，則宜用東垣滋腎丸壯水制火，鼓舞氣化。若因熱藥中毒，以致水虧陽亢而小便不通者，治宜解毒壯水，化陰煎之類主之；甚者則以黃連解毒湯加分利滋陰等藥亦可。水虧有火者，當(dāng)重食養(yǎng)補之，“尤惟綠豆飲為解毒之神劑”。此湯既能解毒，又能生津，可謂一舉兩得。

（6）補中益氣，升清降濁

癃閉氣虛下陷，升降不利，宜補中益氣湯以益氣升陷，或服用此湯探吐之最妙，俾清升則濁氣自降。

下元虧虛，多有先兆，預(yù)先察見，以求防微杜漸?！胺矚馓摱”汩]者……必其有漸，但覺小便短少，或便時費力，便當(dāng)留心速治，若待其劇，恐無及也?！敝沃?dāng)分臟腑病位，別寒熱屬性，而上述補虛之法，皆可擇而用之。

（7）泄大便利小便

《素問·生氣通天論》曰：“濁陰出下竅”。六腑主泄?jié)?，而濁氣下泄，要在胃氣和降，《靈樞·平人絕谷》指出：胃腸虛實更替，則“氣得上下，五臟安定”。胃氣和降，驗在大便，大便不通，是濁氣下行之機不利，故先生提出“大小便俱不通者，必先通其大便，則小便自通矣，宜八正散之類主之。”筆者曾遇一癃閉急癥，患者青年男性，每于飲酒后小便閉塞不通，本次發(fā)病小便不通已20小時，系頭天晚餐大量飲用啤酒，現(xiàn)腹?jié)M脹急，疼痛難忍，不能平臥，詢之大便亦不得行，遂予開塞露2支塞肛，旋即大便下行，小溲隨之亦通，諸癥皆除。

2.2 外治法

癃閉不通，求助外治，常能取得速效。先生外治癃閉主要有導(dǎo)尿與局部藥浴兩類。

（1）導(dǎo)尿法

癃閉一證，甚為急迫，察其為膀胱有尿，或因氣閉，或為結(jié)滯阻塞不能通達者，外治之法用之亦佳。常用方法有二種：

通氣法 使氣體透入膀胱，氣透則塞開，塞開則水道通而小水自出。

水銀灌注法 將水銀經(jīng)鵝翎筒徐徐灌入尿道，借其重墜，以疏通尿道。導(dǎo)尿法于《備急千金要方》已有記載，但所取之青蔥管，其物既粗且軟，頗難插入尿道，而鵝翎筒較之青蔥管可謂是一大進步。鵝翎筒較短，故借水銀之重墜，以疏通尿道，構(gòu)思十分巧妙。然水銀有毒，非臨床所宜。

（2）藥液薰洗通便

凡遇氣閉小水不通，脹急危困之極，速用皂角、蔥頭、王不留行各數(shù)兩煎湯一盆，令患者坐浴其中，薰洗小腹下體，“久之，熱氣內(nèi)達，壅滯自開，便即通矣?！北痉ㄝ^之導(dǎo)尿法痛苦小，操作簡便，且可避免不必要的感染。

2.3 治療禁忌

癃閉治禁有二：其一，癃閉無火熱證者，禁用苦寒清利，以免傷其陽、竭其液。其二，癃閉雖小便不通，但切勿過用分利之品。癃閉病因多端，病機亦非止邪滯壅阻一途，分利法僅適宜于火熱結(jié)聚、膀胱有水而不通者；若分利過多，必耗其液。所謂“服分利既多而小水愈不通者，此必下竭之證……不可見其假實，恣意疏通，此與榨干汁沫枯油者何異！致令竭者愈竭，鮮不危矣?！边@與現(xiàn)代臨床的認識完全一致。