1、腦功能衰竭:如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

2、各種休克:由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。

3呼吸衰竭:包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為I型呼衰(單純低氧血癥Pa02≤60mHg, PaCO2 正常或降低) II型呼衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg

4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭

5、肝功能衰竭:表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。

6、腎功能衰竭:可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱為“尿毒癥”)。

1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全

2.肺功能不全

3.肝腎功能不全伴凝血障礙

4.腦卒中

5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷

2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷

3.嚴(yán)重?zé)?span>傷

4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。

5.重大手術(shù)后

正確的識(shí)別與判斷是臨床護(hù)理首要工作:護(hù)士應(yīng)在病人病情

變化的第一時(shí)間識(shí)別判斷輕、中、危重程度對(duì)危重病入早識(shí)別、早重視、早搶救、早告知提高搶救存活率,同時(shí)減少醫(yī)療糾紛。

正常值為36~ 37°C; 體溫超過(guò)37°C稱為發(fā)熱， 多見(jiàn)于感染。低于35°C稱為低體溫，可見(jiàn)于全身衰竭。

正常60~100 次/分、有力;同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。HR>100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀:單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見(jiàn)于心房顫動(dòng)的病人。細(xì)脈:脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全。

正常16～20次/分、節(jié)律規(guī)則;同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致,未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。

呼吸過(guò)快: > 24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過(guò)緩: <><12次>內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。

深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生

蟬鳴樣呼吸:常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸:常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

吸氣性呼吸困難:常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

正常收縮壓>90mmHg或平均動(dòng)脈壓> 70 mmHg (平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性;而舒張壓如果超過(guò)90mmHg,則稱之為高血壓?？焖俣行У呐凶x血壓橈動(dòng)脈- -SBP >80mmHg;股動(dòng)脈- sSBP > 70mmHg;頸動(dòng)脈- -SBP > 60mmHg

正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分;如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷;各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。

正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有氯丙嗪、嗎啡等中毒，而一大一小為腦疝形成，雙側(cè)散大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。

少尿: 24小時(shí)尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無(wú)尿: 24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、急性腎衰竭多尿: 24 小時(shí)尿量超過(guò)2500m1,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等

紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血;皮膚彈性差:嚴(yán)重脫水皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血:說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。

A有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)

B窒息及呼吸困難，大出血與休克

C昏迷

D正在發(fā)生的死亡

睡眠狀態(tài)，受環(huán)境、生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表達(dá)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血流緩慢，血液粘稠度增加，心肌收縮力減弱，支氣管平滑肌收縮，病人易發(fā)生心力衰竭、心律失常、哮喘和腦卒中，夜間人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，機(jī)體的各種反應(yīng)能力、應(yīng)激能力下降，極易發(fā)生病情變化

應(yīng)把新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。

心絞痛、高血壓(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷(顱腦損傷)

癥狀未緩解(胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等)、長(zhǎng)期臥床吸痰患者、檢查結(jié)果高度異常危急值

發(fā)熱:愛(ài)屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，被子緊纏在身上昏迷休克:被動(dòng)體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過(guò)度傾向一側(cè)。

頻率、節(jié)律、深度、聲音

外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改變

自然聲音:是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等，警惕完全阻塞無(wú)聲音。

異常聲音:與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等，以及痰鳴音等。

病態(tài)聲音:是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無(wú)常，支氣管病人的喘鳴聲等

端坐體位一立即開(kāi)放氣道一給予有效吸氧

快速補(bǔ)液擴(kuò)容一建立靜脈通路一-立即徹底止血

舒適臥位 一有效吸氧一建立靜脈通路

開(kāi)放氣道一有效吸氧一建立靜脈通路

立即呼救、仰臥位一盡快徒手心肺復(fù)蘇一電擊除顫+復(fù)蘇藥物

1. 體位一一仰臥、側(cè)臥或端坐位

2. 開(kāi)放氣道一一保持呼吸道暢通

3. 有效吸氧-鼻導(dǎo)管或面罩

4. 建立靜脈通路一 應(yīng)通暢可靠

5. 糾正水電酸堿失衡一 一酌情靜脈輸液(多選平衡鹽液和糖水)

   ★

   搶救人分工

   ★

   
   

呼吸系統(tǒng)的管理(保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管并固定、接呼吸機(jī))，同時(shí)負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場(chǎng)的全程指揮

主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生除顫、快速建立兩條以上靜脈通道、抽血、配血、輸血、執(zhí)行各種口頭醫(yī)囑、配合醫(yī)生進(jìn)行必要的穿刺檢查等。

負(fù)責(zé)患者的搶救聯(lián)絡(luò)工作和記錄生命體征，進(jìn)行必要的加壓包扎和止血固定、導(dǎo)尿和填寫輸液卡。

1、妥善固定2、通暢、在位3、能判斷顏色、性質(zhì)和量

1、通暢、在位，固定完好。

2、掌握鼻飼“五度”:角度--床頭抬高30-45°C; 溫度--鼻飼液溫度為38- -40 °C;速度--喂養(yǎng)速度適中;濃度--按醫(yī)囑執(zhí)行;

程度-- -200ml。

3、口腔護(hù)理保持口腔清潔，減少細(xì)菌繁殖

4、預(yù)防并發(fā)癥防腹瀉防便秘

1、通暢、在位，固定完好。

2、每日攝入液在2000m1以上，保持尿路暢通，避免感染。

3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流

4、防止尿管牽拉、受壓、堵塞昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸;舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位;人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰;如病倩允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。

(1)躁動(dòng)患者有約束帶

(2) 床頭有相關(guān)警示牌

(3)有腕帶

(1)四面床檔完好

(2)操作后及時(shí)拉上床檔

(1)護(hù)理記錄準(zhǔn)確描述患者病情

(2)病情變化、特殊情況描述及時(shí)3)護(hù)理記錄體現(xiàn)陽(yáng)性體征( 血糖、血壓、心率等異常)

(1)病?；颊哂凶o(hù)理計(jì)劃

(2) 護(hù)理計(jì)劃完整、詳細(xì)、客觀、體現(xiàn)個(gè)性化

(3) 按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理病

(1)護(hù)士掌握各種病情特殊臥位(如半臥位、頭偏一側(cè)等)

(2)臥位與病情及醫(yī)囑相符

(3)清醒患者是否舒適