MPFL 重建手術技術（一）

西安國康馬YH 2018-09-03

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1. 麻醉下檢查首先要評估髕骨的被動活動度并記錄。

麻醉下診斷髕骨不穩(wěn)定的依據(jù):在膝關節(jié)完全伸直位或屈膝 30°位，髕骨能夠向外側(cè)完全脫位，終末點呈“軟性”或者缺失;

左膝麻醉下檢查髕骨穩(wěn)定性，顯示髕骨向外側(cè)完全脫出

在屈膝 30°位，髕骨向外側(cè)推移的距離超過 10mm(從中心位置算起)。如果在麻醉下髕骨不能脫位，那么診斷可能需要被質(zhì)疑。也可以使用膝關節(jié)屈膝 30°位軸位應力像來進一步明確診斷。

2. 麻醉下拍攝標準的系列 X 線片

麻醉下拍攝標準的系列 X 線片

包括純側(cè)位片、軸位片、應力片等

3. 關節(jié)鏡檢查建立標準的關節(jié)鏡入路和髕上入路。通過前外和前內(nèi)入路進行常規(guī)的診斷性檢查，外上或內(nèi)上入路能夠檢查髕骨運動軌跡。要詳細檢查并記錄伴隨的髕骨和股骨關節(jié)軟骨損傷，如果存在不穩(wěn)定的軟骨碎片，需要取出，其他損傷對癥處理。

急性髕骨脫位患者，關節(jié)鏡檢查見髕骨軟骨損傷，脫落的軟骨碎片形成關節(jié)內(nèi)游離體，予以取出

4. 移植物的獲取 MPFL 重建可以選擇的移植物很多，包括自體移植物、異體移植物和人工韌帶。其中自體移植物可以選擇自體半腱肌腱、股薄肌腱、內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束、闊筋膜等;異體移植物包括異體骨 - 髕腱復合體、異體脛前肌腱或半腱肌腱等;也有人選擇人工韌帶。

右膝 MPFL 重建

采用自體內(nèi)收肌腱作為移植物重建，保留內(nèi)收肌腱的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的止點，適用于股骨遠端骨骺未閉的兒童髕骨脫位患者

我們推薦使用自體半腱肌腱或股薄肌腱。MPFL 的長度一般為 50mm 左右，根據(jù)不同的固定方法，所需肌腱的長度為 15 ~ 20cm，多數(shù)情況下，自體半腱肌腱或股薄肌腱都能滿足需要。需要注意的是，如果患者同時需要進行脛骨結(jié)節(jié)移位，切取肌腱時要使用脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)的直切口，以方便進行脛骨結(jié)節(jié)截骨和移位的手術操作。

右膝 MPFL 重建手術的切口位置

因同時需要進行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨，因此脛骨切口選擇靠近脛骨結(jié)節(jié)，稍偏內(nèi)側(cè)的直切口

右膝半腱肌腱的獲取(上述病例續(xù))

使用 2 號 Ethibond 不可吸收縫線對移植物的游離端進行鎖邊縫合，縫線的尾端作為牽引線使用。然后，將移植物置于移植物準備臺上，進行預張力牽引?？梢赃x擇單股或雙股重建，但處理肌腱的方法略有不同。

編織縫合后的半腱肌腱作為 MPFL 重建的移植物

5. MPFL 髕骨止點的定位及固定方法在髕骨的內(nèi)側(cè)緣做縱切口，長度 2 ~ 3cm，鈍性分離皮下組織，并探查髕骨上極和髕骨內(nèi)緣。MPFL 的髕骨足印區(qū)的上緣距離髕骨上極距離平均為 6.1mm，相當于髕骨內(nèi)上角的位置;下緣與髕骨上極的平均距離為 23.1mm，相當于髕骨內(nèi)緣中點的位置。多數(shù)學者如 Steensen 和 Nomura 等選擇髕骨內(nèi)緣的中上 1/3 的位置作為髕骨隧道的中心，F(xiàn)ithian 選擇髕骨內(nèi)緣中上 1/3 和中點的位置進行 MPFL 雙束重建。積水潭醫(yī)院推薦使用髕骨內(nèi)上角和髕骨中點作為 MPFL 重建的髕骨雙隧道位置，局部切開髕內(nèi)側(cè)支持帶和殘留的 MPFL，顯露髕骨內(nèi)緣骨性結(jié)構，分別定位髕骨內(nèi)上角和髕骨中點的位置。