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兒科又稱 “啞科” ， 因患兒在大多數(shù)情況下不能 或只能部分表達自己的病情感受。 《靈樞 ·逆順肥瘦 第三十八》云： “嬰兒者， 其肉脆， 血少氣弱” 。 其在 生理方面臟腑嬌嫩， 形氣未充， 機體的物質(zhì)和功能均 未發(fā)育完善， 故被稱為 “稚陰稚陽” 之體。 因此， 這一 生理特點決定了他們體質(zhì)嫩弱， 抗邪能力不強， 不僅 易被外感、 內(nèi)傷等諸多病因損害而致病， 且一旦發(fā)病 之后， 病情變化多快而迅速。 所以， 在辨證施治時， 難度較高， 最能體現(xiàn)醫(yī)者的臨床水平。 咳喘是常見、 多發(fā)的肺系疾病， 因小兒抵抗力低 下 ， 易被外邪侵襲， 故小兒咳喘每在氣候突變的時候 發(fā)作及加重， 且其傳變較快， 臨床辨治時有一定難 度， 如不能及時治療 ， 往往導致嚴重后果。 李培生教授為全國著名傷寒學家， 學識淵博、 熟 讀經(jīng)典， 有著多年臨證經(jīng)驗， 內(nèi)、 外、 婦、 兒無不精 通。 本文總結了李老治療小兒咳喘疾病的臨證經(jīng)驗， 對其辨治思路及用藥特點進行了分析和歸納， 以期為 同道中人提供一些有益借鑒。 外感六淫，解表為先，佐以清熱 自古以來， 關于小兒發(fā)病一直有 “體稟純陽” 和 “稚陽稚陰” 兩種觀點。 持 “體稟純陽” 觀點的醫(yī)家 認為， 幼兒罹病， 容易化熱， 宜用寒涼， 以近代名醫(yī) 奚曉嵐為代表。 而以 “稚陰稚陽” 立論者， 則認為小 兒賴陽以生， 依陰而長， 臟腑柔嫩， 形氣未充， 易感 外邪， 以近代名醫(yī)劉弼臣為代表。 李老認為， 小兒之 陽實為稚陽， 其陽氣并非真正有余， 常相對不足， 故 在咳喘的發(fā)病早期多以感受外邪為主要誘因， 而六 淫之中， 風寒常占多數(shù)。 《幼科發(fā)揮·肺所生病》有 云： “如因感冒得之者， 必灑灑惡寒， 鼻流清涕， 或鼻 塞， 宜發(fā)散， 加減五拗湯主之” [1] 。 這類患兒往往在 咳喘早期表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、 鼻流清涕、 咳喘不止等 表寒癥候。 然又因患兒 “體稟純陽” ， 其生機蓬勃， 發(fā)育迅速， 故在很短的時間內(nèi)易入里化熱， 形成外寒內(nèi) 熱， 虛實夾雜的病證。 針對此種類型， 李老提出 “解 表為先， 佐以清熱” 的治療原則， 表里雙解。 案1 患者某， 女， 5歲。 1992年9月9日初診。 主 訴： 反復咳嗽1周。 現(xiàn)病史： 1周前因氣候變化， 感受 風寒， 咳嗽發(fā)作， 后經(jīng)西醫(yī)抗炎輸液治療， 未見好 轉， 遷延加重。 現(xiàn)發(fā)熱微惡寒， 鼻流濁涕， 咳吐黃稠 痰， 咽喉紅腫疼痛， 納食一般， 大便干結。 舌苔黃白 相間， 中間厚， 脈浮而弦滑。 西醫(yī)診斷： 上呼吸道感 染。 中醫(yī)診斷： 咳嗽， 證屬表寒不解， 痰熱壅肺； 治 以解表散邪， 清熱化痰之法。 處方： 荊芥7g， 陳皮6g， 桔梗5g， 百部7g， 白前7g， 紫菀10g， 炒甘草4g， 法半夏 7g， 杏仁8g， 黃芩6g， 桑白皮8g， 茯苓9g， 梔子8g， 薄 荷6g。 4劑， 水煎服。 復診（1992年9月14日 ） ： 惡寒已除， 發(fā)熱、 咳嗽減 輕， 濁涕稀薄， 大便暢通， 納食好轉， 仍吐痰色黃， 舌 苔白厚， 脈弦滑。 處方： 守前方， 去荊芥， 加竹茹8g， 4 劑， 水煎服。 按： 本案患兒外感風寒， 衛(wèi)外受邪， 肺失清肅， 故常發(fā)熱、 惡風寒， 咳嗽不已； 遷延失治， 入里化熱， 痰濁壅肺， 則鼻流濁涕， 咳吐黃稠痰， 咽喉紅腫而痛， 苔黃， 脈弦滑； 表邪未散， 故脈?。?大便干結， 實乃肺 與大腸相表里， 肺失肅降， 大腸傳導不利所致。 宋代 陳自明在《婦人良方·卷八》中指出： “蓋肺氣不下 降， 則大便不能傳送” [2] 。 證屬外邪不解， 痰熱壅肺之 證。 李老治用解表散邪， 清熱化痰之法。 方以止嗽散 加味。 止嗽散是清代程鐘齡所創(chuàng)制的一張經(jīng)驗方， 對 于多種咳嗽均有良效。 方中桔?？嘈廖?， 能宣通 肺氣、 利咽祛痰， 治痰壅喘促、 鼻塞咽痛； 荊芥辛苦 而溫， 芳香而散， 能散風濕、 清頭目、 利咽喉， 善治傷 風頭痛咳嗽； 紫菀辛溫潤肺， 苦溫下氣， 消痰止咳， 治 寒熱結氣、 咳逆上氣； 百部甘苦微溫， 能潤肺下氣止 咳， 善治肺熱咳喘； 白前辛甘微寒， 長于下痰止嗽， 治 肺氣盛實之咳嗽； 陳皮苦辛溫， 能理氣調(diào)中， 導滯消 痰； 甘草炒用氣溫， 補三焦元氣而散表寒。 故程鐘齡 言： “本方溫潤和平， 不寒不熱， 既無攻擊過當之虞， 大有啟門驅賊之勢， 是以客邪易散， 肺氣安寧 ， 宜其投 之有效歟?” [3] 李老在此方基礎上加用桑白皮、 梔子、 黃芩、 薄荷， 可增強清泄肺熱之力； 法夏、 杏仁、 茯苓， 助陳皮健脾化痰止咳。 全方共奏泄熱止咳、 化痰解表 之功。 復診時患者表邪漸去， 故去荊芥， 加清熱化痰 之竹茹， 以去內(nèi)邪。 前后共服8劑而病瘥。 內(nèi)傷咳喘，實關脾肺，健運為本 《素問·咳論篇第三十八》有云： “五臟六腑皆令 人咳， 非獨肺也” ， 說明咳喘病位雖然在肺， 但也與 脾、 腎等其他臟腑密切相關。 《兒科心鑒》云： “若脾 氣虛冷， 則不能相生， 是以肺氣不足。 風邪外襲， 痰 濕內(nèi)生。 治以補其脾肺……大抵脾氣不足， 則不能生 肺家之氣” [4] 。 李老認為， 小兒肺常不足， 肌膚柔嫩， 藩籬疏薄， 衛(wèi)外失固， 加之小兒寒溫不能自調(diào)， 家長 調(diào)護失宜， 易為外邪所侵， 多出現(xiàn)肺失宣降之證。 又 因小兒脾胃之體成而未全、脾胃之用全而未壯， 不 能及時受納、 腐熟、 傳導乳食， 易為飲食所傷。 脾胃 虛則易生痰濕， 上貯于肺， 皆易發(fā)生咳嗽。 《幼幼集 成 ·咳嗽論治》云： “咳而久不止， 并無他證， 乃肺虛 也。 只宜補脾為主” [5] 。 因此， 李老針對小兒內(nèi)傷咳 喘， 治療重點多以健運脾胃， 化痰止咳為本， 實乃補 土生金之法。 案2 患者某， 男， 6歲。 1994年11月2日初診。 主 訴： 咳喘反復發(fā)作5年， 復發(fā)2個月。 現(xiàn)病史： 5年前即 發(fā)咳喘， 平均每年因咳喘住院3-6次。 2個月前因受 寒后再次復發(fā)， 現(xiàn)痰多， 色白， 喉中痰鳴， 有喘息， 鼻 塞， 納食欠佳， 大便干， 發(fā)作時夜間需服用氨茶堿半 片。 舌邊尖紅， 苔薄黃， 邊有齒痕， 脈弦微數(shù)。 西醫(yī)診 斷： 喘息性支氣管炎。 中醫(yī)診斷： 哮喘， 證屬外寒內(nèi) 熱， 脾肺虧虛， 痰濁阻肺； 治以補土生金， 清熱化痰 之法。 處方： 麻黃6g， 苦杏仁10g， 桑白皮9g， 炙甘草 4g， 黃芩8g， 全瓜蔞9g， 桔梗6g， 紫菀12g， 蘇子6g， 萊 菔子6g， 車前子9g。 4劑， 水煎服。 復診（1994年11月7日 ） ： 咳嗽、 喘息轉減， 納食好 轉， 鼻塞已瘥， 喉中仍有痰鳴音。 舌邊尖紅， 苔薄黃， 脈 弦。 處方 ： 守前方 ， 加陳皮5g， 法半夏6g， 4劑， 水煎服。 按： 本案患者咳喘反復發(fā)作， 久咳傷肺， 其氣必 虛， 肺衛(wèi)不固則咳嗽反復， 宿痰不除而復感新邪則 喘息難平； 久病不愈， 容易化熱， 故舌紅而苔薄黃； 肺氣虧虛， 子病累母， 脾運失常， 則納食不佳， 痰多色 白， 邊有齒痕。 證屬外寒內(nèi)熱， 脾肺虧虛， 痰濁阻肺 之證。 治宜補土生金， 清熱化痰。 方用定喘湯加減。 方中麻黃、 杏仁、 桔梗、 蘇子、 萊菔子、 炙甘草宣肺止 咳、 降氣平喘； 桑白皮、 全瓜蔞、 紫菀， 清瀉肺熱、 化 痰止咳； 車前子甘寒， 入肺經(jīng)， 與瓜蔞同用， 能治肺 熱咳嗽痰多之證， 與本證相合。 二診時， 患者咳喘好 轉， 鼻塞已瘥， 納食轉佳， 說明藥已對癥， 肺氣已通， 脾氣略運。 但喉中仍有痰鳴音， 表明痰邪仍盛， 故在 前方的基礎上加陳皮、 法半夏以加強理氣化痰之效。 患者前后共服8劑， 諸癥消失而病愈。 其家屬自訴以 前咳喘發(fā)作之時， 必用抗生素和氨茶堿， 此次只服中 藥水劑， 效果實在讓人驚奇。 李老認為， 黃芩、 桑白皮除清肺熱外， 尚有間接增強免疫力的作用。 病情變化，隨證調(diào)整，有的放矢 李老認為， 小兒易于發(fā)病， 既病后又易于傳變， 這是其發(fā)病的一個重要方面。 小兒發(fā)病后傳變迅速 的病理特點， 主要表現(xiàn)為寒熱虛實的迅速轉化， 即易 虛易實、 易寒易熱。 《諸病源候論·養(yǎng)小兒候》提出： “小兒臟腑之氣軟弱， 易虛易實” ； “小兒氣血脆弱， 病易動變， 證候百端” [6] 。 李老指出， 小兒患病， 邪氣 易盛而呈實證， 正氣易傷則呈虛證， 因正不勝邪或素 體正虛而易于由實轉虛， 因正盛邪祛或復感外邪又 易于由虛轉實， 也常見虛實夾雜之證， 其病情變化多 端， 瞬息萬變。 因此， 認識小兒發(fā)病易虛易實、 易寒 易熱的特點， 及發(fā)病后證情易于轉化和兼夾的特性， 特別是早期預見和發(fā)現(xiàn)危重病證的出現(xiàn)， 防患于未 然， 才能提高辨治的正確率與有效率。 李老常言 “用 藥如用兵” ， 特別在辨治小兒疾病方面， 更要根據(jù)病 情的變化， 不斷調(diào)整治療方法， 做到有的放矢， 方能 立于不敗之地。 案3 患者某， 女， 2歲。 1992年9月30日初診。 主 訴： 反復咳嗽、 咳痰1年余， 復發(fā)7天。 現(xiàn)病史： 患兒反 復咳嗽、 咳痰1年余， 近1周又復發(fā)， 現(xiàn)癥見咳喘， 流 清涕， 痰鳴如拽鋸， 氣急， 口中和， 二便調(diào)， 自汗出， 指紋青紅， 苔白滑。 既往史： 常自汗， 從8個月大開始， 反復感冒、 咳嗽、 哮喘至今， 遇寒即發(fā)， 平均每月發(fā) 作1-2次。 西醫(yī)診斷： 支氣管哮喘。 中醫(yī)診斷： 哮喘， 證屬外寒內(nèi)飲證， 治以解表化飲之法。 處方： 炙麻黃 3g， 杏仁8g， 炙甘草3g， 法半夏6g， 陳皮6g， 茯苓9g， 蘇 子6g， 干姜3g， 五味子3g， 射干6g， 葶藶子6g， 生姜汁 （自加3滴） ， 萊菔子6g。 4劑， 水煎服。 二診（1992年10月4日 ） ： 服藥后痰鳴聲如拽鋸已 杳， 咳嗽亦見減輕， 納可， 自汗出也減少， 但現(xiàn)癥見口 渴喜冷飲， 大便干， 指紋青紅， 苔薄白。 聽診背部輕 度痰鳴音。 仍宗原法增損。 處方： 守前方， 去茯苓、 干 姜、 五味子、 射干、 生姜汁， 加桑白皮6g， 全瓜蔞9g， 地龍6g。 4劑， 水煎服。 三診（1992年10月9日） ： 咳嗽、 哮喘本已痊愈， 但近2日因外感風寒而流清涕， 咳喘又發(fā)， 但較前為 輕， 口干喜飲， 納少， 大便溏， 每日1次， 小腹隱痛。 指 紋淡， 苔白滑。 處方： 炙麻黃2g， 杏仁8g， 炙甘草3g， 雞內(nèi)金6g， 桔梗5g， 藿香8g， 法半夏6g， 陳皮6g， 茯苓 9g， 扁豆8g， 前胡6g。 4劑， 水煎服。 四診（1992年10月14日 ） ： 咳喘已杳， 清涕未除， 食納增加， 大便調(diào)， 尿頻， 指紋淡， 苔薄白。 處方： 牛 蒡子8g， 桔梗5g， 前胡6g， 炙甘草2g， 黨參7g， 黃芪 8g， 白術6g， 茯苓7g， 陳皮4g， 薄荷4g， 法半夏6g。 6 劑， 水煎服。 五診（1992年10月21日 ） ： 咳喘愈， 食欲好， 每餐 1-1.5兩飯， 惟流清涕偶作， 指紋、 舌苔同上。 處方： 守 四診方， 去黃芪， 加百部7g， 蘇子6g。 6劑， 水煎服。 按： 本案患兒脾虛不足， 肺氣虧虛， 衛(wèi)氣不固， 故見自汗、 納少、 反復感冒、 咳喘之證； 其指紋青紅， 表明外感風寒； 流清涕、 痰鳴、 氣急、 苔白滑則為痰 飲內(nèi)盛的表現(xiàn)。 故李老辨為外寒內(nèi)飲之證， 治用解表 化飲之法， 方用射干麻黃湯加減。 方中麻黃、 杏仁、 蘇子、 葶藶子、 萊菔子， 解表散寒、 宣肺平喘； 射干苦 寒， 清熱解毒、 祛痰利咽； 半夏、 陳皮、 干姜、 茯苓、 生 姜化痰止咳、 健脾利濕； 五味子收斂耗散之肺氣， 防 止麻、 姜辛溫燥烈而傷陰； 炙甘草補脾益氣、 調(diào)和諸 藥。 二診時， 患者訴咳喘緩解及喉間痰鳴音消失， 但 渴喜冷飲且大便干， 提示有化熱之趨勢， 故李老在前 方基礎上去茯苓、 干姜、 五味子、 射干、 生姜汁等辛 溫利咽藥物， 加桑白皮、 全瓜蔞、 地龍等加強泄熱平 喘、 化痰止咳之力。 三診時， 患者咳喘本已痊愈， 但 又因外感風寒而咳喘復發(fā)， 鼻流清涕， 納食不佳， 大 便稀溏， 小腹隱痛， 結合舌脈， 當屬新感外邪、 脾虛 濕盛之證。 故用三拗湯和藿香正氣散加減。 三拗湯 解表散寒、 宣暢肺氣； 桔梗、 前胡一宣一降， 助三拗 湯平喘止咳； 藿香芳香化濁， 陳皮、 半夏燥濕和胃； 茯苓、 扁豆健脾利濕； 雞內(nèi)金健脾消食， 以助運化。 值得注意的是， 因新感外邪， 咳喘相對不重， 故李老 減輕了麻黃用量。 四診、 五診之方變化不大， 李老在 著重于健運脾胃的同時， 兼以止咳化痰來調(diào)理鞏固， 終于病獲痊愈。 縱觀李老五診用藥， 急則治其標， 緩 則圖其本， 新感舊疾， 分清主次， 寒熱虛實， 變化多 端， 隨證辨治， 各有法度， 治療得當。 總結 李老用藥有一個特點， 那就是藥味少且用量小， 其用藥一般不超過15味， 單味藥劑量一般在6-15g之 間， 用藥一貫輕靈平穩(wěn)， 此主要受葉天士、 吳鞠通、 惲 鐵樵、 曹穎甫等醫(yī)家的影響。 本篇3個醫(yī)案所用方劑， 均是李老治療咳喘的常用之方， 雖然所用藥物不一， 但其在治療外感咳喘病癥時偏愛用麻、 杏藥物， 認為 不論老幼， 只要病體不是太過虛弱， 或因長期服用麻 黃藥物而導致肺氣虛極者， 皆可酌情使用。 麻黃辛溫， 宣肺平喘； 杏仁苦降， 降氣平喘， 兩藥相合， 一宣一降， 順應肺的宣發(fā)與肅降之性， 有利于肺的功能正常。 此外， 李老在診病時， 常能將辨證與辨病相結 合， 其在治療肺熱咳喘病證時， 喜用桑白皮與黃芩，認為此二藥不但可泄熱止咳， 還能間接提高患者免 疫力。 筆者查閱相關文獻后發(fā)現(xiàn)， 早在上個世紀90 年代， 關于黃芩苷能調(diào)節(jié)機體免疫能力的實驗研究 已見諸于世 [7-8] 。 近年， 亦有將黃芩苷和黃芩素對抗 炎和免疫調(diào)控進行了系統(tǒng)而深入的研究 [9-10] 。 對于桑 白皮的補虛作用， 古人早有認識。 宋代唐慎微《證類 本草》認為桑白皮： “味甘， 寒。 無毒， 主傷中， 五勞 六極， 羸瘦， 崩中， 脈絕， 補虛益氣” [11] 。 現(xiàn)今藥理學 研究也證實其有抗炎和免疫調(diào)控的作用 [12-13] 。 以上 關于黃芩和桑白皮的古代及現(xiàn)代研究， 也從另一方 面證實了李老認為此二味藥能間接增強免疫力觀點 的科學性。 以上是對李老診治兒科咳喘病證經(jīng)驗的一個簡 單總結。 李老常說： “讀書、 臨證、 寫作這三個方面缺 一不可” ， 其在漫長的治學生涯中從未停止過。 我輩 作為后學者， 當謹遵前輩教誨， 用實際行動為中醫(yī)學 術的傳承及發(fā)揚做出自己的貢獻！ 參 考 文 獻 [1] 付沛藩,姚昌綬,王曉萍.萬密齋醫(yī)學全書.北京:中國中醫(yī)藥出 版社,1999:602 [2] 宋·陳自明,徐巖春.婦人大全良方譯注.北京:中國人民大學 出版社,2009:297 [3] 清·程國彭.醫(yī)學心悟．北京:人民衛(wèi)生出版社.2006:149 [4] 朱景善.兒科心鑒.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:846 [5] 清·陳復正.幼幼集成.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:143 [6] 丁光迪.諸病源候論校注.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992: 1280,1336 [7] 蔡仙德,譚劍萍,穆維同,等.黃芩苷對小鼠細胞免疫功能的 影響.南京鐵道醫(yī)學院學報,1994,13(2):65-68 [8] Kim H M,Moon E J,Li E,et al.The nitric oxide-producing activities of Seutellariabaicalensis.Toxicology,1999,135(23):109-115 [9] 張艷.黃芩苷和黃芩素的抗炎和免疫調(diào)控作用研究.上海:第 二軍醫(yī)大學,2012 [10] 鄭勇鳳,王佳婧,傅超美,等.黃芩的化學成分與藥理作用研究 進展.中成藥,2016,38(1):141-147 [11] 宋·唐慎微.證類本草.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:410 [12] 馮志毅,楊夢,白義萍,等.桑白皮化學拆分組分免疫調(diào)節(jié)作用 研究.世界科學技術——中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2014,16(9):1968-1973 [13] 景王慧,吳文進,燕茹,等.歸肺經(jīng)中藥桑白皮的化學、藥理與 藥代動力學研究進展.世界中醫(yī)藥,2014,9(1):109-116 作者：蔣躍文 王階 李家庚 |
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