張錫純在汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《醫(yī)門法律》三家之長的基礎(chǔ)上，首創(chuàng)“胸中大氣下陷”學(xué)說，為傳統(tǒng)中醫(yī)理論注入了新鮮血液，對中醫(yī)臨床實(shí)踐具有較高指導(dǎo)價值。

    首創(chuàng)胸中大氣下陷說

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“宗氣泄”“氣少”“氣海不足”等描述，《金匱要略》有“大氣一轉(zhuǎn)”之說，喻嘉言創(chuàng)立了“胸中大氣” “胸中陽虧”概念，卻無“胸中大氣下陷”之說。張錫純在《黃帝內(nèi)經(jīng)》啟發(fā)下，結(jié)合喻嘉言“胸中大氣”概念，首創(chuàng)“胸中大氣下陷”之名，言：“愚既實(shí)驗(yàn)得胸中有此積氣與全身有至切之關(guān)系，而尚不知此氣當(dāng)名為何氣。涉獵方書，亦無從考證。惟《金匱》水氣門桂枝加黃芪湯下，有‘大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散’之語。后又見喻嘉言《醫(yī)門法律》謂‘五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間’。始知胸中所積之氣，當(dāng)名為大氣。因憶向讀《內(nèi)經(jīng)》熱論篇有‘大氣皆去病日已矣’之語，王氏注大氣，為大邪之氣也。若胸中之氣，亦名為大氣，仲景與喻氏果何所本。且二書中亦未嘗言及下陷。于是復(fù)取《內(nèi)經(jīng)》挨行逐句細(xì)細(xì)研究。乃知《內(nèi)經(jīng)》所謂大氣，有指外感之氣言者，有指胸中之氣言者。且知《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣。并其下陷之說，《內(nèi)經(jīng)》亦嘗言之?；突褪パ?，昭如日星，何數(shù)千年著述諸家，不為之大發(fā)明耶。”

    證候表現(xiàn)

    張錫純在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《醫(yī)門法律》的基礎(chǔ)上，首次系統(tǒng)論述胸中大氣下陷之證候：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。他又說：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體痠懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺?！?/span>

    喻嘉言首次提出“右寸主胸中大氣”說法，言：“然則大氣于何而診之？《內(nèi)經(jīng)》明明指出，而讀者不察耳。其謂上附上，右外以侯肺，內(nèi)以候胸中者，正其診也。肺主一身之氣，而治節(jié)行焉。胸中包舉肺氣于無外，故分其診于右寸主氣之天部耳?！睆堝a純繼承并發(fā)展了喻嘉言“右寸主胸中大氣”的學(xué)術(shù)思想，他認(rèn)為胸中大氣下陷見于右寸凹陷無力為其常，見于左寸凹陷無力為其變，言：“然其脈之現(xiàn)象，或見于左部，或見于右部，或左右兩部皆有現(xiàn)象可征，且其脈多遲，而又間有數(shù)者，同一大氣之下陷也，何以其脈若是不同乎？答曰：胸中大氣包舉肺外，原與肺有密切之關(guān)系，肺之脈診在右部，故大氣下陷，右部之脈多微弱者其常也。然人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，自肝達(dá)于胸中，為大氣之根本。其人或肝腎素虛，或服破肝氣之藥太過，其左脈或即更形微弱，若案中左部寸關(guān)尺皆不見，左脈沉細(xì)欲無，左關(guān)參伍不調(diào)者是也。至其脈多遲，而又間有數(shù)者，或因陰分虛損，或兼外感之熱，或?yàn)闊崴幩鶄?，乃兼證之現(xiàn)脈，非大氣下陷之本脈也?！?/span>

    綜合分析張錫純之論述，胸中大氣下陷之診斷要點(diǎn)有：肺系癥狀；心系癥狀；腦系癥狀；其他：寒熱往來、咽干作渴、肢體不遂等；舌脈：舌質(zhì)淡或淡紅或淡暗，右寸或左寸凹陷沉弱無力，或右寸關(guān)或左寸關(guān)凹陷沉弱無力，或左部脈寸關(guān)尺整體皆沉弱微無力，或右部脈寸關(guān)尺脈整體皆弱微無力，或兩部脈寸關(guān)尺整體皆沉弱微無力，或上述情況下更伴有三伍不調(diào)。前4則癥狀表現(xiàn)中但見一癥，結(jié)合舌脈便可考慮判斷為“胸中大氣下陷”。

    病因分析

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出饑餓是導(dǎo)致胸中大氣虧虛的主要原因這一觀點(diǎn)，如《靈樞·五味》曰：“故谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣?！庇骷窝允状翁岢鲂刂写髿馓撍コＥc“醫(yī)咎”密切相關(guān)，并特立戒律一條以警示醫(yī)者：“凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者。此為醫(yī)咎。雖自昔通弊，限于不知，今特著為戒律，不可獲罪于冥冥矣。”喻嘉言還說：“今人多暴其氣而罔顧，迨病成，復(fù)損其氣以求其理。如《本草》云枳殼損胸中至高之氣，亦有明言，何乃恣行無忌耶？”張錫純也發(fā)現(xiàn)胸中大氣下陷與醫(yī)者過用破氣藥有關(guān)，言：“人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也。醫(yī)者不知病因，猶誤認(rèn)為氣郁不舒而開通之。其劇者，呼吸將停，努力始能呼吸，猶誤認(rèn)為氣逆左喘而降下之，則陷之益陷，危險立見矣?！睆堝a純在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“饑餓致胸中大氣虛衰”和喻嘉言“醫(yī)咎傷胸中正氣”認(rèn)識的基礎(chǔ)上，首次系統(tǒng)論述了胸中大氣下陷的種種病因，言：“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷。種種病因不同?！?/span>

    就現(xiàn)代生活而言，以下情況都可導(dǎo)致胸中大氣下陷：過度勞作，包括過度體力勞動、過度房勞、過度腦力勞動、過度言語等；過度饑餓；大病過后；中醫(yī)過用或久用疏肝理氣、行氣破氣、活血破血、苦寒?dāng)∥?、辛燥發(fā)散、攻積瀉下、化痰利濕、攻逐水飲等藥物，西醫(yī)過用或?yàn)E用抗生素、激素、化療藥物、手術(shù)等。

    病機(jī)和兼證

    胸中大氣下陷的基本病機(jī)是胸中大氣虧虛下陷，不能撐持充養(yǎng)心肺腦髓，出現(xiàn)咳嗽、喘息甚至呼吸頓停、心悸、神昏健忘等心肺腦病變。張錫純言：“夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也。醫(yī)者不知病因，猶誤認(rèn)為氣郁不舒而開通之。其劇者，呼吸將停，努力始能呼吸，猶誤認(rèn)為氣逆作喘而降下之，則陷者益陷，兇危立見矣?！錆M悶者，因呼吸不利而自覺滿悶也；其怔忡者，因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也；其神昏健忘者，大氣因下陷，不能上達(dá)于腦，而腦髓神經(jīng)無所憑借也?！?/span>

    由于患者稟賦不同、疾病新久不同、病情嚴(yán)重程度不同，疾病兼證不同，病機(jī)有所不同。

    常見以下幾種情況：胸中大氣下陷兼有心肺陽虛，出現(xiàn)心冷、胸中冷、背緊惡寒、咳吐涎沫等；胸中大氣下陷兼有肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)胸脅撐脹疼痛、胸悶、嘆息等；胸中大氣虧虛下陷兼有肢體經(jīng)絡(luò)郁滯，出現(xiàn)肢體麻木、頹廢或偏枯；胸中大氣下陷兼有脾胃虛弱、中氣下陷，出現(xiàn)小便不禁、小腹下墜、納呆、腹脹下墜、便溏等；胸中大氣下陷兼有腎精虧虛，出現(xiàn)腰膝酸軟、腰痛等；胸中大氣下陷兼有氣不攝血，出現(xiàn)導(dǎo)致婦女崩漏、尿血、便血等；胸中大氣下陷兼有氣不載津上承外達(dá)出現(xiàn)咽干作渴、口干、眼睛干澀、皮膚干澀等；胸中大氣下陷兼有蓄極宣升發(fā)熱，出現(xiàn)寒熱往來病證。張錫純言：“其時作寒熱者，蓋胸中大氣，即上焦陽氣，其下陷之時非盡下陷也，亦非一陷而不升也。當(dāng)其初陷之時陽氣郁而不暢則作寒，既陷之后陽氣蓄而欲宣則作熱，迨陽氣蓄極而通，仍復(fù)些些上達(dá)，則又微汗而熱解；其咽干者，津液不能隨氣上潮也?！?/span>

    藥物及方劑

    張錫純補(bǔ)養(yǎng)胸中大氣的主要藥物有生黃芪、人參、山萸肉、桑寄生，升提胸中大氣的藥物主要有柴胡、升麻、桔梗、桂枝。生黃芪、人參直補(bǔ)胸中大氣；山萸肉、桑寄生補(bǔ)肝腎先天之氣以補(bǔ)胸中大氣；柴胡、升麻、桔梗、桂枝升舉胸中大氣下陷。柴胡、升麻、桔梗三藥性涼，用于胸中大氣下陷證屬熱者為宜。桂枝性溫，用于胸中大氣下陷證屬寒者為宜。所以，張錫純治療胸中大氣下陷兼有心肺陽虛的回陽升陷湯中，不用柴胡、升麻、桔梗、知母，僅保留生黃芪，而后加桂枝溫升大氣，加干姜溫煦心肺之陽。

    張錫純首創(chuàng)治療胸中大氣下陷之方劑——升陷湯。該方由生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢組成。氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作痛者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。張錫純言：“升陷湯，以黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣。且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。唯其性稍熱，故以知母之涼潤者濟(jì)之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也?；蚋虞侨猓苑罋庵疁o也。至若少腹下墜或更作疼，其人之大氣直陷九淵，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此，至隨時活潑加減，尤在臨證者之善變通耳?！?/span>

    升陷湯是治療胸中大氣下陷的基礎(chǔ)方。根據(jù)其兼證不同，張錫純又創(chuàng)立了一系列方劑，筆者稱其為“升陷湯類方”。筆者整理張錫純治療胸中大氣下陷的基礎(chǔ)方及其類方共計27首，分別為：升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、理脾升陷湯、加味補(bǔ)血湯、補(bǔ)偏湯、振頹湯、固沖湯、安沖湯、理沖湯、理沖丸、玉燭湯、和血熄風(fēng)湯、滋乳湯、升肝舒郁湯、加味桂枝代粥湯、健運(yùn)湯、健運(yùn)丸、活絡(luò)祛寒湯、加味黃芪五物湯、十全育真湯、玉液湯、升麻黃芪湯、氣淋湯、加味玉屏風(fēng)散、黃芪膏、清金益氣湯。這些方劑中，有的明確指出是從胸中大氣下陷出發(fā)加以治療，有的并沒有明確說明從胸中大氣下陷論治，但其實(shí)質(zhì)仍屬張錫純胸中大氣學(xué)術(shù)思想之范疇。從中可以看出，胸中大氣下陷學(xué)術(shù)思想貫穿《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》始終。

    相關(guān)證候鑒別

    寒飲結(jié)胸證 寒飲結(jié)胸證可見胸悶短氣，與胸中大氣下陷有相似之處。張錫純首創(chuàng)其鑒別要點(diǎn)，對我們正確區(qū)分胸中大氣下陷證和寒飲結(jié)胸證具有重要的啟發(fā)意義。寒飲結(jié)胸證為脾腎陽虛或胸陽虧虛所致。脾腎陽虛，可導(dǎo)致陽虛水停，水氣凌心射肺，則胸悶氣短甚至心慌作矣。胸陽虧虛，陽虛則水停胸中，胸悶氣短心慌也作矣。張錫純言：“而其脈象之微細(xì)遲弱與胸中之短氣，實(shí)與寒飲結(jié)胸相似。然診其脈似寒涼，而詢之果畏寒涼，且覺短氣者，寒飲結(jié)胸也；診其脈似寒涼，而詢之不畏寒涼，唯覺短氣者，大氣下陷也。且即以短氣論，而大氣下陷之短氣，與寒飲結(jié)胸之短氣，亦自有辨。寒飲結(jié)胸短氣，似覺有物壓之；大氣下陷之短氣，常覺上氣與下氣不相接續(xù)。臨證者當(dāng)細(xì)審之?！?/span>

    胸中大氣下陷證和寒飲結(jié)胸證都有胸悶氣短，舌象都可見淡舌，脈象都可表現(xiàn)為微細(xì)遲弱，二者的不同點(diǎn)為：寒飲結(jié)胸胸中自覺有寒涼感，胸中似有物壓迫感，而胸中大氣下陷胸中無寒涼感，也無物壓迫感，只是感覺上氣與下氣不相接續(xù)，如喘狀；寒邪結(jié)胸證舌苔水滑，胸中大氣下陷證舌苔偏干。

    二者的聯(lián)系點(diǎn)為：胸中大氣下陷證可以向寒飲結(jié)胸證發(fā)展，寒飲結(jié)胸證也可以向胸中大氣下陷證發(fā)展，兩證可以相兼出現(xiàn)。

    肝氣郁結(jié)證 肝氣郁結(jié)所致滿悶，與胸中大氣下陷所致滿悶有相似之處。張錫純認(rèn)為肝氣郁結(jié)之滿悶為實(shí)證，而胸中大氣下陷之滿悶為虛證。張錫純言：“大氣下陷者，常覺胸中發(fā)悶，子謂非真發(fā)悶，實(shí)呼吸不利，而有似發(fā)悶耳?！粽鏉M悶，則胸多郁氣，而可受開破藥矣，何以誤服破氣藥，即兇危立見乎？況呼吸不利，原自易覺發(fā)悶耳?！毙刂写髿庀孪葑C和肝氣郁結(jié)證都有胸悶嘆息，舌象都可見淡舌，二者不同點(diǎn)為：肝氣郁結(jié)證嘆息后自覺舒暢，胸中大氣嘆息后無舒暢感；肝氣郁結(jié)證常伴有脅下?lián)蚊?、脅肋疼痛等。胸中大氣下陷一般無此表現(xiàn)；肝氣郁結(jié)證脈象弦，胸中大氣下陷證脈象微細(xì)遲弱。二者的聯(lián)系點(diǎn)是：肝氣郁結(jié)證日久可以向胸中大氣下陷證發(fā)展，胸中大氣下陷證容易發(fā)生肝氣郁結(jié)證，兩證可以相兼出現(xiàn)。

    中氣下陷證 補(bǔ)土派宗師李東垣立“中氣下陷”之說，并創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯等方。張錫純歸納“胸中大氣下陷”證候表現(xiàn)，并創(chuàng)制升陷湯及其類方。中氣下陷證與胸中大氣下陷證既有相同之處，也有不同之處。張錫純言：“李東垣補(bǔ)中益氣湯所治之證，若身熱惡寒、心煩懶言，或喘、或渴、或陽虛自汗，子所治大氣下陷案中，類皆有之。至其內(nèi)傷外感之辨，謂內(nèi)傷則短氣不足以息，尤為大氣下陷之明征。至其方中所用之藥，又與子之升陷湯相似。何以其方名為補(bǔ)中益氣，但治中氣之虛陷，而不言升補(bǔ)大氣乎？……是以東垣于大氣下陷證，亦多誤認(rèn)為中氣下陷，故方中用白術(shù)以健補(bǔ)脾胃，而后來之調(diào)補(bǔ)脾胃者，皆以東垣為法。夫中氣誠有下陷之時，然不若大氣下陷之尤屬危險也。間有因中氣下陷，泄瀉日久，或轉(zhuǎn)致大氣下陷者，可仿補(bǔ)中益氣湯之意，于拙擬升陷湯中，去知母加白術(shù)數(shù)錢。若但大氣下陷，而中氣不下陷者，白術(shù)亦可不用，恐其氣分或有郁結(jié)，而芪、術(shù)并用，易生脹滿也?！?/span>

    胸中大氣下陷證和中氣下陷證的共同點(diǎn)是：都有氣陷證：全身乏力、頭暈、頭昏、惡寒、氣短懶言、咳喘、口干口渴、自汗、內(nèi)臟脫垂、舌淡苔白、脈沉弱等臨床表現(xiàn)；都需要補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?、升陽舉陷；方中都有黃芪、柴胡、升麻三味藥物。

    二者的不同點(diǎn)為：

    部位不同：胸中大氣下陷在胸中，中氣下陷在中焦脾胃；

    輕重不同：一般來說，大氣下陷病情重，中氣下陷病情輕；

    表現(xiàn)不同：胸中大氣下陷癥狀以呼吸和心腦不能充養(yǎng)為中心，不兼脾胃虛弱證；中氣下陷主要表現(xiàn)以脾胃虛弱癥狀為核心；

    治法不同：因?yàn)樾刂写髿庀孪莶话橛兄袣獠蛔?，故治療方法是補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?、升陽舉陷；中氣下陷主要是中氣不足，故治療方法是健脾益氣、升陽舉陷；

    方藥不同：胸中大氣下陷用升陷湯，藥物是生黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母，方中不用黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮健脾益氣養(yǎng)血等，為辛甘平潤之劑；中氣下陷方用補(bǔ)中益氣湯，藥物是生黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、炙甘草、陳皮、柴胡、升麻，屬辛甘溫之劑；

    劑量不同：胸中大氣下陷病情重，病勢急，而脾胃又能正常運(yùn)化，故升陷湯量大功專，生黃芪用量六錢，全方共13錢，力以升舉，作用較速；中氣下陷證病情輕，因有脾胃虛弱，故小量頻投，生黃芪僅用一錢，人參僅用三分，全方總量3.3錢，緩圖其功，使脾胃之氣得以復(fù)蘇。

    二者的聯(lián)系點(diǎn)為：

    胸中大氣下陷證可以向中氣下陷證發(fā)展，中氣下陷證也可以向胸中大氣下陷證發(fā)展，兩證可以相兼出現(xiàn)。一般多是中氣下陷日久導(dǎo)致胸中大氣下陷。正如張錫純所言：“間或有中氣下陷，泄瀉日久，或轉(zhuǎn)致大氣下陷者，可仿補(bǔ)中益氣湯之意，于拙擬升陷湯中，去知母加白術(shù)數(shù)錢?！?/span>

    臨床應(yīng)用

    胸中大氣下陷常常是多種因素綜合作用的結(jié)果，因此在臨床上單純使用升陷湯的機(jī)會并不多，更多則是使用升陷湯及其類方加減治療疾病。如用升陷湯合用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、張錫純資生湯加減治療脾胃虛弱證；用升陷湯合用增液湯、生脈飲、沙參麥冬湯、天王補(bǔ)心丹加減治療氣陰兩虧證；用升陷湯合用六味地黃丸、杞菊地黃丸、水陸二仙丹、桑螵蛸散等加減治療腎陰虧虛兼有氣虛證；用升陷湯合用資生湯、半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、黃連溫膽湯、連樸飲、連蘇飲加減治療脾氣虧虛、濕熱中阻證者；升陷湯合用資生湯、止嗽散、小青龍湯加減治療脾肺氣虛、痰飲內(nèi)阻證；升陷湯合用資生湯、止嗽散、清氣化痰丸、小陷胸湯、麻杏甘石湯、桑菊飲加減治療脾肺氣虛、痰熱內(nèi)阻證者；升陷湯合用歸脾湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯加減治療心脾兩虛證；升陷湯合用資生湯、梔子豉湯、黃連溫膽湯加減治療脾胃虛弱、痰熱擾心證者；升陷湯合用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀證；升陷湯合用瓜蔞薤白白酒湯加減治療氣虛痰阻證；升陷湯合用六一散、五苓散加減治療胸中大氣下陷、膀胱氣化失司證等。根據(jù)張錫純胸中大氣下陷學(xué)說，筆者臨床常用生黃芪、當(dāng)歸、山藥、白術(shù)、雞內(nèi)金、山萸肉、桑寄生等藥物治療五臟六腑元?dú)饨蕴摰母鞣N慢性虛勞性疾病，取得了良好療效。

    張錫純的胸中大氣下陷學(xué)說貫穿于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之始終，篇幅浩大，分布廣泛，論述精細(xì)，用心良苦。（張再康）