痰瘀之名乃后世提出，仲景所論，雖無其名，但有其實。如《金匱要略》所論痰飲、消渴、瘀血、中風、瘧病、肺癰、胸痹、水氣、黃疸、婦人病等，已涉及痰瘀病變機理，從治療方藥中亦充分反映了痰瘀同治的精神。探討挖掘仲景痰瘀論治思想及其架構(gòu)，有利于研究諸多疾病病機的共性及聯(lián)系性，有利于探尋治病規(guī)律及提高治病效果。

尤其隨著人們生活水平的提高，工作節(jié)律的加快，痰瘀病變在心腦血管疾病表現(xiàn)尤為突出，已引起廣大中醫(yī)工作者重視，當今臨床醫(yī)家治療痰瘀也積累了許多經(jīng)驗，這里擬對仲景治療痰瘀的思想雛形做探討整理。

痰瘀指痰與瘀并見，或相互交結(jié)。痰瘀之痰，除咳吐的有形痰濁外，主要為無形之痰，無形之痰多表現(xiàn)為咳、喘、嘔、滿、腫、痛、悸、眩等癥，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所論。另外，痰含有痰、飲、水、濕之邪。痰瘀之瘀，瘀即瘀血，《說文解字》謂：瘀，積血也?！别鲆灿杏行闻c無形之別，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》所謂：唇痿舌青，可謂有形之瘀，通過望診便可察知；而胸滿，口燥，但欲漱水不欲咽，腹不滿，其人言我滿，脈微大來遲等可謂無形之瘀，此須通過審證以求之。

痰瘀相加，又可區(qū)分為痰瘀（狹義）、飲瘀、水瘀、濕瘀。痰飲水濕多為氣分病變，瘀血多為血分病變，痰瘀者氣血俱病。

1.痰瘀方治

痰瘀除咳唾膿痰、血痰之外，在心胸者以咳喘、滿悶、疼痛為主；在顱腦者以頭痛、眩暈為主，甚至出現(xiàn)意識障礙；在脘腹者以痞滿、腫塊、疼痛為主；流注肢體者以麻木、疼痛為主。痰瘀一般可見舌苔黏膩，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀紫或迂曲結(jié)塊等。

（1）從痰瘀論治癥瘕

《金匱要略》所論瘧母，即瘧邪假血依痰，痰血互結(jié)，痞結(jié)于脅下，形成癥瘕。治療瘧母的鱉甲煎丸，功能破瘀化痰消癥。方中鱉甲軟堅消癥，《本草匯言》云：“入肝，統(tǒng)主厥陰血分為病……厥陰血閉邪結(jié)……為癥瘕?！贝簏S、桃仁、牡丹皮、芍藥、凌霄花、赤硝、?蟲、蜂窩、鼠婦、蜣螂等活血化瘀；射干、葶藶、石韋、瞿麥、桂枝、半夏、干姜、厚樸等利痰化濁；柴胡、黃芩和解少陽；人參、阿膠益氣養(yǎng)血，以顧久病之虛。鱉甲煎丸對癥積從痰瘀論治奠定了基礎(chǔ)。

《金匱要略》所論婦人癥痼害，癥痼即子宮肌瘤，或卵巢囊腫，治用桂枝茯苓丸化痰祛瘀消癥。方中桂枝、茯苓化痰濁；芍藥、牡丹皮、桃仁活血祛瘀消癥。此方是治痰瘀互結(jié)的代表方。臨床用于治療婦女子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管不通或輸卵管積水有確切療效；近年筆者用復方桂枝茯苓丸治心腦血管病屬痰瘀互結(jié)者效果滿意，并進行了相關(guān)實驗研究，結(jié)果表明從痰瘀論治腦梗死有明顯優(yōu)勢。

另外，《金匱要略》溫經(jīng)湯治崩漏、月經(jīng)不調(diào)、宮寒不孕等病證，亦包含從痰瘀論治的精神，如吳茱萸、桂枝、半夏、生姜具有溫陽化痰濁作用；當歸、芍藥、川芎、牡丹皮養(yǎng)血活血，祛除瘀血。

（2）從痰瘀論治中風

《金匱要略》所論中風邪在絡(luò)、在經(jīng)、入腑、入臟的邪氣，是指外來風寒邪氣的入侵，與體內(nèi)因正虛所衍生的痰濁、瘀血、痰瘀等邪氣相互作用，痹阻血脈，最終使痰瘀互結(jié)于腦，致腦脈不通。侯氏黑散治中風，方中白術(shù)、茯苓、桔梗、礬石、細辛、干姜、菊花、黃芩化痰濁，清痰熱；當歸、川芎養(yǎng)血活血，通利血脈；桂枝、防風祛風寒。此方是中醫(yī)治中風的第一方，其用藥已反映了從痰瘀論治中風的思想。

（3）從痰瘀論治胸痹

《金匱要略》所論胸痹，從喘息咳唾，心痛徹背看，當為痰瘀遏阻心胸證，尤其心痛徹背，不能排除心血瘀阻不通，此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“真心痛，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的心血瘀阻證有相同之處。仲景治胸痹，主要從痰濁論治，兼以活血通脈，如栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等，方用栝樓、薤白、白酒、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、枳實、厚樸、桂枝、附子皆以溫通陽氣，化痰濁為主，但貫穿活血化瘀通脈的內(nèi)容，如桂枝可通調(diào)血脈，薤白《本草綱目》謂“下氣散血”，附子《神農(nóng)本草經(jīng)》云“破癥堅積聚血瘕”，白酒行氣血，現(xiàn)代研究認為白酒有調(diào)節(jié)冠狀動脈血流量的作用。臨床從痰瘀論治胸痹較單用化痰，或活血療效好。筆者臨床常用栝樓、薤白、半夏、茯苓、枳實、厚樸、桂枝、丹參、川芎、牡丹皮、紅花等治冠心病療效滿意。

（4）從痰瘀論治癰病

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”； “時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。這是對肺癰熱壅血瘀，血肉腐敗，釀成癰膿的病因、病機、癥狀的概括。肺癰痰、膿、瘀三者同時存在，膿歸屬于痰，故亦可稱之為痰瘀?！督饏T要略》附方《千金》葦莖湯是治肺癰痰熱瘀血蘊結(jié)的良方，方中葦莖清肺泄熱；薏苡仁、冬瓜子化痰排膿；桃仁活血祛瘀。

《金匱要略》排膿散，方用枳實、桔?；蹬拍?，用芍藥養(yǎng)血活血祛瘀。大黃牡丹湯治腸癰實熱瘀結(jié)證，方中大黃瀉瘀血、惡血，牡丹皮、桃仁逐瘀涼血，冬瓜子化痰利濕排膿，芒硝排膿祛積，軟堅除熱，諸藥合用可瀉下瘀熱膿濁。

2.飲瘀方治

飲瘀與痰瘀既有聯(lián)系亦有區(qū)別。痰與飲，《金匱要略》合稱為痰飲，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，但其主要論飲證，也涉及飲邪夾瘀。相對講，痰有形而飲無形，痰視之可見，推之可及，而飲漫無邊際。如膿痰、血痰、癥塊等，可稱之為痰瘀，但不能稱其為飲瘀。飲瘀主要從心下堅滿、脘腹脹滿、嘔惡反胃、多吐痰涎、心悸短氣、目?；杳?、腫痛、舌體暗淡等癥及所用方藥，推演而知。飲瘀其他病涉及不多，這里集中從痰飲病入手，以探其微。

（1）苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸治微飲夾瘀 微飲指痰飲之輕微者，或為痰飲之宿伏者，微飲可夾有瘀血，因飲邪阻遏，血脈不利，亦可致瘀。此二方中皆用桂枝，后者并用牡丹皮，故具有活血利飲作用。另外，治療溢飲的小青龍湯，方中用桂枝、芍藥亦有活血通脈之意。木防己湯治療支飲，其面色黧黑，不能排除瘀血之征，方用桂枝，不能排除活血通脈之用。

（2）甘遂半夏湯治留飲夾瘀 留飲指水飲久留，飲邪郁久亦可致瘀。此方用甘遂、半夏攻逐留飲以絕病根無疑，而芍藥余以為是用作活血通脈，以增強消除飲邪，杜絕病根。若將芍藥作兼顧脾陰，或酸收甘緩，或緩解心下急迫，似不恰當。

（3）己椒藶黃丸治痰飲夾瘀 此癥見腹?jié)M，口舌干燥，腸間有水氣?？谏喔稍镆酁轲鲅卣?，如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云： “唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血?！奔航匪烖S丸方中防己、葶藶、椒目祛飲利水；大黃通腑瀉下，活血逐瘀。后世多用此方治肝硬化腹水、肺心病合并心衰，加丹參、赤芍、桃仁、紅花有較好療效。

3.水瘀方治

水瘀以機體浮腫，小便不利，脈沉為主，并見腰腹疼痛、血尿、婦人閉經(jīng)等血分瘀滯癥狀者。如小便不利、水氣病（血分病、水分?。?、婦人雜病等。

（1）從水瘀論治小便不利 《金匱要略》蒲灰散、滑石白魚散治小便不利，皆能活血利水。蒲灰散方中蒲灰即蒲黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“蒲黃利小便，止血，消瘀血?！被鍩崂”??；佐~散中白魚即衣魚，《神農(nóng)本草經(jīng)》云： “主婦人疝瘕，小便不利。”亂發(fā)消瘀止血。治小便不利的五苓散，方中桂枝亦有活血利水功用。

（2）從水瘀論治水氣病 《金匱要略·水氣病脈證并治》云： “經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！庇衷疲?“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治?！痹陆?jīng)來源于血，血行不利，或經(jīng)行閉阻，可致經(jīng)脈水道不利，水氣泛溢，故月經(jīng)不調(diào)，并見水腫，此因血先病而后形成水氣病，故曰“血分”。血分之病，瘀血者難化，血虛者難補，血分深而難通，血不通則水不行，故治療較難。所謂“水分”，是因先病水腫，水濕壅閉，經(jīng)脈不暢，致經(jīng)水斷絕。因水分病淺而易行，治宜行水散濕，水去則經(jīng)水自通，其病可愈，故治療較易。血分與水分病《金匱要略》未出方，治血分病可用下瘀血湯加澤蘭、益母草、茯苓、白術(shù)等；治水分病可用五苓散加澤蘭、益母草、桃仁、赤芍等。

另外，防己黃芪湯加芍藥治風水腹痛，即水氣停留深入血分，使血脈不通，加芍藥可養(yǎng)血通脈。對水氣病的臨床治療，利水佐以活血較單純利水療效好。

（3）從水瘀論治婦人病 《金匱要略》大黃甘遂湯破血逐水，治婦人“水與血俱結(jié)血室”，為典型的水瘀證。本證可見于經(jīng)期或產(chǎn)后，既有血脈瘀阻，又有水氣壅滯者。大黃甘遂湯方中大黃攻瘀；甘遂逐水；阿膠滋陰養(yǎng)血，以防攻邪傷正。此方組方規(guī)范，藥少而精，力量宏猛，水血并逐，用之得當，可一舉獲效。

4.濕瘀方治 濕瘀以肌肉、關(guān)節(jié)、肝、腎、脾、胃、胞宮病變?yōu)橹鳎鐨v節(jié)、小便不利、黃疸、妊娠病、帶下病等。

（1）從濕瘀論治歷節(jié)病

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云： “汗出入水中，如水傷心……故曰歷節(jié)。”此言水濕之邪乘虛侵入血脈，形成濕瘀，傷及關(guān)節(jié)，病及肝腎，治用桂枝芍藥知母湯、烏頭湯，或用后世的獨活寄生湯。桂枝芍藥知母湯除祛風散寒外，又可濕瘀并治，如桂枝、芍藥通調(diào)血脈，養(yǎng)血活血；白術(shù)、附子溫陽化濕，祛除濕濁。臨床用此方治療歷節(jié)，可加川芎、雞血藤、紅花、薏苡仁、木瓜等，以加強活血利濕。

（2）從濕瘀論治黃疸病

《金匱要略·黃疸病脈證并治》云： “脾色必黃，瘀熱以行?！庇衷疲骸包S家所得從濕得之。”此反映濕、熱、瘀是黃疸病形成的關(guān)鍵病理因素，尤其濕瘀既可見于濕熱發(fā)黃，也可見于寒濕發(fā)黃。茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯、硝石礬石散皆有清熱利濕、活血逐黃之功，以治濕熱瘀阻發(fā)黃。如茵陳蒿湯，方中茵陳清熱利濕，梔子清三焦之熱兼涼血，大黃通腑、活血、解毒，三藥合用，能使?jié)駸狃鰪拇笮”惴纸?。桂枝加黃芪湯可用于黃疸初期，寒濕瘀阻發(fā)黃。臨床用以上方治黃疸，適當加丹參、赤芍、牡丹皮、桃仁、虎杖等活血藥，可提高治療效果。

（3）從濕瘀論治妊娠病

《金匱要略》治療妊娠腹痛的當歸芍藥散，肝脾俱治，既治血滯，又治濕阻。方中芍藥、當歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血活血；茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾淡滲利濕。另外，當歸散、當歸貝母苦參丸都含有從濕與瘀論治的精神，因婦人妊娠期多肝脾失調(diào)，故亦多濕、多瘀，治療祛濕化瘀可保持肝脾氣血調(diào)暢，胎無疾苦。

（4）從濕瘀論治帶下病

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云： “婦人經(jīng)水閉不利，臟（即子臟）堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之?！憋@然本證之發(fā)生，是子臟先有瘀而后生濕，形成濕瘀。婦人經(jīng)水閉阻，或經(jīng)水不利，致瘀血結(jié)滯胞宮，瘀血日久，則腐化成濕熱，便見帶下淋瀝色白。治宜先用礬石丸清熱除濕治帶下，后用下瘀血湯活血祛瘀治瘀血之本。 統(tǒng)而觀之：痰瘀仲景雖未設(shè)專病，但從痰瘀論治疾病的內(nèi)容已相當可觀，由此可見，痰瘀是多種疾病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，抑或多種疾病的常見證候，治宜痰瘀同治，處方中化痰與活血之藥，孰多孰少，孰輕孰重，可有所偏頗。

痰瘀是臟腑氣血津液病理變化的產(chǎn)物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對此機理已有論述，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血氣未并，五臟安定。孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血?！贝四怂胺阂缰陆?jīng)脈瘀血阻滯而留血?！鹅`樞·百病始生》云：“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣?！薄昂焙碉嬛猓昂c血相搏”乃痰瘀相搏，這里的“積”即痰瘀之積。

痰瘀之實在秦漢已存在，痰瘀之名乃后世逐漸演化而成，如元·朱震亨《丹溪心法·痰》曰：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！比~天士認為胃痛是“痰瘀有形之阻”。