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劉志龍辨治2型糖尿病“二要六經(jīng)六類(lèi)”法 目前全球糖尿病患病人數(shù)快速增長(zhǎng)， 特別是占糖 尿病總?cè)藬?shù) 95%以上的 2 型糖尿病已成為影響人類(lèi)身 心健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題和重大疾病。糖尿病可引 發(fā)冠心病、 腦血管病、 腎病、 失明、 截肢等并發(fā)癥， 造成 嚴(yán)重的健康損失及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān) ［1 ］ 。在 中國(guó)糖尿病的發(fā)病率高達(dá) 75% ［2 ］ 。糖尿病的發(fā)病機(jī)制 目前還沒(méi)有完全闡明， 一般認(rèn)為 2 型糖尿病是遺傳因 素、 環(huán)境因素和行為因素等共同作用的以高血糖為特 征的內(nèi)分泌代謝性疾病 ［3 ］ 。而中醫(yī)傳承發(fā)展數(shù)千年， 經(jīng)驗(yàn)豐富， 論治疾病能夠從整體出發(fā)， 綜合調(diào)理人體氣 血陰陽(yáng)， 標(biāo)本兼治， 可有效緩解并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患 者生存質(zhì)量 ［4 ］ 。 劉志龍教授從事中醫(yī)臨床工作 20 余年， 治學(xué)嚴(yán) 謹(jǐn)， 學(xué)驗(yàn)俱豐， 臨床除擅長(zhǎng)用經(jīng)方治療各種內(nèi)科雜病 外， 尤其善于治療糖尿病、 腦血管疾病及疑難雜癥， 其 中 2 型糖尿病患者在門(mén)診中較為多見(jiàn)。西醫(yī)認(rèn)為 2 型 糖尿病患者需終生服藥才能有效控制血糖及并發(fā)癥， 但劉志龍教授運(yùn)用經(jīng)方辨證體系， 臨床以六經(jīng)辨證為 主， 采用個(gè)性化治療方案， 不少患者可漸至停藥 ［5 ］ 。本 課題組通過(guò)歸納整理其臨床診療 2 型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)后 得出， 劉志龍教授辨治 2 型糖尿病的降糖方法以“二要 六經(jīng)六類(lèi)” 法為主( 以陰陽(yáng)為辨證的兩個(gè)要點(diǎn)， 以六經(jīng) 辨證為臨床指導(dǎo)原則， 以六大降糖類(lèi)中藥為臨床規(guī)范 用藥之根基) ?，F(xiàn)分析如下。 1 辨治 2 型糖尿病 “二要法” 辨治糖尿病的 “二要法” 指的是以陰證和陽(yáng)證為 2 型糖尿病的兩個(gè)辨證要點(diǎn)。劉志龍教授在遵《內(nèi)經(jīng)》 等 中醫(yī)經(jīng)典之旨的基礎(chǔ)上， 對(duì)于 2 型糖尿病的辨治原則與步驟， 提出首辨陰陽(yáng)， 再辨六經(jīng)， 后分經(jīng)腑、 表里、 寒 熱、 虛實(shí)的辨證體系， 而非傳統(tǒng)中醫(yī)通過(guò)辨證論治后歸 納得出寒熱、 虛實(shí)、 表里、 陰陽(yáng)之屬性。此乃其多年來(lái) 運(yùn)用中醫(yī)藥辨治 2 型糖尿病的臨證總結(jié)， 誠(chéng)如《素問(wèn)· 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 所云 : “善診者， 察色按脈， 先別陰陽(yáng)。 ” 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 提出 : “陰陽(yáng)者， 血?dú)庵?女也; 左右者， 陰陽(yáng)之道路也; 水火者， 陰陽(yáng)之征兆也; 陰陽(yáng)者， 萬(wàn)物之能始也。 ” 由《內(nèi)經(jīng)》 原文可知“水火” 為 “陰陽(yáng)之征兆” ， 故而劉志龍教授臨床辨治 2 型糖尿病 時(shí)， 對(duì) 2 型糖尿病主要分兩大類(lèi)證: 火有余( 陽(yáng)證、 熱 證) 、 火不足( 陰證、 寒證) 。 劉教授從陰陽(yáng)之征兆( 水火) 著手進(jìn)行 2 型糖尿病 的辨證分類(lèi)施治， 臨證時(shí)可達(dá)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之效。現(xiàn)陽(yáng)證 者多見(jiàn)年紀(jì)較輕， 精神狀態(tài)佳， 體形壯實(shí)， 肌肉豐滿(mǎn)， 面 有光澤， 語(yǔ)聲高亢有力， 舌色尚鮮活， 脈象多見(jiàn)大、 浮、 數(shù)、 動(dòng)、 滑; 陰證者多見(jiàn)年齡較大， 精神較差或很差， 體 形瘦弱或虛胖， 肌肉松弛， 面色少華或無(wú)華， 語(yǔ)聲低微， 舌色暗， 脈象多見(jiàn)沉、 澀、 弱、 弦、 微 ?！堆C論》 云 : “人 之一身， 不外陰陽(yáng)。而陰陽(yáng)二字， 即是水火， 水火二字， 即是氣血， 水即化氣， 火即化血。 ” 因此， 從辨別陰證和 陽(yáng)證這 “二要法” 的角度對(duì) 2 型糖尿病進(jìn)行辨證論治可 事半功倍。 2 辨治 2 型糖尿病六經(jīng)法 2．1 陰證( 僅列常見(jiàn)證型) 2．1．1 太陰虛寒證— — —附子理中湯 癥可見(jiàn): 微渴或 不渴， 納呆， 食谷欲嘔， 嘔吐物無(wú)酸腐氣味或嘔吐痰涎 清水; 手足冷伴汗出; 大便溏泄或初硬后溏; 或伴胃腹 部脹滿(mǎn)、 隱痛， 喜溫喜按; 舌淡、 苔白， 脈沉弱。 治法: 溫中散寒， 健脾潤(rùn)燥; 方用附子理中湯加減。 處方: 熟附子 10～20 g， 干姜 6～15 g， 人參 10～15 g， 炙甘 草 5～10 g， 白術(shù) 15～30 g。 劉志龍教授認(rèn)為胰腺功能的衰減乃由中陽(yáng)不足所 致， 治療時(shí)需要鼓舞后天陽(yáng)氣的生發(fā)， 促使胰腺功能活 躍度增加， 使其盡量多分泌胰島素。運(yùn)用此方時(shí)常加 枳殼、 厚樸、 陳皮等行氣之品， 使胰腺分泌的胰島素可 順利排入十二指腸， 發(fā)揮其應(yīng)有的作用。 若伴有皮膚瘙癢或手心脫皮者， 加防風(fēng)、 地膚子; 右下腹部隱痛， 時(shí)好時(shí)壞， 按之局部有腫塊者， 加牡丹 皮、 桃仁; 舌苔白膩或?yàn)a出物為稀水者， 加蒼術(shù)、 茯苓， 苔黃膩或泄瀉伴肛門(mén)灼熱者， 加黃連、 馬齒莧。 2．1．2 少陰陽(yáng)虛證— — —金匱腎氣丸 癥可見(jiàn): 小便頻 數(shù)量多， 飲一溲一， 或帶有泡沫; 畏寒肢冷， 神疲倦怠， 少氣懶言， 四肢乏力， 腰酸膝軟; 或伴性欲淡漠， 或伴周 身疼痛、 關(guān)節(jié)疼痛、 腰膝肩背寒痛; 舌淡、 苔白或白滑、 邊有齒印， 脈沉遲弱( 此證多見(jiàn)于糖尿病腎病階段) 。 治法: 溫補(bǔ)元陽(yáng)， 化氣生津; 方用金匱腎氣丸加減。 處方: 熟附子 10～20 g， 肉桂 5～10 g， 生地黃 10～15 g， 山藥 10～30 g， 酒山茱萸 15～30 g， 白茯苓 10～30 g， 牡 丹皮 10～15 g， 澤瀉 10～20 g。 劉志龍教授認(rèn)為中醫(yī)治此證一般多從增強(qiáng)患者吸 收運(yùn)化之力入手。肺脾腎元?dú)獬渥悖?三焦氣化通調(diào)， 飲 食精華分布全身， 不從下泄， 變成精血， 糖尿病自然痊 愈。古人用腎氣丸治此證， 從腎氣二字體會(huì)是: 腎臟有 溫暖， 元?dú)馍仙?使三焦溫暖， 脾能健運(yùn); 肺有溫暖毛竅 功能可以免受風(fēng)寒外感; 脾陽(yáng)輸布， 津液自生， 能止消 渴。因此， 治此病主要在協(xié)調(diào)整體陰陽(yáng)水火平衡， 不求 速效， 緩以見(jiàn)功 ［6 ］ 。 若大煩渴， 飲水不解， 甚或飲后加重， 小便不利或 失禁， 或伴少腹脹滿(mǎn)不適， 則合用五苓散; 若心悸、 心慌 明顯， 得溫可減， 脈虛數(shù)無(wú)力者， 則合用桂枝甘草湯; 若 下肢浮腫， 甚則全身皆腫， 小便不利或清長(zhǎng)， 或伴四肢 沉重疼痛， 主以( 或合用) 真武湯。 2．1．3 厥陰經(jīng)臟虛寒證— — —當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸湯 癥可見(jiàn): 干嘔， 吐涎沫; 巔頂痛， 視力障礙， 目光滯或雙 目干澀， 目常流淚， 遇寒加重或迎風(fēng)淚出; 或四肢手足 麻痹、 厥寒， 女子常見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)或白帶量多或外陰瘙 癢， 男子常見(jiàn)睪丸痛; 舌淡、 苔白， 脈沉或微細(xì)。 治法: 暖肝祛寒， 苦辛降糖; 方用當(dāng)歸四逆湯合吳 茱萸湯。處方: 附子 6～15 g， 人參 10～15 g， 當(dāng)歸 10～ 30 g， 桂枝 10～15 g， 白芍 10～15 g， 細(xì)辛 3～6 g， 大棗 10 ～30 g， 吳茱萸 6～15 g， 生姜 3～10 g， 干姜 6～15 g， 炙甘 草 10～20 g。 劉教授認(rèn)為若四肢手足麻痹、 厥寒， 脈細(xì)欲絕， 病 位在厥陰經(jīng)者， 以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈、 溫經(jīng)散寒為 主; 若干嘔、 頭痛、 目疾、 男女陰器為病， 病位在厥陰臟 者， 以吳茱萸湯暖肝祛寒為主。 2．1．4 厥陰寒熱錯(cuò)雜證— — —烏梅丸 癥可見(jiàn): 視物模 糊; 口干口苦， 胸悶氣短， 腹脹; 大便溏泄; 上半身汗出， 下半身發(fā)涼畏寒或雙膝疼痛; 舌干、 少苔， 脈偏沉弦澀。 治法: 清上溫下， 生津止渴; 方用烏梅丸。處方: 烏 梅 10～30 g， 細(xì)辛3～6 g， 干姜10～15 g， 黃連3～10 g， 當(dāng) 歸 10～15 g， 熟附子6～15 g， 蜀椒3～10 g， 桂枝5～10 g， 人參 10～15 g， 黃柏 5～10 g。 清代黃坤載云 : “消渴者， 足厥陰之病也。 ” ［7 ］823 “而 消渴之病， 則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金。仲景《傷寒雜病 論》 載: 厥陰之為病， 消渴。以厥陰風(fēng)木， 生于癸水而長(zhǎng) 于己土， 水寒土濕， 生長(zhǎng)不遂， 木郁風(fēng)動(dòng)， 疏泄失藏， 則 善溲溺; 風(fēng)燥亡津， 肺金不澤， 則善消渴。溲溺不止者，乙木之陷也， 消渴不已者， 甲木之逆也。 ” ［7 ］958 清代鄭欽 安亦云 : “消癥生于厥陰， 風(fēng)木主氣， 蓋以厥陰下木而上 火， 風(fēng)火相煽， 故生消渴諸癥， 消者， 化之速， 如風(fēng)前之 燭， 易于化燼。 ” ［8 ］ 劉志龍教授認(rèn)為臨證見(jiàn)上熱下寒， 中 兼氣逆， 便可使用烏梅丸。其中: 多飲者， 加重烏梅的 用量或另加玄參、 麥冬等; 多食者， 加重黃連、 吳茱萸的 用量; 多尿者， 加肉桂、 澤瀉等。 2．2 陽(yáng)證( 僅列常見(jiàn)證型) 2．2．1 少陽(yáng)失樞， 膽火內(nèi)郁證— — —小柴胡湯 癥可見(jiàn): 頭暈， 耳鳴耳悶脹， 目?？诳嘈臒? 口渴咽干， 飲水不 多， 情緒不佳或緊張焦慮或人生態(tài)度消極; 納差， 時(shí)有 嘔惡， 胃脘部痞脹或悶痛; 失眠， 心神不安; 右脅部脹 痛、 隱痛或刺痛; 舌紅或暗或邊尖紅、 苔白或薄黃， 脈 弦細(xì)。 治法: 和解少陽(yáng)， 散郁清熱; 方用小柴胡湯。處方: 柴胡 10～25 g， 黃芩 10～15 g， 人參 10～15 g， 半夏 10～ 15 g， 生姜 3～10 g， 炙甘草 5～10 g， 大棗 10～15 g。 劉志龍教授認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥、 肝膽疾病、 胃 自主神經(jīng)功能異常者， 病在三焦、 或在肝膽、 或在耳目 病變屬實(shí)者， 皆可用小柴胡湯化裁。 糖尿病合并急慢性肝炎、 膽囊炎、 膽結(jié)石、 脂肪肝 等肝膽疾病者， 常見(jiàn)右脅部脹痛、 便秘、 舌質(zhì)紅、 舌苔黃 膩、 脈弦滑等癥， 此乃少陽(yáng)膽腑實(shí)證， 方用小柴胡湯合 四逆散或改用大柴胡湯化裁。若見(jiàn)胸脅滿(mǎn)微結(jié)、 口渴、 頭汗出、 小便不利、 大便稀溏、 手足不溫等癥， 此乃少陽(yáng) 不和、 三焦失暢、 津虧脾寒， 方用小柴胡湯合平胃散或 改用柴胡桂枝干姜湯化裁; 若見(jiàn)胸滿(mǎn)、 煩驚、 譫語(yǔ)、 神志 癥狀較重者， 方用小柴胡湯合龍牡溫膽湯或改用柴胡 加龍骨牡蠣湯化裁。 2．2．2 邪陷陽(yáng)明， 腸道濕熱證— — —葛根芩連湯 癥可 見(jiàn): 身熱或煩熱， 口黏; 大便黏滯不爽或下利臭穢， 小便 黃常見(jiàn)泡沫; 舌紅、 苔黃膩， 脈弦滑數(shù)。 治法: 清利濕熱， 以苦制甜; 方用葛根芩連湯。處 方: 葛根 30～100 g， 黃芩 5～15 g， 黃連 5～10 g， 甘草 5～ 10 g。 劉志龍教授在臨床中發(fā)現(xiàn)以下三種情況此方效果 最佳: 口渴， 或腹瀉， 心率偏快伴有舌紅、 苔黃干者; 高 血壓或頸椎病伴有項(xiàng)背強(qiáng)痛， 或頭痛， 或腰腿痛， 全身 乏力者; 嗜酒， 導(dǎo)致血糖居高不下者。 有高血壓者， 加菊花、 桑寄生、 杜仲等; 糖尿病導(dǎo)致 的性功能障礙， 可加懷牛膝或川牛膝。牛膝亦可用于 治療腰痛、 腿痛、 糖尿病足、 伴腰椎間盤(pán)突出或椎管狹 窄者。但其量要大， 少則 15 g， 甚則 30 g。 2．2．3 陽(yáng)明肺胃熱盛， 兼氣陰兩傷證— — —白虎加人參 湯 癥可見(jiàn): 口渴咽燥， 且口渴程度非常嚴(yán)重; 食欲亢 進(jìn)， 易饑餓， 進(jìn)食量多; 身惡熱， 熱汗出， 汗后背部惡風(fēng) 寒， 或伴發(fā)熱， 形體消瘦; 大便干結(jié); 舌干紅、 苔黃燥， 脈 洪大。 治法: 清熱益氣， 養(yǎng)陰生津; 方用白虎加人參湯。 處方: 石膏 15～60 g， 知母 10～15 g， 人參 10～15 g， 炙甘 草 5～10 g， 山藥 10～30 g。 頭暈頭痛、 有頸椎病者， 加葛根、 川芎等通利血管; 腰痛者， 加懷牛膝、 蒼術(shù)等壯腰健膝; 胃火熾盛， 饑餓感 甚者， 加生地黃、 玄參等清瀉胃火; 上焦燥熱， 灼傷肺 陰， 口渴甚者， 加麥冬、 桑白皮等清瀉肺熱。 2．2．4 少陽(yáng)陽(yáng)明同病， 痰熱互結(jié)證— — —柴芩溫膽湯 癥可見(jiàn): 失眠; 口干渴， 胸悶脘痞; 尿黃便結(jié); 舌苔黃膩， 脈滑。 治法: 清熱化痰， 消膏降濁; 方用柴芩溫膽湯。處 方: 柴胡 10～15 g， 黃芩 10～15 g， 半夏 10～15 g， 陳皮 5 ～10 g， 茯苓15～30 g， 生姜3～10 g， 竹茹5～15 g， 枳實(shí)5 ～15 g， 甘草 5～10 g。 胸悶煩躁、 心率偏快、 失眠者， 加黃連、 山梔子等; 伴有咽喉異物感、 腹脹者， 合用半夏厚樸湯; 伴有口苦、 胸悶、 焦慮、 腹脹者， 合用柴胡疏肝散; 伴有精神恍惚、 失眠而脈不滑、 舌不紅者， 合用酸棗仁湯( 該類(lèi)患者多 為處于更年期的中老年婦女) 。 3 辨治 2 型糖尿病六類(lèi)法 劉志龍教授平時(shí)常用的一些降糖中藥， 主要分為 六大類(lèi)， 即益氣藥、 滋陰藥、 清熱藥、 補(bǔ)陽(yáng)藥、 健脾化濕 藥、 直接降糖藥。 益氣類(lèi)藥如西洋參、 人參、 黨參、 黃芪、 五指毛桃、 炙甘草等; 滋陰類(lèi)藥如生地黃、 熟地黃、 麥冬、 天冬、 玄 參、 桑椹子、 五味子、 山茱萸、 烏梅等; 清熱類(lèi)藥如生石 膏、 桑白皮、 桑葉、 梔子、 牡丹皮、 黃芩、 黃柏等; 補(bǔ)陽(yáng)類(lèi) 藥如仙茅、 肉蓯蓉、 淫羊藿、 肉桂、 桂枝、 附子、 狗脊、 巴 戟天、 補(bǔ)骨脂、 益智仁、 菟絲子、 枸杞子等; 健脾化濕類(lèi) 藥如白術(shù)、 陳皮、 厚樸、 茯苓、 神曲、 烏藥、 砂仁等; 直接 降糖類(lèi)藥如蒼術(shù)、 山藥、 黃精、 知母、 天花粉、 地骨皮、 黃 連、 大黃、 葛根、 玉米須、 馬齒莧、 露蜂房、 石榴皮、 翻白 草等。 4 病案舉隅 楊某， 男， 71 歲。初診日期: 2014 年 7 月 1 日。 患者檢查發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病 3 年， 用西藥控制不理 想， 餐后血糖最高 16．7 mmol/L， 空腹血糖 7．4 mmol/L， 服用二甲雙胍后頭暈。于 2014 年 3 月 11 日慕名來(lái)診， 一直于劉志龍教授處用中藥調(diào)理， 后血糖逐漸降低， 至 2014 年 7 月 1 日第 7 次復(fù)診時(shí)空腹血糖 6．7 mmol/L， 餐后血糖未測(cè)。現(xiàn)夜尿兩次， 小便淡黃， 多飲; 乏力汗多， 出汗后稍有惡風(fēng); 牙齦腫痛; 矢氣多， 稍有腹脹， 大 便正常; 舌質(zhì)淡胖有齒痕、 苔薄白， 脈沉弦。 西醫(yī)診斷: 2 型糖尿病; 中醫(yī)診斷: 脾癉; 辨證: 脾腎 陽(yáng)虛， 氣虛表弱; 治法: 補(bǔ)腎健脾， 益氣固表; 方用真武 湯合四君子湯、 桂枝湯化裁。 處方: 熟附子( 先煎) 20 g， 白術(shù) 20 g， 蒼術(shù) 30 g， 茯 苓 15 g， 白芍 15 g， 生姜 10 g， 黨參 15 g， 炙甘草 5 g， 桂 枝 10 g， 大棗 15 g， 露蜂房 15 g， 葛根 100 g， 山藥 30 g， 厚樸 15 g， 陳皮 10 g。水煎服， 每日 1 劑。共 14 劑。 服藥 1 個(gè)月后回訪(fǎng)， 患者服藥后血糖平穩(wěn)， 諸癥明 顯減輕。 按 此患者雖多飲、 牙齦腫痛， 但無(wú)舌紅少津， 反 見(jiàn)舌質(zhì)淡胖有齒痕苔薄白、 脈沉弦之象， 故而劉志龍教 授辨證為陰證， 乃屬脾腎陽(yáng)虛、 氣虛表弱。腎陽(yáng)虛則夜 尿頻繁， 舌質(zhì)淡胖， 脈沉弦; 脾虛則矢氣多， 稍有腹脹， 舌有齒痕苔薄白; 氣虛表弱則汗多， 出汗后稍有惡風(fēng)， 多飲， 牙齦腫痛、 飲多乃因陽(yáng)虛， 虛熱上浮所致， 故而方 用真武湯合四君子湯、 桂枝湯化裁， 共奏補(bǔ)腎健脾、 益 氣固表之功。 加露蜂房補(bǔ)陽(yáng)而清熱解毒， 兼治牙齦腫痛之標(biāo); 用 葛根、 山藥健脾生津止渴治其飲多 ， 《神農(nóng)本草經(jīng)》 云葛 根 “主消渴” 。劉志龍教授常用葛根治療糖尿病之口渴 多飲者， 量常在 30～100 g 左右， 因嶺南地區(qū)葛根是民 眾煲湯藥材， 日常用一兩斤乃常有之事， 故量大而安 全。另加厚樸、 陳皮行氣之品， 促進(jìn)胰島素的分泌， 發(fā) 揮其應(yīng)有的降糖之用。 來(lái)源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：黎崇裕 吳小秋 馬召 田李俊有劉志龍   |
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