痰飲咳嗽病脈證并治第十二/證治/腎氣丸（狹義痰飲的輕證）

   關(guān)于第17條，腎氣丸證，它和苓桂術(shù)甘湯證，兩方證如何比較，一證兩方，這叫“同病異治”的原則，怎么體現(xiàn)的。

《金匱要略》“17．夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。（方見(jiàn)上）。腎氣丸亦主之。（方見(jiàn)婦人雜病中。） ”

[附：腎氣丸方   干地黃（八兩） 薯蕷（四兩） 山茱萸（四兩） 澤瀉（三兩） 茯苓（二兩） 牡丹皮（三兩） 桂枝 附子（炮，各一兩）  上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。]

“微者短氣”- 這里用“微飲”來(lái)提示，是狹義痰飲的輕證。
   狹義痰飲的輕證，臨床表現(xiàn)，一個(gè)是短氣，一個(gè)是小便不利，均有這兩個(gè)癥。

   這兩個(gè)證你怎么來(lái)區(qū)別用苓桂術(shù)甘湯溫脾化飲，還是用腎氣丸溫腎化飲呢？
   這就需要看兩者的“短氣”有什么區(qū)別。

   我們已經(jīng)知道了，
* 腎陽(yáng)虛的短氣一定是腎不納氣，是吸氣短。
   所以，對(duì)于脾陽(yáng)虛的證，正好和腎不納氣的吸氣短相對(duì)應(yīng)，
* 脾陽(yáng)虛證應(yīng)是呼氣短。在加上一派的脾陽(yáng)虛證，如心下悸、目眩、胸脅支滿。

“當(dāng)從小便去之”- 提示了，有小便不利的情況存在。并重申治法不僅要溫脾陽(yáng)，溫腎陽(yáng)，同時(shí)還要給飲些以出路。

   《講義》中就說(shuō)了
& 短氣和心下逆滿，起則頭眩。我說(shuō)短氣是以呼氣為短為主要表現(xiàn)。
& 然后再加上，胸脅支滿、目眩、心悸、小便不利等癥。
* 這就應(yīng)該是“苓桂術(shù)甘湯主之”的證的癥狀。

* 苓桂術(shù)甘湯的功效，講過(guò)了，溫陽(yáng)蠲飲、通陽(yáng)利水、健脾利水。
   總的說(shuō)來(lái)它是溫脾陽(yáng)以化飲的作用。

* 痰飲的腎陽(yáng)虛證，
& 是吸氣短證（腎不納氣）加上腎陽(yáng)虛證。
   我們已經(jīng)學(xué)過(guò)了腎氣丸證，腎陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該是兼有，
& 腰膝痠痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急、小便不利等這些癥。

   我們《講義》講，“其本在腎的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等癥”就是把我們學(xué)腎氣丸的那些癥，象腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，列出來(lái)了，還應(yīng)該有小便不利。

   我們從“短氣”的不同表現(xiàn)上對(duì)苓桂術(shù)甘湯證和腎氣丸證進(jìn)行了鑒別，再有
?* 全身的兼有癥上偏于脾陽(yáng)虛的用苓桂術(shù)甘湯。
* 全身的兼有癥上偏于腎陽(yáng)虛的用腎氣丸。

“當(dāng)從小便去之”，它有三點(diǎn)啟發(fā)：

第一、提示應(yīng)該有小便不利癥。
第二、就是在治法上給飲些以出路。
第三、小便得利，提示氣化恢復(fù)。
   這個(gè)氣化不僅僅是治在腎、治在脾，應(yīng)該說(shuō)對(duì)全身的氣化，解決肺、脾、腎、三焦、膀胱整個(gè)水液代謝的環(huán)流這個(gè)鏈，要起到一個(gè)恢復(fù)功能的作用。
   那就是說(shuō)包括脾的運(yùn)化、肺的宣化、腎的蒸化、膀胱的氣化，還有三焦的通化。治在脾、腎，恢復(fù)整個(gè)水液代謝的環(huán)流。

   等于我重復(fù)剛才給大家復(fù)習(xí)的那個(gè)痰飲形成的過(guò)程。解決脾的運(yùn)化，因?yàn)橹攸c(diǎn)為病機(jī)是脾的運(yùn)化失司，所以要解決脾的運(yùn)化、肺的宣化、腎的蒸化、蒸騰化氣嘛，膀胱的氣化，還有三焦的通化。
   所以治在脾、腎，為什么說(shuō)它治本的大法，我覺(jué)得就是它是從根本上來(lái)解決水液代謝功能的失常。從脾而治，從腎而治。

   腎氣丸怎么體現(xiàn)的“溫藥和之”之義呢？

& “溫”- 是桂枝、炮附子，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。為了陰中求陽(yáng)，以生腎氣，它也是用滋補(bǔ)腎陰的“地八山山四”仍然是體現(xiàn)，你別看它是滋陰藥，但是為了溫腎陽(yáng)，必須陰中求陽(yáng)，屬溫補(bǔ)之類。
& 行消開(kāi)導(dǎo)之品是，茯苓、澤瀉、丹皮。所以腎氣丸法也是遵照治療痰飲“當(dāng)以溫藥和之”的總原則。
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