（一）思維溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為胃痛與寒邪客胃、肝胃不和有關(guān)。如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸柏赎幩咎欤L(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛?！睎|漢·張仲景稱之為 “心下（中）痛”，外感者從六經(jīng)論治，內(nèi)傷者按虛勞、宿食、水飲等論治，并創(chuàng)制了諸如瀉心、建中、柴胡、枳術(shù)湯等方，迄今仍有效地指導(dǎo)著臨床治療。金元時(shí)期李東垣的《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃痛作為獨(dú)立的病證。至明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》首次明確了胃痛與心痛的區(qū)別，謂：“或問丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛哉？”張景岳《景岳全書·心腹痛》系統(tǒng)地總結(jié)胃痛的理法方藥。清·高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩斦摗巴ā狈ㄖ?，指出：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)著使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下瀉為通，則妄矣！”葉天士《臨證指南醫(yī)案》倡“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，治以辛香理氣、辛柔和血、泄肝安胃、甘溫補(bǔ)胃、滋陰養(yǎng)胃等法，拓寬了臨證思路。

（二）理法精要

胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷，以通為用，以降為順，故胃的生理特點(diǎn)集中在一個(gè)“降”字，胃痛的病理特點(diǎn)突出在一個(gè)“滯”字。若長期過食生冷，則凝滯氣機(jī)，耗傷中焦陽氣；或飲酒無節(jié)，偏食辛辣，蘊(yùn)熱傷陰；或嗜食肥膩炙煿，積滯難消，釀生濕熱；或饑飽無常，損傷胃氣等，均可使胃氣變通為滯，由降反逆，而發(fā)生胃痛。如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》指出：“致病之由，多有縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒炙煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”情志失調(diào)是引起胃痛的另一重要因素，如《雜病源流犀燭·胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也?！└螝庀喑藶橛壬?，以木性爆，且正克也。”外感寒、濕、熱諸邪，內(nèi)客于胃，皆可致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。其病變部位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其病因雖然復(fù)雜，但基本病機(jī)為胃氣郁滯，失于和降，不通則痛，或胃失溫煦、濡潤，不榮則痛。脾與胃同居中焦，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢而為胃痛。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕；胃為陽明燥土，喜潤而惡燥。若脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，則致虛寒胃痛。如脾潤不及，或胃燥太過，不能潤降，則致陰虛胃痛。而肝主疏泄，具有疏土以助運(yùn)化之能，若氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必乘脾犯胃，致氣機(jī)郁滯，胃失和降而為痛，或肝郁化火傷陰，或肝郁日久致瘀血內(nèi)結(jié)，均可使胃痛加重。

韋師強(qiáng)調(diào)，本病的病機(jī)演變復(fù)雜多變，主要表現(xiàn)為虛實(shí)、寒熱、氣血之間的演變。其初期多由外邪、飲食、情志所傷，多屬實(shí)證。若久病不愈，或反復(fù)發(fā)作，脾胃受損，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。若氣滯日久，氣病及血，必見血瘀；瘀血阻滯，可使氣滯加重。本病日久，或病情加重，可以衍生變證，如胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，可致出血。大量出血，可致氣隨血脫。若日久中陽不振，水飲不歸正化，生痰聚飲，形成飲停于胃?？傊?，辨識(shí)本病，要注意病久出現(xiàn)的虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜、氣滯血瘀的病理變化。

韋師論治本病關(guān)鍵在于一個(gè)“通”字，以“理氣和胃”為主要治法，強(qiáng)調(diào)理氣而不傷氣，通而不傷其正。即如《景岳全書·心腹痛》所云：“胃脘痛證，多有因食，因寒，因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主?！睂?duì)理氣和胃法的具體運(yùn)用，必須根據(jù)不同證候，采取相應(yīng)的“通”法。如屬實(shí)證者，應(yīng)區(qū)別寒凝、氣滯、熱壅、血瘀、痰阻等的不同，分別給予溫胃散寒、疏肝解郁、清熱瀉火、通絡(luò)化瘀、燥濕化痰等法；虛證當(dāng)辨虛寒與陰虛，分別給予溫胃建中與滋陰養(yǎng)胃，助之使通。

在使用理氣藥時(shí)，應(yīng)注意“忌剛用柔”，以防久用辛香理氣之劑耗陰傷氣，尤其是肝胃郁熱、胃陰不足者尤當(dāng)慎用。對(duì)肝胃不和者以調(diào)肝為要，不可漫投香燥之品，應(yīng)區(qū)分不同情況，靈活運(yùn)用調(diào)肝法，如屬肝疏泄太過，木旺乘土，則以抑肝氣、瀉肝火為主，并重視酸甘之品以斂肝、緩肝的運(yùn)用；若肝疏泄不及，木郁土壅，治療宜用辛散之品，疏肝理氣；若屬脾胃虧虛，土虛木乘，應(yīng)通過健脾氣、養(yǎng)胃陰以培土抑木，并酌配酸斂以抑肝。

胃痛日久不愈多兼血瘀，即所謂“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，故應(yīng)合理運(yùn)用活血化瘀法。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》謂：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當(dāng)然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理?！背Ｓ盟幬锶缬艚?、延胡索、田三七、蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等。并注意根據(jù)不同證候配合相應(yīng)藥物，如瘀熱者，配用赤芍、茜草根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒化瘀；氣虛者，配用黃芪、黨參以益氣化瘀；陰虛者，配用沙參、麥冬以養(yǎng)陰化瘀；夾痰者，配用陳皮、半夏、茯苓、山慈菇等，以祛痰化瘀。

尤需指出，本病在病變過程中，常出現(xiàn)虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜等復(fù)雜證候，故應(yīng)重視辛開苦降，溫清合施，補(bǔ)瀉兼顧等法則的運(yùn)用。如兼見脘腹灼熱嘈雜、口苦、苔黃膩，與腸鳴轆轆、腹中冷痛、下利清稀互見的胃熱腸寒證；或兼見脘腹痞悶、喜溫喜按、得熱則減，與腹脹便秘、食熱為甚的胃寒腸熱證，治療則應(yīng)效法仲景諸瀉心湯之意，以達(dá)辛開苦降甘調(diào)，瀉不傷正，補(bǔ)不滯中，溫而不燥，寒不遏陽之目的。正如吳鞠通所云“治中焦如衡，非平不安”。

（三）辨證擷菁

消化性潰瘍病因頗為復(fù)雜，證候表現(xiàn)往往寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，故其辨證應(yīng)依據(jù)病史、起病的急緩、病程的長短、體質(zhì)的強(qiáng)弱、年齡以及證候特點(diǎn)，辨別寒熱、虛實(shí)、在氣、在血等。正如《顧氏醫(yī)鏡·胃脘痛》所說：“須知拒按者為實(shí)，可按者為虛；痛而脹閉者多實(shí)，不脹不閉者多虛；喜寒者多實(shí)，愛熱者多虛；飽則甚者多實(shí)，饑則甚者多虛；脈實(shí)氣粗者多實(shí)，脈少氣虛者多虛；新病年壯者多實(shí)，久病年老者多虛；補(bǔ)而不效者多實(shí)，攻而愈劇者多虛。必以望、聞、問、切四者詳辨，則虛實(shí)自明?！表f師遵其所述，認(rèn)為本病的辨證應(yīng)著眼于四個(gè)方面。首辨寒熱，遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢急迫，遇熱則痛甚，得寒則痛減，嘔吐酸水者，為熱證。次辨虛實(shí)，虛者多病程長，痛勢徐緩，痛處喜按，饑時(shí)痛甚，納后痛減，體弱脈虛；實(shí)者多病程短，痛劇，固定不移，拒按，饑時(shí)痛減，納后痛甚，體壯脈盛。三辨氣血，一般初病在氣，久病在血。在氣者，多屬氣滯，脹痛，痛無定處，或攻竄兩脅，疼痛與情志因素密切相關(guān)；在血者，多為血瘀，疼痛部位固定不移，持續(xù)疼痛，入夜加重，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，或兼見嘔血、便血。四辨臟腑，本病主要病變在胃，但與肝脾密切相關(guān)，應(yīng)詳審細(xì)辨。如肝氣犯胃、肝胃郁熱證，則常見胸脅脹痛，心煩易怒，噯氣頻作，疼痛與情志的變化有關(guān)等。而脾氣虛弱，中陽不振，則兼見倦怠乏力，大便溏薄，四肢不溫，食少納呆等脾胃虛寒之征象等。

二、驗(yàn)案舉隅

（一）肝胃氣滯，濕熱中阻案

馬某，男，42歲。2014年6月9日初診。

主訴：胃痛反復(fù)發(fā)作半年余，因情志不舒加重3天。

病史：患者平素善急易怒，漸感心口疼痛牽及脅肋，病情時(shí)輕時(shí)重。3天前因情志不舒而疼痛加劇，經(jīng)用奧美拉唑、麗珠得樂、氣滯胃痛沖劑等藥治療，效果不顯?？淘\：胃脘痛牽及脅肋，空腹尤甚，郁郁寡歡，納差，時(shí)見泛酸欲嘔，口中黏膩，大便黏滯不爽，3～4日1行，小便黃，夜寐不寧，舌質(zhì)淡紅，舌體略胖，苔薄黃膩，脈弦滑稍數(shù)。胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍。西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬肝胃氣滯，脾失健運(yùn)，濕郁化熱，阻于中焦。治宜疏肝理氣，燥濕和胃，辛開苦降。方選柴胡疏肝散合左金丸、平胃散加減。

處方：柴胡12g，川芎15g，香附12g，白芍15g，枳殼12g，延胡索12g，川楝子10g，黃連12g，吳茱萸3g，炒蒼術(shù)15g，厚樸12g，生麥芽15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。

二診：服上方7劑，胃痛稍減，大便干結(jié)，4日一行。此乃濕熱與氣滯互為因果，腑氣不暢，故上方加生大黃（后下）10g，以蕩滌腸胃，推陳致新。

三診：服上方15劑，大便得暢，胃痛基本消失。遂于上方將生大黃減至6g，守方加減調(diào)理2周，諸癥悉除。

按：肝氣犯胃系導(dǎo)致胃痛的主要因素，且疼痛多劇?！峨s病源流犀燭·胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也?！└螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正克也?！北景富颊唛L期情志不舒，以致肝氣橫逆，乘脾犯胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，氣滯濕阻化熱，故疼痛遷延難愈。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，方以柴胡疏肝散合平胃散疏肝理氣，燥濕和胃為基礎(chǔ)，合左金丸尤有妙用。方中重用黃連，取其苦寒清熱瀉火，一藥而兩清肝胃，胃火降則其氣自和；少佐辛熱之吳茱萸，兼制黃連之寒，使瀉火而無涼遏中陽之弊，又可引黃連入肝經(jīng)。全方肝胃同治，辛開苦降并舉，疏肝而不耗氣，瀉火而不涼遏，相輔相成，使肝火得清，胃氣得降，則諸癥自愈。

（二）脾胃氣虛，久痛入絡(luò)案

劉某，女，56歲。2012年8月11日初診。

主訴：胃脘疼痛4年，加重3周。

病史：患者胃脘疼痛4年，3周前因飲食生冷而病情加重，經(jīng)奧美拉唑、雷尼替丁等西藥治療，療效不佳，遂來就診?？淘\：胃脘疼痛，痛處固定不移，得溫則舒，進(jìn)食痛緩，夜間及饑餓時(shí)痛甚，形體消瘦，面色萎黃，少氣懶言，飲食減少，無泛酸嘔惡，大便先干后溏，脘腹部按之柔軟，無壓痛，舌質(zhì)淡略黯，舌下絡(luò)脈紫黯粗長，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈沉弦細(xì)無力。胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍。西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬脾胃氣虛，久痛入絡(luò)，氣血瘀滯。治宜益氣健脾祛濕，化瘀通絡(luò)止痛。予黃芪建中湯合丹參飲加減。

處方：黃芪30g，桂枝12g，白芍20g，丹參30g，白檀香（后下）12g，砂仁（后下）12g，茯苓15g，炒蒼術(shù)12g，炒白術(shù)12g，炒五靈脂12g，生姜3片，大棗8枚，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方10劑，胃脘疼痛有所減輕，納食增，但兼見口苦口干，大便偏干，3日未行，此系氣血瘀滯化熱之象，故上方加酒大黃9g，枳殼12g，以助通腑泄熱、行氣化瘀之力。

三診：上方共服10劑，胃脘疼痛基本消失，體力好轉(zhuǎn)，飲食增加，大便已暢。上方將白芍減至12g，減酒大黃、枳殼、五靈脂，守方調(diào)理1月，諸癥悉除。

按：水谷精微乃氣血生化之源，“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”（《難經(jīng)本義》）。患者胃脘疼痛四年余，復(fù)因飲食生冷而加重，脾胃愈虛，氣血瘀滯，以致頑固難愈，而久痛入絡(luò)。故予黃芪建中湯健脾益氣，緩急止痛；丹參飲與五靈脂相伍，理氣和胃，活血化瘀，以加強(qiáng)止痛之效；茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、大棗、炙甘草合用，以加強(qiáng)健脾燥濕之功。三診時(shí)痛勢大減，化瘀、導(dǎo)滯諸藥不必盡劑，故以健脾益氣，養(yǎng)血和絡(luò)之法緩緩收功。

（三）脾胃氣陰兩虛，虛火灼傷胃絡(luò)案

王某，男，37歲。2014年11月16日初診。

主訴：胃脘疼痛3年余，加重半月。

病史：患者長期工作繁忙，飲食失節(jié)，饑飽無常，漸致胃脘疼痛3年未愈。半月前因進(jìn)食辛辣食品而病情加重，經(jīng)胃鏡檢查示：胃潰瘍。遂服奧美拉唑等西藥治療，疼痛無明顯緩解?？淘\：胃痛頻作，痛勢如灼，飯后痛甚，口干咽燥，形體消瘦，四肢乏力，納食減少，饑而不欲食，大便偏干，2～3日1行，小便短黃，夜寐不安，舌質(zhì)紅，中有裂紋，苔少，脈弦細(xì)數(shù)無力。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬脾胃氣陰兩虛，虛火灼傷胃絡(luò)。治宜補(bǔ)益脾胃氣陰，清熱和胃，緩急止痛。方用竹葉石膏湯合芍藥甘草湯加減。

處方：太子參25g，生山藥30g，麥冬12g，竹葉12g，生石膏（先煎）25g，清半夏12g，生地黃15g，丁香（后下）3g，白芍25g，炙甘草12g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。

二診：服上方10劑，胃脘灼痛好轉(zhuǎn)，大便仍偏干，3日1行。上方減生石膏之寒涼，加制大黃6g，枳殼12g，以通腑泄熱。

三診：服上方5劑，大便正常，胃脘痛基本消失，飲食增加。上方減竹葉、大黃、枳殼，以免寒涼傷中，白芍減至15g，炙甘草減至3g，加白扁豆25g，當(dāng)歸12g，以增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之力。守方調(diào)理3周，諸癥悉除。

按：本案患者長期飲食失宜而患胃痛3年之久，復(fù)因進(jìn)食辛辣，以致脾胃氣陰益虛，而虛火益熾，發(fā)為本病。治宜補(bǔ)脾胃之氣陰與清熱和胃、緩急止痛法并投。竹葉石膏湯中用太子參配麥冬，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津；竹葉、石膏相配，清瀉胃熱；半夏雖性溫，但與清熱生津藥相伍，則溫燥之性去而降逆之用存，以增強(qiáng)其降逆和胃之效，并能使太子參、麥冬補(bǔ)而不滯，使石膏清而不寒；以生山藥代粳米，其與炙甘草合用，和脾養(yǎng)胃。丁香行氣溫中，生地黃清熱養(yǎng)陰，兩者相配，一溫一涼，剛?cè)嵯酀?jì)，用治陰虛胃痛功專力宏；合芍藥甘草湯，則緩急止痛之力倍增?？v觀全方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，補(bǔ)而不滯，寒不傷中，標(biāo)本兼顧，而收全功。（劉愛軍等）