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國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會官方學術公眾號 小卒卒手記 脊髓血管造影可謂難者不會，會者不難。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科李桂林、高鵬教授，為您細述脊髓血管解剖和血管造影的點滴經(jīng)驗，更用心合成脊髓供血動脈發(fā)出點位置總圖，一目了然，很具有實用價值。 脊髓供血動脈 脊髓供血動脈分為三大組：  圖1：脊髓供血動脈發(fā)出點融合圖（點擊查看大圖） 第一組：來自鎖骨下動脈的椎動脈、頸升動脈（甲狀頸干分支）、頸深動脈和第一肋間動脈（肋頸干分支）。 第二組：來自主動脈的肋間動脈和腰動脈。起于胸主動脈的肋間動脈約7~11對，左側多起于主動脈的后中壁，右側多起于后外側壁，其起點2-4肋間動脈平胸5椎體， 5-11肋間動脈依次降低1個椎體，肋間動脈平T12與L1椎體之間。腰動脈多為4對，左側起自腹主動脈后外側壁和后中壁，右側以起自右后外側壁者多見，上下相鄰兩支腰動脈起點相距約一個椎體。 第三組：來自髂內(nèi)動脈的髂腰動脈、骶正中動脈、骶外側動脈。骶正中動脈很難勾上，有時需要“倒掛”，難度大。 脊髓的血管解剖學  圖2：脊髓動脈樹狀圖 椎動脈發(fā)出的ASA和PSA在下行過程中，不斷得到頸、胸和腰部動脈發(fā)出的節(jié)段性動脈分支的補充，以保障脊髓足夠的血液供應。一般在第5頸節(jié)的下方開始有節(jié)段性動脈補充供應血液（圖3）。  圖3：脊髓前后動脈和根髓動脈 脊髓前、后動脈 脊髓前動脈（ASA）: 左、右ASA起自椎動脈顱內(nèi)段（匯合成基底動脈之前發(fā)出），向內(nèi)下行一段距離后，在延髓腹側合成一干，沿前正中裂下行至脊髓末端，形成脊髓供血的前縱軸。通常ASA在脊髓下端變細，于脊髓圓錐高度向側方發(fā)出圓錐吻合動脈，向后與PSA在圓錐下1.5cm處相吻合，形成“十字形”血管吻合弓，即“籃狀吻合”（圖4）。  圖4：ASA和PSA在圓錐下方的吻合： 血管造影（左）和實體標本（中圖和右圖）：顯示為籃狀吻合 在血管造影上，ASA顯影為典型“發(fā)卡樣”血管影，存在上升支和下降支，沿途發(fā)出分支營養(yǎng)脊髓灰質(zhì)（后角后部除外）、側索及前索（圖5）。該動脈行程中常有狹窄甚至中斷位于椎管正中。圓錐吻合動脈在脊髓動脈造影時是確定脊髓圓錐的標志之一。  圖5：ASA：血管造影（左）和實體標本（右） 脊髓后動脈（PSA）: 分別起自于左右側椎動脈，向下走形在脊髓左右后外側溝內(nèi)，與不同階段根髓動脈發(fā)出的PSA上升和下降支吻合，但很難形成兩條完整的脊髓供血后縱軸。在血管造影上，也呈“發(fā)卡樣”血管影，但根髓動脈和PSA之間的夾角比ASA小，管徑較ASA細，且走形在中線旁，側位血管造影上位于椎管后方。雙側PSA沿途分支互相吻合成動脈網(wǎng)，營養(yǎng)脊髓后角的后部和后索（圖6）。  圖6：PSA：血管造影（右）；實體標本背面觀（左） ASA和PSA在造影上的區(qū)分，見下表和圖7：   圖7：脊髓鋇劑造影： 左圖（前后位）和中圖（側位），右圖為脊髓血管造影正位：兩個箭頭分別代表脊髓前動脈和脊髓后動脈；圖中可見PSA細小，“發(fā)卡”夾角小，走形在中線旁；ASA粗大，“發(fā)卡”夾角略大，走形在正中線。右圖下方可見圓錐部位ASA和PSA“籃狀吻合”。 ASA和PSA之間借環(huán)繞脊髓表面的吻合支互相交通，形成動脈冠，由動脈冠再發(fā)分支進入脊髓內(nèi)部。ASA的分支主要分布于脊髓前角、側角、灰質(zhì)連合、后角基部、前索和側索。脊髓后動脈的分支則分布于脊髓后角的其余部分、后索和側索后部。營養(yǎng)脊髓的動脈在T4節(jié)和L1節(jié)常缺乏吻合，故此二段脊髓為乏血管區(qū)，易發(fā)生血液循環(huán)障礙（圖8、9和10）。  圖8：脊髓內(nèi)部動脈分支（左）和冠狀支（右）  圖9：根軟膜及根髓動脈分支解剖：根髓動脈（1）供應軟膜網(wǎng)（2）達到脊髓前軸，陸續(xù)分為上升支（3）和下降支（4）脊髓前軸同時供應軟膜網(wǎng)（5）并發(fā)出放射狀穿支（7）呈向心式至脊髓。脊髓前軸發(fā)出溝聯(lián)合動脈（8）呈離心式供應髓內(nèi)。  圖10：脊髓腹外側血管網(wǎng)：根髓動脈（1）在脊髓中線供應脊髓前軸，并分為上升支（2）和下降支（3）溝聯(lián)合動脈（4）在脊髓腹側溝的深部穿入或稍偏外側（5）穿入脊髓。在穿入脊髓之前的前正中裂內(nèi)有一些吻合（6）（7）位溝動脈軟膜部分的上升支，在髓內(nèi)的分布表現(xiàn)為水平（8）縱向（9）前后（10）和前外側（11）方向與軟膜網(wǎng)吻合。 02 根髓動脈 上述三大組動脈來源在胚胎期共發(fā)出31對根動脈，沿神經(jīng)根穿過椎間孔進入椎管，分為前根動脈和后根動脈（Lazorthes動脈）。 根動脈三種分布： 1）供應神經(jīng)根和硬脊膜； 2）供應軟膜和脊髓的周邊； 3）供應脊髓實質(zhì)內(nèi)（根髓動脈）。 根髓動脈到成人時大部分退化，前根髓動脈粗大，但少，僅6-8支，最大的是根髓大動脈（即Adamkiewicz動脈）；后根髓動脈多，但細小約10-23支。（圖11）。前根髓動脈沿脊神經(jīng)前根至脊髓，發(fā)出分支與ASA吻合，并分出升、降支連接相鄰的前根髓動脈。后根髓動脈沿脊神經(jīng)后根至脊髓，與脊髓后動脈吻合，分支營養(yǎng)脊髓側索后部。 圖11：前后根髓動脈模式圖： 正位觀（左）：1、頸膨大；2、脊髓前軸；3、脊髓后軸；4、腰膨大；5、前后根髓動脈；6、根動脈和根軟膜動脈。 側位觀（右）：1、鎖骨下動脈；2、頸深動脈；3、椎動脈；4、基底動脈；5、脊髓前動脈；6、C3-4根髓動脈；7、C5-7根髓動脈；8、C7-T3根髓動脈；9、T3-11根髓動脈；10、脊髓后動脈；11、根髓大動脈；12、腰骶根動脈。 脊髓血管造影 做脊髓造影前，先應該將椎體用鉛字標記清楚。一般兩側左右肋間動脈距離并不遠，約1.3~2cm之間，各肋間動脈起點間距離自上而下逐漸增寬，所以幅度不應太大，勾上動脈時應該有感覺，也可見導管頭有輕微的停頓。每根供血動脈具體的發(fā)出點，請參照圖1。 另外，有關脊髓血管造影的涵蓋范圍，三大組所有動脈的選擇性造影，具體應包括：
參考文獻： 《介入神經(jīng)放射影像學》，凌鋒，1998年，人民衛(wèi)生出版社 高鵬 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 副主任醫(yī)師 醫(yī)學博士，北京市科技新星，國家教育部公派留學生。北京醫(yī)學會介入醫(yī)學分會青年委員會副主任委員，北京醫(yī)學會介入醫(yī)學分會委員會神經(jīng)介入學組委員兼秘書，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會青年委員會委員。一直致力于缺血性腦血管疾病的臨床診治工作。2007年-2009年，曾在美國加州大學舊金山分校腦血管病研究所學習。以第一作者身份發(fā)表SCI論文12篇，參編參議著作各一部。主持國家自然科學基金青年基金和北京市科委科技新星計劃各一項。參與國家“十二五”科技支撐計劃課題《缺血性腦血管病腦血運重建微創(chuàng)技術體系研究》和“十三五”國家重點科技支撐計劃《數(shù)字化腦血流儲備功能診斷評估技術及其應用研究》。 李桂林 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 主任醫(yī)師 畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學，醫(yī)學博士。北京市學科骨干，全面負責神經(jīng)外科急診腦血管病的臨床工作。 任中國醫(yī)師協(xié)會出血性腦血管病神經(jīng)介入專業(yè)委員會副主任委員，中國卒中協(xié)會腦血管外科分會常務委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會腦血管病專業(yè)委員會常務委員，國家衛(wèi)計委腦卒中防治專家委員會腦血管病急診專業(yè)委員會常委委員，中國腦血管病雜志編委。 主要從事腦血管病的臨床研究：是十三五重大慢病項目子課題“復合手術治療弓上顱外段動脈狹窄合顱內(nèi)動脈的風險和收益的評估”負責人，國產(chǎn)威心二代彈簧圈臨床試驗宣武醫(yī)院PI，參與動脈瘤內(nèi)栓塞系統(tǒng)WEB的臨床試驗。 第一作者、通訊作者發(fā)表SCI文章10余篇。 病例分享，參與欄目、審稿投稿， 商務合作等事宜， 請發(fā)送郵件至： |
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