第三節(jié) 祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨藥

本類藥物多苦甘溫，主入肝、腎經(jīng)?？嘣锔恃a(bǔ)溫通，具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等作用。主要用于風(fēng)濕日久累及肝腎所致之腰膝酸軟無(wú)力、疼痛等風(fēng)濕痹證。亦可用于腎虛腰痛、骨痿及中風(fēng)半身不遂等證。

五加皮(《神農(nóng)本草經(jīng)》）

為五加科植物細(xì)柱五加的根皮。主產(chǎn)于湖北、河南、安徽等地。野生或栽培。夏、秋二季采挖根部，剝?nèi)「ぁ?/span>

【歷史】五加皮，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本草綱目》謂“此藥以五葉交加者良，故名五加”，因用其根皮，故名五加皮，此名一直通用至今。別名有：南五加皮（《科學(xué)的民間藥草》，五谷皮《浙江民間常用草藥》，紅五加皮《鄂西草藥名錄》。

《神農(nóng)本草經(jīng)》將本藥列為中品，謂其“主心腹疝氣腹痛，益氣療蹵，小兒不能行，疽瘡陰蝕”，重點(diǎn)記述治疝、療蹵、治瘡的功用。后世醫(yī)家對(duì)其“治疝”、“治瘡”多不采用，而著重對(duì)五加皮之祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨作用給予發(fā)展，強(qiáng)化其“治蹵”之作用，明確指出本品的作用部位主要是腰膝腳部，如《名醫(yī)別錄》謂其療“腰脊痛，兩腳疼痹風(fēng)弱，五緩虛羸，補(bǔ)中益精，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志意”?！端幮哉摗穭t謂其“能破逐惡風(fēng)血，四肢不遂，賊風(fēng)傷人，軟腳，暨腰，主多年瘀血在皮肌，治痹濕內(nèi)不足，主虛羸，小兒三歲不能行”，作了進(jìn)一步的補(bǔ)充?！侗静菥V目》更集前人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其功用精辟總結(jié)為“治風(fēng)濕痿痹，壯筋骨”八個(gè)字。而后，《本草再新》補(bǔ)入“去風(fēng)消水，理腳氣腰痛”，至此，對(duì)五加皮的功用有了較完善的認(rèn)識(shí)。

【性能】辛、苦，溫。歸肝、腎經(jīng)。

【功效】祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水。

【應(yīng)用】

一、風(fēng)濕痹證

本品辛散苦泄溫通，主入肝、腎經(jīng)。既善祛風(fēng)散寒除濕、通經(jīng)絡(luò)，又能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。故凡風(fēng)寒濕痹，四肢拘攣，腰膝酸軟之證，不論虛實(shí)，皆可應(yīng)用，而尤宜于老年及久病患者。單用浸酒常服即能奏效，若加牛膝、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血之品，則療效更佳，如《本草綱目》五加皮酒，時(shí)珍謂此酒“治一切風(fēng)濕痿痹，壯筋骨，填精髓”實(shí)為治風(fēng)濕久痹之妙劑，《外科大成》則制此酒以治鶴膝風(fēng)。若治風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣、屈伸不利，又可與木瓜、松節(jié)配伍，如《沈氏尊生書》五加皮散。若治腳氣、骨節(jié)皮膚腫濕疼痛，可與遠(yuǎn)志等份研末為丸服，如《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》五加皮丸。

二、筋骨痿軟，小兒行遲

本品補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。不僅常用于風(fēng)濕日久，肝腎虧損，筋骨不健者；而且對(duì)肝腎不足，腰膝軟弱，行走無(wú)力及小兒遲行諸證也甚相宜。治腰膝軟弱，常與杜仲、牛膝等藥同用，如《衛(wèi)生家寶方》五加皮散。若治小兒遲行，則與龜甲、牛膝、木瓜等藥配伍，如《保嬰撮要》五加皮散。

三、水腫、腳氣

本品有利尿作用，可用治水腫，小便不利，且多用于皮水證，每與茯苓皮、大腹皮、生姜皮、地骨皮同用，如《太平惠民和劑局方》五皮散；治腳氣腫痛，常配木瓜、土茯苓、吳茱萸等。

四、跌打損傷、骨折

五加皮能溫通血脈，有活血祛瘀之功，用于外傷骨折或跌打損傷，有活血祛瘀、通凝化滯之效，又有滋補(bǔ)作用，以促進(jìn)早愈。常配骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、威靈仙等同用，如五加四靈散。

此外，取本品補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，亦有用治虛勞不足、婦女血風(fēng)勞等。如治婦女血風(fēng)勞，形容僬悴，肢節(jié)困倦等，即以之與牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸等同用，如《太平惠民和劑局方》油煎散。另本品還有燥濕止癢作用，可治陰囊濕癢，皮膚濕疹或婦入陰癢等，單味或配黃柏、蛇床子、苦參等藥煎水熏洗或研末敷。

【用法用量】5~15g，浸酒或入丸、散。外用適量，煎水熏洗或?yàn)槟┓蟆?/span>

【使用注意】陰虛火旺者慎服。

有人認(rèn)為五加皮具有回乳的特性，其作用較谷芽、麥芽強(qiáng)，因此對(duì)于哺乳期婦女不宜使用。

【按語(yǔ)】

一、 關(guān)于南北五加皮混用的討論

北五加亦稱香加皮，是蘿摩科植物杠柳的根皮，具有利水消腫、祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨的功能，用于水腫、小便不利、風(fēng)濕痹癥。南、北五加皮常出現(xiàn)混用，盡管二者只有一字之差，然而二者科屬不同、功效也有很大差異。雖二者均能祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、利水，但南五加皮無(wú)毒，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨見長(zhǎng)；而香加皮有毒，以強(qiáng)心利尿?yàn)閯?/span>，不宜用量過(guò)大，且小兒不宜服用。此外，1977年版《中國(guó)藥典》又將南五加皮分為五加皮與刺五加兩條，后者以益氣健脾、補(bǔ)腎安神為主。因此，對(duì)3種五加皮應(yīng)區(qū)別使用。

二、 關(guān)于五加皮入藥品種的討論

現(xiàn)代用的五加皮（南五加皮）的藥材來(lái)源，除五加科植物細(xì)柱五加的干燥根皮外，在少數(shù)地區(qū)尚有同屬藥物的莖皮或根皮亦作南五加皮用，如無(wú)梗五加，產(chǎn)于黑龍江、吉林、遼寧，亦主要應(yīng)用于東北、河北地區(qū)；紅毛五加，主產(chǎn)于四川，在民間做南五加使用；三加皮，主產(chǎn)于廣東、廣西、云南、四川、貴州，在云南部分地區(qū)以其根皮做南五加使用；在甘肅、陜西、廣西、湖北及四川個(gè)別地區(qū)曾以藤五加作五加皮用；西藏地區(qū)以喬木五加作五加皮用。

三、關(guān)于五加皮祛風(fēng)濕、逐惡血之功的討論

五加皮苦泄辛散，能治風(fēng)濕?！端幮哉摗费云淦浦饜猴L(fēng)血。此處“破逐惡風(fēng)血”，即治痹之義。丹溪治風(fēng)濕腳痛加減法云：“痛甚加五加皮，可見其逐惡血之功大也?！薄帮L(fēng)勝則筋骨為之拘攣；濕勝則筋脈為之緩縱，男子陰痿囊濕，女子陰癢蟲生，小兒腳軟；寒勝則血脈為之凝滯，筋骨為之疼痛，而腳因而莫行”，五加皮辛苦而溫，辛則氣順而化痰，苦則堅(jiān)骨而益精，溫則祛風(fēng)而勝濕，凡肌膚之瘀血，筋骨之風(fēng)邪，靡不因此而治。蓋濕去則骨壯，風(fēng)去則筋強(qiáng)，而腳安有不理者乎？由此可見，五加皮是通過(guò)祛除風(fēng)寒濕三邪來(lái)達(dá)破逐惡風(fēng)血之功。

四、關(guān)于酒劑加用五加皮的討論

五加皮除作為煎劑使用外，常常用其泡酒服用治療風(fēng)濕痹證。李時(shí)珍《本草綱目》引王綸《醫(yī)論》云：“風(fēng)病飲酒能生痰火，惟五加一味浸酒，飲數(shù)杯，最有益。諸浸酒藥，惟五加與酒相合，且味美也”(見《本草綱目·第三十六卷·五加》）。這是認(rèn)為，酒能生痰，但在制作酒劑時(shí)，若加用五加皮后，所制作的酒劑不生痰，也更好飲用，因此酒劑中一般需加用五加皮。

【現(xiàn)代研究】

一、 化學(xué)成分

南五加皮含揮發(fā)油、鞣質(zhì)、棕櫚酸、亞麻仁油酸及維生素A、維生素B1。短梗五加根含木脂素、苷類及糖類等?，F(xiàn)已鑒定的化學(xué)成分有苯丙烯酸糖苷、紫丁香苷、二萜類化合物、β-谷留醇小-谷甾醇葡萄糖苷、硬脂酸、4-甲氧基水楊醛、芝麻素、尿囊素、異貝殼杉烯酸、花生酸等。

二、 藥理作用

五加皮具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗疲勞、抗應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)、降血糖、抗衰老、抗突變、抗腫瘤等藥理作用。南五加皮對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌有抑制作用。

三、 臨床新用

1. 閉合性軟組織挫傷   五倍子、五加皮、骨碎補(bǔ)各500g，研極細(xì)末，過(guò)45目篩，以植物油（麻油最佳）1000g將藥物煎至滴水成珠，去猹，冷卻制成消瘀止痛膏軟膏制劑，裝入藥罐，密封貯存?zhèn)溆?。根?jù)損傷面積大小，取適量藥膏均勻攤在紗布上，膠布固定，繃帶纏繞包扎，1~2天換藥1次，用消瘀止痛膏治療77例，痊愈70例，占90.9%；顯效6例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效0例，總有效率100%[陜西中醫(yī)，2009，30(4)：439]。

2. 足跟痛   用足跟痛方（焦杜仲、川牛膝、木瓜、丹參、小茴香、五加皮、當(dāng)歸各10g，地錦草、透骨草各6g等）配合活絡(luò)洗方，外洗治療足跟痛患者120例，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程（2周）的治療，治愈率76.08%，好轉(zhuǎn)率18.66%，無(wú)效率5.26%，有效率94.74%[陜西中醫(yī)，2012，33(4)：458]。

附：香加皮（《中藥志》）

為蘿摩科植物杠柳的干燥根皮。主產(chǎn)于山西、河南、河北、山東等地。春、秋二季采挖根部，剝?nèi)「?。香氣濃濁，味苦者為佳，生?/span>。

【歷史】香加皮，古代文獻(xiàn)記載甚少。始載于《中藥志》，因其有特異香氣，而名“香五加皮”（《四川中藥志》）。習(xí)稱北五加皮、杠柳皮（《科學(xué)的民間藥草》），或臭五加（《山東中藥》），山五加皮(《山西中藥志》）等，1977年版《中國(guó)藥典》定名為“香加皮”。

《四川中藥志》謂本品能“鎮(zhèn)痛，除風(fēng)濕，治風(fēng)寒濕痹，腳膝拘攣，筋骨疼痛”，《陜甘寧青中草藥選》則在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了“壯筋骨，強(qiáng)腰膝”之功，《中藥大辭典》又總結(jié)了其“治……水腫小便不利”的另一主要作用，使其功用進(jìn)一步完善。本品與目前全國(guó)大多數(shù)地區(qū)所習(xí)用的五加皮，其功用有別（見五加皮），不可混淆。

【性能】辛、苦，溫；有毒。歸肝、腎、心經(jīng)。

【功效】祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，利水消腫。

【應(yīng)用】

一、風(fēng)濕痹證

本品辛散苦燥溫通，主入肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)濕，壯筋骨，強(qiáng)腰膝之功。故為治風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)拘攣疼痛，或筋骨痿軟行遲、腰膝酸軟等之常用品。每與穿山龍、木瓜、牛膝、當(dāng)歸、獨(dú)活等祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨、活血和營(yíng)之品配伍制成酒劑服。如《中、國(guó)藥物大全》（中藥卷）五加皮酒，即以本品與當(dāng)歸、陳皮、姜黃、獨(dú)活等制成藥酒口服，1次15ml，l日2次，早晚飯前服，用于風(fēng)寒濕痹，腰膝疼痛?；蛞灾c穿山龍、白鮮皮各15g，用白酒浸泡24小時(shí)，每天服10ml，治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)拘攣疼痛（《陜甘寧青中草藥選》）。亦可制成散劑服食，如《陜甘寧青中草藥選》北五加皮三味散，即用北五加皮、木瓜、牛膝等份為末，每服3g，1日3次，用治筋骨軟弱，腳痿行遲?；蛉”蔽寮悠?、木瓜、松節(jié)各90g，研末，每次開水送服6g，每日2次，用治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，筋骨疼痛，如《內(nèi)蒙古中草藥》北五加皮散。尚可配川烏、草烏、肉桂、山柰、松香諸藥制成膏劑外貼患處，以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛，跌打損傷。如傷濕止痛膏（《中國(guó)藥典》）、香桂活血膏(《中國(guó)藥物大全》中藥卷）皆取本品祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛之功。

二、水腫

本品有較強(qiáng)的利水消腫作用。用治水腫、小便不利之證，單用即能奏效。如《上海常用中草藥》治水腫，取香加皮4.5~9g，水煎服。或配陳皮、生姜皮、茯苓皮、大腹皮各9g，水煎服。加強(qiáng)利水消腫作用，如《陜甘寧青中草藥選》五皮飲。

【用法用量】3~6g，煎服。浸酒，入丸、散或外用，酌量。

【使用注意】

1. 本品辛散溫燥，血熱、肝陽(yáng)上亢者忌用。

2. 本品治療心力衰竭時(shí)，與其他強(qiáng)心藥同用需謹(jǐn)慎，必須嚴(yán)密觀察。若有早期中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，必要時(shí)對(duì)癥處理，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3. 本品有毒，需嚴(yán)格遵照內(nèi)服劑量，不宜過(guò)量或久服。其強(qiáng)心作用很強(qiáng)，用量過(guò)多易中毒。中毒時(shí)血壓先升后降，心肌收縮力增強(qiáng)，繼而減弱，心律不齊，乃至心肌纖顫而死亡。其中毒之救治，除按常規(guī)的藥物中毒解救法外，對(duì)心律不齊者，可用苦參30g煎水服，有效。心跳過(guò)緩時(shí)，注射阿托品0.5~1mg，必要時(shí)可重復(fù)注射。

【現(xiàn)代研究】

一、 化學(xué)成分

香加皮中的主要化學(xué)成分有C2I留體苷、強(qiáng)心苷、萜類、醛類、有機(jī)酸等成分，其中最主要的強(qiáng)心苷是杠柳毒苷和皂苷杠柳苷。香氣成分為4-甲氧基水楊醛。此外還有β-谷留醇、β-谷留醇葡萄糖苷、胡蘿卜甾醇及香樹脂醇等。

二、 藥理作用

香加皮具有強(qiáng)心、抗腫瘤、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、興奮中樞、擬膽堿作用和升白細(xì)胞作用等。強(qiáng)心苷過(guò)量中毒引起心律失常，甚至死亡。

三、 臨床新用

1. 充血性心力衰竭   以北五加皮每日3~10g，配伍黨參、太子參、茯苓、澤瀉、車前子、豬苓等健脾利水之品組成“復(fù)方北五加皮湯”，每日1劑，分2次服。心力衰竭控制后，北五加皮可減至3g維持。用此法加減治療13例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭及8例高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心力衰竭（III度6例、II度10例，I度3例，急性左側(cè)心力衰竭2例），其中顯效10例，有效11例。一般心力衰竭于治療后3~9天得到控制或好轉(zhuǎn)。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐及腹瀉，一般減量及停服后多可消失[新醫(yī)藥學(xué)雜志，1974，（8)：35]。亦有用北五加皮粗苷（片或膠囊，每粒10mg)治療未用過(guò)毛地黃的心力衰竭患者，每天60~80mg，分3~4次口服，心力衰竭控制后改為維持量每日20~40mg(每40mg相當(dāng)生藥5g)。對(duì)12例風(fēng)濕性心臟病，8例高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病及1例先天性心臟病心力衰竭（III度7例，II度12例，I度2例）進(jìn)行治療，用藥2~3天可控制心力衰竭。副作用為惡心4例，嘔吐1例，腹瀉5例，均不嚴(yán)重[中藥通報(bào)，1986，11(1)：60]。以復(fù)方參加片（香加皮、紅參、砂仁等組成），治療量2~3片，每日3次，維持量為1~2片，每日2次，治療充血性心力衰竭，療效明顯優(yōu)于地高辛組[遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(2)：135]。

2. 慢性心力衰竭   每天口服北五加皮粗苷60~80mg，3天后改為維持量每日20~40mg。治療慢性心力衰竭21例，結(jié)果顯效12例，有效9例。一般用藥后2~3天心力衰竭可控制，原用洋地黃病例改用北五加皮粗苷后，繼續(xù)保持原狀或進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。認(rèn)為杠柳粗苷對(duì)各種心力衰竭都有一定療效，口服吸收迅速，排泄快。用量過(guò)大會(huì)有心動(dòng)過(guò)緩的不良反應(yīng)。本組病例未見心律失常，有2例用藥后由心房纖顫轉(zhuǎn)為竇性心律[新醫(yī)學(xué)雜志，1974，（8)：37]。以保心湯（黃芪30g，人參10g，麥冬15g，熟附子10g，葶藶子15g，北五加皮15g，丹參15g，益母草20g，炙甘草6g)，配合常規(guī)綜合療法治療肺源性心臟病心力衰竭，總有效率達(dá)93.03%，明顯高于僅常規(guī)治療的有效率(87.49%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[光明中醫(yī)，2011，26(3)：496]。

3. 心源性水腫   以杠柳皮（北五加皮）為主治療心源性水腫，根據(jù)心力衰竭的不同種類型進(jìn)行辨治，如為風(fēng)濕性心臟病引起，以杠柳皮合五皮飲加桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；如為肺源性心臟病心力衰竭者，以香加皮合蘇子降氣湯或濟(jì)生腎氣丸及清肺化痰藥如魚腥草、鴨跖草等；冠心病心力衰竭者，則以杠柳皮合枳實(shí)薤白桂枝湯加丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥。香加皮每日用量為12~18g，密切觀察病情，隨時(shí)增減用量。心力衰竭控制后及時(shí)減量，防止中毒，一般維持量為每天6~9g[上海中醫(yī)藥雜志，1982，(3)：16]。