案1 湯姓發(fā)熱鼻塞案

湯左，二月十八日。發(fā)熱，有汗，惡風(fēng)，頭痛，鼻塞，脈浮而緩。 太陽(yáng)中風(fēng)，桂枝湯主之。 川桂枝三錢 生白芍三錢 生甘草錢半 生姜三片 紅棗六枚

【獨(dú)立全解】

該患者的主癥是“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”，只要是學(xué)過《傷寒論》的人，幾乎都能看出來這是太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，也就是桂枝湯證。

但患者的主癥是經(jīng)過作者加工過的，真要是讀者自己采集病史，可能會(huì)有別的可能，因?yàn)槊總€(gè)人的關(guān)注點(diǎn)及辨證角度是不一樣的。 其實(shí)，現(xiàn)在臨床上見到“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”也并不一定都是桂枝湯證，還必須整體上辨析患者的其他癥狀。 若患者有口干或口干渴，辨證為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，可以用桂枝湯加生石膏或桂枝二越婢一湯，《傷寒論》第27條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！薄秱摗窏l文中桂枝二越婢一湯的脈象為脈微弱，是由于津液虧虛所致，又加之表不解，亦可表現(xiàn)為脈浮弱，與桂枝湯的脈浮緩極相似，這時(shí)就需要根

據(jù)臨床癥狀進(jìn)行鑒別，即前者是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，而后者是單純的太陽(yáng)病。 若患者伴有咽痛、口苦，則應(yīng)辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)合病，可以用柴胡桂枝湯。 上條若再伴有口干渴，則應(yīng)辨為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病，可以用小柴胡湯合桂枝湯、白虎湯或用小柴胡湯合大青龍湯。 或許有人會(huì)問：假如合并有少陽(yáng)病，脈應(yīng)該是弦的，不應(yīng)該是浮緩脈。中醫(yī)的辨證是非常靈活的，特別在臨床上沒有絕對(duì)“一一對(duì)應(yīng)”的辨證。少陽(yáng)病的主脈是弦脈，但不是所有的少陽(yáng)病都可以見到弦脈，也不是所有的弦脈都是少陽(yáng)病，還需要根據(jù)患者整體狀況綜合辨證?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”太陽(yáng)病初期，邪氣與正氣交爭(zhēng)于骨肉，即太陽(yáng)病在表的一般病理過程。若血弱氣盡，精氣已不足拒邪于外，則退而衛(wèi)于內(nèi)，導(dǎo)致體表腠理遂不密守而開，邪乃乘虛而入于半表半里，與正氣相搏結(jié)于脅下，就轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇?yáng)病了。血弱、氣盡、精氣不足可以表現(xiàn)為緩脈，加之外感表證不解，亦可表現(xiàn)為浮脈，因此太陽(yáng)少陽(yáng)合病的脈象可以表現(xiàn)為浮緩脈。因此，臨床上浮緩脈絕對(duì)不能單純對(duì)等于太陽(yáng)表虛之桂枝湯證。

對(duì)于這個(gè)醫(yī)案，很多人會(huì)認(rèn)為很簡(jiǎn)單，心想假如我在臨床上見到“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、脈浮而緩”，單用桂枝湯就能治好病，其實(shí)不然。

我們恰恰忽略了作者辨證的整體過程，而這些過程有時(shí)作者并沒有完整地表達(dá)出來。該案中作者能單用桂枝湯，是在潛意識(shí)里面已經(jīng)排除了其他癥狀后，結(jié)合患者整體情況綜合辨證為單純的太陽(yáng)病才有效的。

這里特別注意的是，作者排除了其他癥狀，包括很細(xì)微的一些癥狀，這些癥狀有時(shí)恰恰是很關(guān)鍵的癥，比如：口干渴、咽痛、口苦等，有時(shí)忽略其中的某一個(gè)癥，會(huì)出現(xiàn)單用桂枝湯可能有小效，也可能絲毫無(wú)效，還有不但沒效還會(huì)加重病情的情況。 “經(jīng)方之難精，由來尚矣?！庇媒?jīng)方在臨床上取效更是難上加難。筆者在臨床上體會(huì)到缺乏整體觀念、顧此失彼是其原因之一。

【舉一反三】

筆者曾治療一感冒患者，徐某，女，23歲，學(xué)生。初診日期：2007年1月20日。 主訴：低熱8天。 患者8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀。

就診于某醫(yī)院急診科，給予退熱抗感染等對(duì)癥治療后，熱勢(shì)減退，呈低熱狀態(tài)，晨起干嘔明顯，伴有咽痛、口干渴、飲水較多。他醫(yī)予小柴胡顆粒治療5天后無(wú)效。請(qǐng)余診治?？滔掳Y：低熱，自測(cè)體溫37.6℃，乏力，口干渴欲飲，咽痛，咳黃痰，晨起刷牙時(shí)干嘔明顯，無(wú)惡寒，口苦，二便調(diào)，食納不佳，眠可，舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦細(xì)。 該患者是外感發(fā)熱，由于誤治而出現(xiàn)低熱不退。其最主要的癥狀之一就是晨起干嘔、口干明顯。

干嘔是小柴胡湯四證之一，《傷寒論》第10條：“傷寒，中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！币姟案蓢I”這一證便可給予小柴胡湯，但仍然要結(jié)合患者的整體情況而用藥。

患者由于“血弱氣盡腠理開”，外感病邪不解，傳入半表半里，而出現(xiàn)干嘔、乏力、咽痛、納呆、低熱不退。患者咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰，是邪陷里證之陽(yáng)明病。

臨床上常見的半表半里實(shí)熱證的少陽(yáng)病，既可由表證傳來，也可由里實(shí)熱之陽(yáng)明病“助燃愈盛”。假如不從根源上“釜底抽薪”治療里實(shí)熱之陽(yáng)明病，半表半里實(shí)熱之少陽(yáng)病就不能從根本上解決。

綜上所述，該患者六經(jīng)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，其方證為小柴胡湯加生石膏、桔梗、生薏仁。

方中還加用桔梗，取桔梗湯之意，祛痰排膿、化痰止咳。生薏仁，亦有祛痰排膿之功。筆者治療兼有咽痛、咳嗽的少陽(yáng)病，常在柴胡劑的基礎(chǔ)上加用桔梗、生薏仁以加強(qiáng)祛痰排膿之功，算是相對(duì)固定的“藥對(duì)”。柴胡12g，黃芩10g，清半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏（先煎）45g，桔梗10g，生薏仁18g，生姜10g，大棗10g。

方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，生石膏清解陽(yáng)明里熱，又用生薏仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。 結(jié)果，患者服用一劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又服用一劑，諸癥消失。 前醫(yī)給服小柴胡顆粒，說明該醫(yī)已辨出患者病位在少陽(yáng)，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰等陽(yáng)明里熱之癥。少陽(yáng)陽(yáng)明合病，單純用小柴胡湯和解少陽(yáng)是不夠的，和解少陽(yáng)的過程中，必須兼清陽(yáng)明里熱，病方能解。

可能會(huì)有一些大夫埋怨：我見到了“口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食”，用小柴胡湯沒效。

往往就開始懷疑經(jīng)方的療效了，究其原因，還是在辨證上缺乏整體觀念，顧此失彼所致。 類似的例子，還有不少。

比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰氣互結(jié)型的梅核氣，用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀，如咽痛、吐黃痰、口干渴欲飲等陽(yáng)明病證，惡寒、汗出、低熱等太陽(yáng)病證，腹瀉、腹痛、腹部怕冷等太陰病證，而僅僅用半夏厚樸湯是不行的，必須重視患者的整體狀況，把握經(jīng)方的整體觀念，隨癥加減治療，病方能解。

柴胡12g，黃芩10g，清半夏12g，黨參10g，炙甘草6g，生石膏（先煎）45g，桔梗10g，生薏仁18g，生姜10g，大棗10g。 方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，生石膏清解陽(yáng)明里熱，又用生薏仁、桔梗清熱化痰，排膿利咽。 結(jié)果，患者服用一劑后低熱癥狀消失，咽痛亦明顯減輕，又服用一劑，諸癥消失。 前醫(yī)給服小柴胡顆粒，說明該醫(yī)已辨出患者病位在少陽(yáng)，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲飲、偶咳黃痰等陽(yáng)明里熱之癥。少陽(yáng)陽(yáng)明合病，單純用小柴胡湯和解少陽(yáng)是不夠的，和解少陽(yáng)的過程中，必須兼清陽(yáng)明里熱，病方能解?？赡軙?huì)有一些大夫埋怨：我見到了“口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食”，用小柴胡湯沒效。往往就開始懷疑經(jīng)方的療效了，究其原因，還是在辨證上缺乏整體觀念，顧此失彼所致。 類似的例子，還有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰氣互結(jié)型的梅核氣，用半夏厚樸湯治療。但如果忽略患者的其他癥狀，如咽痛、吐黃痰、口干渴欲飲等陽(yáng)明病證，惡寒、汗出、低熱等太陽(yáng)病證，腹瀉、腹痛、腹部怕冷等太陰病證，而僅僅用半夏厚樸湯是不行的，必須重視患者的整體狀況，把握經(jīng)方的整體觀念，隨癥加減治療，病方能解。

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