早在《 內(nèi)經(jīng)》 中就有記載“厥心痛”、“真心痛”、“心痛” 的癥狀的描述，《金匱要略》 之“胸痹”一病的因、證、脈、治仍對現(xiàn)今中醫(yī)在胸痹的辨證治療起指導(dǎo)作用。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛有關(guān)。病機(jī)有虛實兩個方面：實主要責(zé)之寒凝、氣滯、血瘀、痰阻；虛則為心、脾、肝、腎虧虛，功能失調(diào)。病位在心，涉及脾、腎、肝。發(fā)病過程中多虛實相見，互相兼雜。2 0 0 2年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中將心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、 陽氣虛衰等8個證型。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將該病分為寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁閉阻、瘀血痹阻、心氣不足、心陰虧損、心陽不振7個證型。但在臨床實踐中主張“ 病證結(jié)合分類辨證診斷法” 的新思路，采用宜粗不宜細(xì)的原則，而且重視觀念更新。所以臨床各家據(jù)其臨證經(jīng)驗之不同，辨證治療側(cè)重點(diǎn)也各有差異。大多數(shù)醫(yī)家以氣血津液為辨證主，強(qiáng)調(diào)血瘀證，以活血化瘀為主，部分醫(yī)家以五臟、絡(luò)病、熱毒理論指導(dǎo)辨證治療，或強(qiáng)調(diào)心脾同治，或疏肝理氣為主，或補(bǔ)腎為主，或以通絡(luò)為主，或以清熱祛毒為主。現(xiàn)綜述如下：

    血瘀證與活血化瘀研究一直是傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合研究中最為活躍的領(lǐng)域。自2 0世紀(jì)六七十年代以來，中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院血瘀證與活血化瘀研究課題組在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上， 注重創(chuàng)新和發(fā)展， 經(jīng)過三代人、 前后4 0余年的連續(xù)攻關(guān)， 在血瘀證基礎(chǔ)理論、 活血化瘀方藥治療冠心病和介入治療后再狹窄作用機(jī)制、 血瘀證診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)及防治冠心病和動脈粥樣硬化新藥研制開發(fā)等研究方面皆取得突出成果。該理論根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)關(guān)于血瘀證的理論認(rèn)識，病證結(jié)合，將冠心病的主要病理環(huán)節(jié)如血栓形成、血小板活化、血管狹窄、痙攣等和血瘀證聯(lián)系起來認(rèn)識冠心病發(fā)生的中醫(yī)病因病機(jī)， 認(rèn)為冠心病無論虛實，“心血脈瘀滯、不通則痛”總是其病因病機(jī)的一個重要方面。陳可冀等^[[1]]首先倡導(dǎo)用活血化瘀方藥治療冠心病心絞痛、心肌梗死，臨床療效較傳統(tǒng)的宣痹通陽法有了明顯提高， 并從血液生物流變學(xué)、血小板功能、細(xì)胞生物活性因子、基因蛋白表達(dá)的分子水平揭示了活血化瘀方藥治療冠心病的作用機(jī)制 ，使活血化瘀成為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療冠心病的主流和首選療法。將常用活血化瘀中藥分為和血藥、 活血藥和破血藥三類： ①和血類藥物指有養(yǎng)血、和血脈作用者，包括當(dāng)歸、丹參、生地黃、雞血藤等6種； ②活血類藥物指有活血、行血、通瘀作用者，包括川芎、紅花、三七、牛膝等2 0種： ③破血類藥物指破血消瘀作用峻猛者， 包括大黃、水蛭、三棱、莪術(shù)等1 1種。以此為代表的如冠心 I I 號( 冠心片、 精制冠心片) 、迪奧心血康、丹參注射液、紅花注射液、丹參酮注射液、丹紅注射液等藥物。

    調(diào)理脾胃治療胸痹，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·雜病篇》云：“心痛，腹脹，嗇嗇然，大便不利 ，取足太陰。”《靈樞·厥病篇》云：“胃心痛，取之大都、太白?！蓖ㄟ^針刺脾胃經(jīng)脈的腧穴，調(diào)節(jié)脾胃經(jīng)氣，達(dá)到治愈因脾失調(diào)而導(dǎo)致的胸痹心痛的目的。漢代張仲景開創(chuàng)了運(yùn)用藥物從脾胃論治胸痹的范例。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中指出：   “ 胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”；   “ 胸痹 ，胸中氣塞 ，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之 ，橘枳姜湯亦主之”。人參湯( 即理中湯) 、橘枳姜湯等方的運(yùn)用，是從中焦脾 胃論治胸痹 ，前者溫補(bǔ)中陽，散寒祛濕，后者溫胃散痞，行氣消食。唐代孫思邈在《備急千金要方》中說：“心勞病者，補(bǔ)脾以益之，脾王則感于心矣?！泵鞔_地提出了調(diào)脾以治心的法則。并用散寒行氣，除濕化痰之通氣湯，治療以“胸滿短氣，噎塞”為表現(xiàn)的胸痹。金元時期的李東垣，在《脾胃論》中指出：“夫飲食人胃，陽氣上行，津液與氣 ，人于心 ，貫于肺……今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之而生大熱 ，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源?！敝鲝堄媒∑⒁鏆?、燥濕散寒、升清降濁之草豆蔻丸調(diào)理脾胃，以治心病之源。清代程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》記載了用歸脾湯 “ 治氣血虛弱 ，以致心痛”，并將此類心痛名之日“虛痛 ”，“虛痛者 ，心悸怔忡 ，以手按之則痛止，歸脾湯主之”。 此類醫(yī)家多認(rèn)為冠心病病位在心，涉及肺肝脾腎多臟，為本虛標(biāo)實之證…。脾胃為后天之本， 運(yùn)化水谷，化生精微，以供給五臟及四肢百骸之用，其化生的水谷精微是維持人體生理活動的基礎(chǔ)，醫(yī)家有“脾胃一病、百病乃生”之說。老年人在正常衰老的情況下脾胃功能逐漸減退，氣血不足；在疾病狀態(tài)下機(jī)體消耗增加，脾胃功能不足顯得尤為明顯。正如脾胃論所說：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！毙呐c脾為母子關(guān)系、經(jīng)脈相聯(lián)。心主一身之血，心血供養(yǎng)于脾以維持其正常的運(yùn)化功能，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞 ，執(zhí)中央運(yùn)四旁，又為后天之本，氣血生化之源，可化生宗氣以貫心脈，使氣血旺盛，心臟搏動不息。鄧鐵濤^[[2]]、楊金英^[[3]]等認(rèn)為：冠心病從脾胃論治的病因病機(jī)主要體現(xiàn)于心脾相關(guān)、痰瘀相關(guān)。因此，根據(jù)辨證論治的原則，從心脾同治的角度治療冠心病。鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)補(bǔ)益心氣重在健脾。此外，脾胃健運(yùn)則濕不聚，痰難成 ，亦為除痰打下基礎(chǔ) 。除痰法是冠心病治療中一種通法，是針對標(biāo)實而設(shè)的，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復(fù)，這又有寓補(bǔ)于通之意。補(bǔ)法與通法是治療冠心病不可分割的兩大法則 ，臨床使用先通后補(bǔ)，或先補(bǔ)后通，通多補(bǔ)少，或 補(bǔ)多通少 ，或一通一補(bǔ)，通補(bǔ)兼施 ，均應(yīng)根據(jù)冠心病的各個類型，視具體情況權(quán)衡而定。調(diào)理脾胃治療胸痹可分為五法：健運(yùn)中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁；調(diào)脾養(yǎng)血法 ，以歸脾湯為主；醒脾化濕法，以三仁湯 、藿樸夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減；健脾滌痰法，以黃連溫膽湯、小陷胸湯加減；溫陽理中法，以附子理中湯加味。現(xiàn)臨床也因此理論發(fā)展了鄧?yán)瞎谛哪z囊、通冠膠囊等中成藥的治療，并取得了很好的臨床效果。

    《靈樞· 厥病》篇載：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息， 肝心痛也” ?！?素問· 藏氣法時論篇》云：“心病者胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲問痛，兩臂內(nèi)痛，所涉及的胸、脅、背、臂等部位，也是肝膽經(jīng)絡(luò)循行之處。《難經(jīng)》第十難日：“心脈急甚者， 肝邪干心也?！堆C論》說：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”?！?薛氏醫(yī)案·求病臟》亦指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。現(xiàn)代醫(yī)家秦建國^[[4]]、解民^[[5]]、陳兆洋^[[6]]認(rèn) 為 ， 肝藏血而主疏泄，條達(dá)氣機(jī)。情志不調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣郁氣滯而致胸痹心痛， 氣滯則血瘀，氣主行其津液，氣滯亦可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)；或肝失疏泄，郁而化火，火擾神明，使心神不安心，發(fā)為胸痹。辨證以疏肝解郁、疏肝理氣化瘀、疏肝健脾化痰、疏肝清熱、疏肝益腎等治法為主。

    《 素問 · 六微旨大論》日：“相火之下，水氣承之”，“ 君火之下， 陰精承之” 。中醫(yī)認(rèn)為， 心在五行屬火 ， 位居于上而屬陽；腎在五行屬水， 位居于下而屬于陰。心火下降于腎， 腎水上濟(jì)于心， 心腎之間的生理功能才能協(xié)調(diào)， 稱之為“ 心腎相交” 。心腎關(guān)系密切， 心腎之間通過經(jīng)絡(luò)互聯(lián)、精血互化、水火相濟(jì)、 君相互助等方式緊密相連…。臨床資料亦顯示，冠心病多伴有不同程度的腎虛征象，孫志欣、揚(yáng)勝輝、白厚昌、李聯(lián)社、 李仁順^{[[7]、[8]、[9]、[10]、[11]]}等運(yùn)用補(bǔ)腎法治療冠心病亦取得良好療效 。辨證多以補(bǔ)腎固本法、溫腎祛寒法、補(bǔ)腎活血法、補(bǔ)腎豁痰瀉濁法、補(bǔ)腎行氣法等治法為主。

    絡(luò)病是指因各種因素致絡(luò)中營衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布及滲化失常，出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯、痹阻不通的一類病證。絡(luò)病學(xué)說是研究絡(luò)病發(fā)生發(fā)展及診斷治療規(guī)律的應(yīng)用理論。早在春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論述了絡(luò)脈的分布、生理及病理。漢代張仲景《傷寒雜病論》創(chuàng)制辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)治療方藥，如大黃廑 蟲丸、旋覆花湯、鱉甲煎丸等。清代 葉天士發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說，提出“ 絡(luò)以辛為泄”、“久病人絡(luò)”、“久痛人絡(luò)”，并廣泛運(yùn)用于疼痛、卒中、 積、痹證等病證的治療。后世王永炎醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出^{[[12]、[13]]} ：“ 新病入絡(luò)”，“ 絡(luò)脈 、病絡(luò)、絡(luò)病”的概念，認(rèn)為絡(luò)脈是功能結(jié)構(gòu)載體，病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過程 、病機(jī)環(huán)節(jié) 、病證產(chǎn)生的根源。 絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，病則必有“病絡(luò)”產(chǎn)生 ，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成 。吳以嶺學(xué)者^[[14]]從“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”詮釋了絡(luò)脈解剖及其生理功能，并探討冠心病心絞痛的絡(luò)病病理機(jī)制與治療。吳以嶺從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說的角度提出冠心病心絞痛的病機(jī)根本在于心氣虛乏，病變部位在于心之脈絡(luò)，病理機(jī)制為絡(luò)脈瘀阻絀急而痛。從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說來研究冠心病心絞痛的病機(jī) ，主要表現(xiàn)為心絡(luò)瘀阻、心絡(luò)絀急和絡(luò)虛不榮三個方面。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    1 ) 心絡(luò)瘀阻：由于各種原因引起患者氣虛、氣滯、痰凝或寒邪入侵，均可導(dǎo)致心絡(luò)不暢，血停成瘀，冠心病臨床可見心前區(qū)疼痛，固定不移，痛如針刺、 刀絞，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等瘀血征象，然而心絡(luò)瘀阻的形成多以氣虛為先導(dǎo)，因“氣虛而血滯”，“氣弱而血不行” ，遂致心痛發(fā)作， 所以，氣虛血瘀是心絡(luò)瘀阻形成的主要機(jī)理之一。心之絡(luò)脈主要滲灌氣血以濡養(yǎng)本臟，若邪犯心絡(luò)，致心絡(luò)氣機(jī)郁滯，血行不暢或凝痰結(jié)聚， 阻滯脈道，致絡(luò)中氣滯、痰瘀、濕濁互結(jié)為病，相互影響。若正氣虧虛或中臟損傷，致心之 陽氣不足無以溫養(yǎng)，心之陰血虧虛無以濡養(yǎng)而不榮則痛 ，或因虛致實，氣虛血滯痰凝，阻于絡(luò)中，心絡(luò)愈虛，實邪愈滯，以致虛實夾雜、正虛邪愈絡(luò)阻日久，痰瘀濕濁可郁蒸腐化， 凝聚成毒或化熱生風(fēng)，故胸痹心痛常由心絡(luò)阻滯、不通則痛所致，而阻滯心絡(luò)的病理產(chǎn)物主要有痰瘀濕濁、水氣、熱和毒邪，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛由冠狀動脈粥樣硬化引起的病理表現(xiàn)相符。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    2 ) 心絡(luò)絀急：心絡(luò)絀急而引發(fā)胸痹心痛與近年倡導(dǎo)的“ 冠狀動脈痙攣學(xué)說” 相符。越來越多的學(xué)者提出冠脈痙攣不僅是變異型心絞痛的主要原 因，同時也是勞力型心絞痛及心肌梗塞、猝死的主要原因。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
    3 ) 絡(luò)虛不榮：絡(luò)脈空虛是絡(luò)脈氣血不足、失于充養(yǎng)的病理反應(yīng)，是發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。結(jié)果直接導(dǎo)致絡(luò)脈失于灌注濡養(yǎng)功能，致“不榮則痛”，血流緩慢，甚者瘀滯不通，發(fā)生“不通則痛”；氣血虛少，邪氣又會進(jìn)一步損傷正氣，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，加重病情。故此類醫(yī)家多以通絡(luò)為治療大法。臨床上采用益氣活血通絡(luò)法， 除常用藥物有赤芍、紅花、降香、丹參、川芎等，常并用搜風(fēng)解痙通絡(luò)法，此法的用藥多以蟲類藥、風(fēng)藥、辛香藥為主。搜風(fēng)解痙蟲類藥以走竄見長，擅疏通經(jīng)絡(luò)壅滯，所謂“飛者升， 走者降，血無凝著，氣可宣通”， 其功能不但行氣散結(jié)或活血化瘀， 而且能祛風(fēng)止痙而入絡(luò)搜風(fēng)， 緩解冠狀動脈痙攣，共收止痛之功。風(fēng)藥多具輕揚(yáng)之性，或含芳香之氣，善于解郁升陽，宣暢氣機(jī)，從而有利于血脈通凋，對冠心痛心絞痛、 情志失調(diào)、 肝氣郁結(jié)或由情緒波動誘發(fā)者頗宜，風(fēng)藥又可直接人血治血，其治療不是單一作用，往往是協(xié)同綜合性作用的結(jié)果。常用祛風(fēng)藥，如麻黃、 桂枝、 細(xì)辛、 白芷、 桑葉、 菊花、 葛根等。最后是補(bǔ)虛養(yǎng)榮通絡(luò)法，以甘潤之品補(bǔ)益絡(luò)脈氣血，常用藥有人參、黃芪、白芍、當(dāng)歸、首烏等。以絡(luò)病理論指導(dǎo)中成藥治療也在臨床上取得了巨大的成果，如目前常見的復(fù)方丹參滴丸、冠心丹參滴丸、麝香保心丸、心脈通、疏血通注射液、水蛭素注射液等成藥。

    熱毒致胸痹的記載在 內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家論述中也不乏敘述?！?素問· 刺熱》曰： “ 心熱病者，先不熱，數(shù)日乃熱 ，熱則則卒心痛?！薄端貑枴?厥論》謂：“ 手心主少陰厥逆 ， 心痛引喉，身熱。死不可治”，論述了身熱也是心痛的證候之一。后世醫(yī)家在臨診實踐基礎(chǔ)上也明確提出心痛有部分屬熱證的理論。如《醫(yī)林改錯·積塊》又曰： “血受熱則煎熬成塊” ， 明確指出熱邪可以煎熬致胸痹?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰：“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛； 火不宣發(fā)則為胸痹” 等?！吨苌鼾S遺書·心痛》云：“心痛有屬心火者?！?《 傅青主男科· 重編考釋· 疼痛門·心腹痛》曰：“心痛之癥有二，一則寒邪侵心而痛，則火氣焚心而痛?！?故現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為胸痹的病機(jī)不僅存在陽虛寒凝，血瘀，還應(yīng)包括火熱煎熬致毒。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，動脈粥樣硬化是一種炎性疾病，病變部位的炎癥反應(yīng)貫穿動脈粥樣硬化形成和進(jìn)展 的始終過程。在這一理論影響和指導(dǎo)下熱毒致胸痹病越來越受到中醫(yī)學(xué)者的關(guān)注。丁文書等^[[15]]認(rèn)為動脈粥樣硬化屬痰瘀交阻，熱毒內(nèi)蘊(yùn) ，損傷脈絡(luò)之證 ……血瘀 、痰濁均為有形實邪，阻礙氣 機(jī)，郁而化為熱毒，傷及心絡(luò)營陰， 不通或不榮則痛 ， 發(fā)為胸痹心痛。丁書文等^[[16]]在總結(jié)現(xiàn)代人生活方式 的基礎(chǔ)上，提出了心系疾病的熱毒學(xué)說 ，認(rèn)為氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等較以往有所不同， 易致火熱之邪； 同時體內(nèi)脂、糖濁、瘀等毒蓄積蘊(yùn)結(jié) ，變生熱毒，邪氣亢盛，敗壞形體損傷心及心絡(luò)，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展，并具有病變復(fù)雜、驟發(fā)性烈、兇險善變、虛實夾雜、頑固難愈等毒邪致病的特點(diǎn)。吳偉醫(yī)生[[17]]認(rèn)為急性冠脈綜合征應(yīng)以清熱解毒為主法，在冠心Ⅱ號方( 丹參 、 赤芍 、川芎、紅花、降香) 基礎(chǔ) ，自擬清熱活湯( 黃芩、毛冬青、丹參、紅花、川芎、赤芍、 降香等) ，配伍共成清熱解毒、活血化瘀之功。

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    綜合看來，近年來中醫(yī)藥防治心血管疾病的中醫(yī)理論與辨證治療百家齊放，不斷有中醫(yī)理論的創(chuàng)新及基礎(chǔ)、臨床研究。但是發(fā)展中依然面臨諸多問題和艱巨的工作。中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢有待進(jìn)一步的發(fā)揮，如何在規(guī)范化辨證治療與理論創(chuàng)新相結(jié)合，如何通過循證醫(yī)學(xué)證明中醫(yī)藥的有效性，如何發(fā)揮中醫(yī)藥在心血管疾病各級預(yù)防中的作用，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥“辨證治療”的特色優(yōu)勢；都有待于各位醫(yī)家、研究人員的不懈努力、深入挖掘、繼承與創(chuàng)新。