《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》剛剛發(fā)布，更新要點(diǎn)如下（下載指南請點(diǎn)擊文章末尾閱讀原文）

建議通過MRI來對腔隙性梗死灶與陳舊性腦出血軟化灶、擴(kuò)大的血管周圍間隙、白質(zhì)病變進(jìn)行鑒別。治療方面對于無危險(xiǎn)因素的單純腔隙性梗死患者不建議采用抗血小板及他汀等二級預(yù)防，建議對存在血管危險(xiǎn)因素的患者參照一、二級預(yù)防原則積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素的控制。要避免過度診斷、過度治療。

1. 新增了對腦卒中急診救治體系的建議：建議組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)（ⅠC），建立急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、腦卒中綠色通道、遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（ⅠB）。

2. 提高了急診室處理速度的要求：將上一版中的盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT檢查等基本評估并“做出治療決定”改為了“開始治療”（ⅠB）。

3. 診斷流程中新增考慮是否可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（ⅠC）。

1. 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌證稍有變動（ⅠA）：

   
   

• 將上版“可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血”改為了“顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）”；

• 將“近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)”、“近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血”由相對禁忌改為絕對禁忌；

• 新增禁忌“主動脈弓夾層”；

• 將“48h接受過肝素治療”改為了“24小時內(nèi)接受過低分子肝素治療”；

• 將血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改為“＜2.8或＞22.22mmol/L”；

• 將梗死面積的禁忌由“＞1/3大腦半球”改為“＞1/3大腦中動脈供血區(qū)”。

• 新增相對禁忌證：顱外段頸部動脈夾層，2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭部），癡呆，既往較重殘疾，動靜脈畸形、小動脈瘤（＜10mm），少量微出血（1-10個），使用違禁藥物，類卒中。

2. 3~4.5h內(nèi)rt-PA溶栓相對禁忌證：刪除了“年齡＞80歲”，刪除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”（ⅠB）。

3. 新增關(guān)于小劑量阿替普酶（0.6mg/kg）的建議，可根據(jù)病情制定個體化方案（ⅡA）。

4. 關(guān)于發(fā)病時間不明或超過靜脈溶栓時間窗的患者，可考慮血管內(nèi)取栓治療或結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（ⅡB）。

9. 新增關(guān)于替奈普酶的推薦：對于輕型卒中且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞者可考慮靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.4mg/kg）治療，其安全性及有效性與阿替普酶相似（ⅡB）。

10. 新增對于溶栓治療過程中，做好充分準(zhǔn)備以應(yīng)對出血及氣道梗阻等不良反應(yīng)的建議（ⅠB）。

       血管內(nèi)治療方面，由于缺乏證據(jù)證實(shí)動脈溶栓的獲益，因此降低了對于動脈溶栓的推薦力度。目前推薦對于存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓，且將取栓的治療時間窗延長到了24h（0-16h ⅠA；16-24h ⅡB）。

• 仍首選阿司匹林（ⅠA）

• 增加了對于輕型卒中（NIHSS≤3分）雙抗21d的推薦（ⅠA）。

• 新增血管內(nèi)取栓后，關(guān)于個體化應(yīng)用替羅非班的推薦（ⅢC）。

• 對于不能耐受阿司匹林者，可考慮使用氯吡格雷（ⅡC）、替格瑞洛（ⅢB）等藥物作為替代藥物。

• 提及使用高張鹽水減輕腦水腫

• 新增不推薦使用糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫（ⅠA），不推薦在腦水腫時使用巴比妥類藥物（ⅡC）。

• 低溫治療重度卒中的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究（ⅡB）

       新增不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（ⅠA），但對于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素抗凝（ⅠA）。

• 急性期伴吞咽困難者，可早起放置鼻胃管（ⅡB），并應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

• 應(yīng)評估患者心理狀態(tài)，及時干預(yù)治療（ⅡB）。

• 輕中度缺血性卒中患者可在發(fā)病24h后進(jìn)行床邊康復(fù)

• 充分醫(yī)患溝通。

       本次指南在抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、其他改善循環(huán)藥物、他汀、神經(jīng)保護(hù)藥物、中成藥、針刺等方面無明顯變化。