悅讀血壓——32期 來自哈特瑞姆心臟之聲 00:00 14:21

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2017年的最新調(diào)查顯示，我國高血壓患者中，合并高脂血癥的比例大約為30%，我自己門診的156例高血壓患者中，合并高脂血癥者66例（42%）。高血壓合并高脂血癥的最大臨床意義有兩點：1.加速全身動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，進而導致動脈硬化性心血管疾病，如冠心病等。2.流行病學研究已經(jīng)證實，隨血壓水平升高，動脈硬化性心血管疾病風險顯著升高，若同時合并膽固醇水平升高，風險將進一步增加（1+1絕對＞2）。

常規(guī)實驗室血脂正常值：1.總膽固醇(TC)低于5.20mmol/L(200mg/dl)正常，高于5.72mmol/L (220mg/dl)異常，介于5.20mmol/L(200mg/dl)- 5.72mmol /L (220mg/dl)臨界；2.低密度脂蛋白膽固醇(LDL--C)低于3.12mmol/L(120mg/dl)正常，高于3.64mmol/L (140mg/dl異常，介于3.12mmol/L (120mg/dl)- 3.64mmol/L (140mg/dl)臨界；3.高密度脂蛋白膽固醇(HDL--C)高于1.04mmol/L (40mg/dl) 正常，低于0.91mmol/L(35mg/dl)異常，介于1.04mmol/L (40mg/dl)—0.91mmol/L(35mg/dl)臨界；4.甘油三酯(TG) 正常為0.56—1.70mmol/L，低于0.56mmol/L或高于1.70mmol/L為異常。

注：TC，LDL-C,HDL-C:1mmol/l≈38.5mg/dl；TG:1mmol≈88.6mg/dl。

高脂血癥診斷標準：總膽固醇（TC）＞5.72mmol/L (220mg/dl); 低密度脂蛋白 (LDL-TC)＞3.64mmol/L (140mg/dl); 高密度脂蛋白（HDL-TC）＜0.91mmol/L(35mg/dl); 甘油三酯（TG）＞1.70mmol/L(150mg/dl)。

1.非藥物治療：我仍強烈的希望患者一定要注意非藥物治療的重要性。必須知道非藥物治療是藥物治療的有效前提。非藥物治療包括再三強調(diào)的低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙、酒；能力范圍內(nèi)的體力活動；體重指數(shù)控制在正常范圍；保持開朗向上的樂觀態(tài)度。

2.降壓藥的選擇：從藥理學的角度，有些降壓藥對血脂水平有一定的影響，如常規(guī)劑量利尿劑有升高總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平；倍它受體阻滯劑可能增加甘油三酯水平。但從我的156例高血壓臨床觀察15年的研究中發(fā)現(xiàn)，患者只要重視非藥物治療（關鍵問題是多數(shù)患者真不注意），小劑量的利尿劑和倍它受體阻滯劑不會影響血脂水平。當患者血壓是主要矛盾的時候，應以降壓為主兼顧調(diào)脂。

3.調(diào)脂藥的選擇：目前沒有發(fā)現(xiàn)常用的六種調(diào)脂藥與血壓升高有關，但個別（如普羅布考等）可能與心律失常相關。因此，臨床一定要仔細觀察患者用藥后的任何不良反應。

a.他汀類也稱其為三甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑，是膽固醇生物合成酶的抑制劑，是細胞內(nèi)膽固醇合成限速酶（如舒降之等）。副作用胃腸反應、頭痛、皮疹甚至肌肉毒性；

b.貝特類用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥（如非諾貝特等），副作用為胃腸不適、腹瀉甚至肝損害；

c.煙酸又名尼克酸也稱維生素B3或維生素PP系水溶性維生素。主要用于單純性高甘油三酯血癥或伴有輕度膽固醇增高患者。副作用很多患者對大劑量煙酸的不耐受、消化道癥狀及顏面潮紅等；

d.膽酸螯合劑也稱為膽酸隔置劑(如降膽寧等)。副作用為胃腸反應、惡心、便秘或腹瀉、頭痛甚至腸梗阻等；

e.膽固醇吸收抑制劑(如依折麥布等)，主要通過抑制腸道內(nèi)飲食和膽汁中膽固醇的吸收，達到降低血脂的目的。副作用肝損傷甚至肌痛等；

f.普羅布考（暢泰等），用于高膽固醇血癥。副作用胃腸道不適、血管神經(jīng)性水腫甚至心電圖Q-T間期延長、室性心動過速、血小板減少等。

門診患者：女，60歲，高血壓12年，前一周生化檢查發(fā)現(xiàn)血脂明顯增高。發(fā)現(xiàn)高血壓以來(最高180/100mmHg伴頭痛及頭暈)，近年來規(guī)律在社區(qū)醫(yī)院服用絡活喜和倍他樂克，血壓在理想水平。一周前社區(qū)生化檢查：TC:6.36mmol/L;LDL:4.45mmol/L;TG: 4.80mmol/L。 

查體：血壓136/82mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率60次/分，律齊，腹部無明顯陽性體征，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，心率60次/分，律齊，I度房室傳導阻滯，ST-T非特異性改變。社區(qū)血生化：肝、腎功能正常，血脂水平同上。

診斷：高血壓病 高脂血癥（混合型）I度房室傳導阻滯。

治療：1.要求患者自覺非藥物治療（必需前提）；2.降壓藥為科素亞25mg及絡活喜5mg/日，將倍他樂克由原來的50mg減為25mg/日；3.調(diào)脂藥為舒降之10mg周1、3、5、7及力平之20mg周2、4、6服用；4.兩周后復查患者無不良反應，血壓130/80mmHg，心率64次/分，律齊。將倍他樂克減為12.5mg/日，將舒降之增加為20mg/日，5.八周后血脂較前下降：TC:5.82mmol/L; LDL:3.67mmol/L; TG:4.80mmol/L。

隨訪五年中，患者堅持非藥物治療，配合降壓藥和調(diào)脂藥的優(yōu)化組合（如將倍他樂克逐漸減量至停服，房室傳導阻滯消失；當膽固醇降至正常時，可將舒降之減為10mg、5mg甚至停服一段時間），患者血壓、心率及血脂均在正?；蛭⒄{(diào)范圍。我個人體會：慢病慢治是原則，微量調(diào)整講技巧，病人耐受為前提。

點評：類似本病例的患者臨床上很常見，我個人認為高血壓合并高脂血癥，首先要讓患者清楚自身的非藥物治療是我們醫(yī)生用藥有效的重要前提，醫(yī)生有權利也有義務要求和知會患者全程配合醫(yī)生，才可能收到事半功倍的效果。謝謝大家，下期再見！（如果您對高血壓相關問題有疑問，歡迎您在文末留言區(qū)留言，將有機會獲得張麟老師的解答哦?。?/span>