Ilizarov微創(chuàng)牽伸技術治療青少年創(chuàng)傷性假性馬德龍畸形

本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2015年第10期

兒童及青少年橈骨遠端骺板損傷臨床較為常見，早期診斷比較困難，容易導致漏診或誤診，以致晚期出現(xiàn)橈骨遠端發(fā)育障礙，尺骨相對增長，下尺橈關節(jié)脫位，腕關節(jié)活動受限，腕橈偏畸形，即所謂假性馬德龍畸形。治療比較困難，以往多采用尺骨短縮，橈骨楔形截骨及尺骨骨骺融合術等。近年來，隨著Ilizarov技術及理論的發(fā)展與普及，其在治療卜肢畸形方面取得了較為理想的效果。我院自2009年10月至2013年12月應用Ilizarov環(huán)形外固定支架固定并橈骨遠端微創(chuàng)截骨持續(xù)牽伸技術治療7例青少年創(chuàng)傷性假性馬德龍畸形患者，取得了滿意的臨床效果，報告如下。

一、一般資料

病例納入標準：年齡在12~16之間的青少年，因外傷致橈骨遠端骺板損傷，未及時治療而出現(xiàn)橈骨遠端發(fā)育障礙，尺骨相對增長，下尺橈關節(jié)脫位，腕關節(jié)活動受限，腕橈偏畸形，即所謂假性馬德龍畸形者。病例排除標準：①先天性軟骨發(fā)育不全所致馬德龍畸形者；②因其他病理原因（如腫瘤等）導致的橈骨遠端發(fā)育畸形者。

本組7例，男4例，女3例；年齡12~16歲，平均14.5歲；均為單側肢體，右側5例，左側2例；均有外傷史，受傷至就診時間為2~5年，平均2.5年。前臂較對側短縮1.8~4.0 cm，平均3.0 cm。術前常規(guī)攝雙上肢全長正、側位X線片，以確定橈骨短縮長度、掌傾角及尺偏角大小，CT三維重建檢查患側腕關節(jié)橈骨矢狀面、冠狀面及水平面的形態(tài)（表1）。

二、手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂上氣壓止血帶。術前預先選擇和組裝好相應構型的外固定支架，外固定環(huán)內緣距肢體表面2—3 cm為宜。術中遵循Ilizarov標準操作技術完成穿針外固定安裝。將Ilizarov外固定支架套人前臂遠端，確定好穿針位置，于近端圓環(huán)經皮分別打人3枚克氏針于橈骨近端及尺骨上，用螺母將其固定于近端圓環(huán)上；同樣緊貼遠端圓環(huán)經皮打入1枚克氏針于橈骨遠端，用螺母將其固定于遠端圓環(huán)上，再通過一螺桿分別于第2、3掌骨處打入2枚克氏針，將其連接固定于遠端圓環(huán)上；取橈骨中下1/3處兩圓環(huán)中問為截骨平面，縱行切開皮膚，切口長約2cm，分離肌腱及骨膜，用微型截骨器截斷橈骨，調節(jié)螺桿見橈骨截骨端可以被牽開。C型臂X線機監(jiān)視下調整外固定支架的安裝。松開橈骨遠端克氏針固定螺母，根據術前測量掌傾角及尺偏角的丟失，把持橈骨遠端克氏針及遠端橈骨，調整橈骨遠端位置，以盡量恢復掌傾角及尺偏角的角度，將腕關節(jié)置于功能位，然后緊貼遠端圓環(huán)經皮鉆人2枚克氏針于橈骨遠端，并用螺母固定于遠端環(huán)上，拔出上述橈骨遠端克氏針，同時旋緊各螺母，沖洗止血后縫合切口。

三、術后處理與療效評定

術后常規(guī)應用抗生素治療3d，術后7d開始調節(jié)螺桿上的螺母進行延長，每天延長1mm，分4~6次完成。根據橈骨短縮長度確定調節(jié)時間。所有患者依據復查X線片結果，橈骨延長到位后即停止延長，去除固定于第2、3掌骨克氏針，以便鍛煉腕關節(jié)，并將各螺母擰緊。每隔1個月左右門診攝X線片復查1次，觀察斷端間延長骨痂的鈣化程度。待延長區(qū)骨痂完全礦化后，去除外固定支架。延長期間可進行各于指功能鍛練，同時定期檢查鋼針固定夾、螺栓及克氏針，注意外固定針道的護理。

術后和末次隨訪時攝雙上肢仝長正、側位X線片。末次隨訪時采用Gartland-Werley腕關節(jié)評分標準評價腕關節(jié)功能，其主要評價內容包括腕關節(jié)畸形、患者主觀評價、醫(yī)師客觀檢查以及并發(fā)癥情況，滿分為100分。采用骨愈合指數(shù)來評價骨痂牽伸延長的最終結果。骨愈合骨指數(shù)是指骨骼延長1 cm并完成皮質化所需要的天數(shù)，單位為d/cm。

四、統(tǒng)計學處理

應用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用x s表示，術前與末次隨訪時的掌傾角、尺偏角、腕關節(jié)活動范圍及前臂旋轉范圍采用配對t檢驗進行比較，P<0. 05認為差異有統(tǒng)計學意義。

7例患者術后獲12~ 48個月（平均30.0個月）隨訪。橈骨平均延長長度為3.2 cm(2.0~4.2 cm)，外固定支架帶架時間平均為4.5個月（3~7個月），平均愈合指數(shù)為30．O d/cm(22~ 40 d/cm)。下尺橈關節(jié)復位良好，關節(jié)穩(wěn)定，橈骨短縮畸形均得以矯止，雙側肢體長度接近等長。末次隨訪時7例患者患側掌傾角、尺偏角、腕關節(jié)活動范圍及前臂旋轉功能均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0. 05，表2）。末次隨訪時按照Gartland-Werley腕關節(jié)評分標準評定療效：優(yōu)3例，良3例，中1例。所有患者術后無針道感染及血管神經損傷等并發(fā)癥，延長骨段均骨性愈合。典型病例圖片見圖1。

一、本術式的技術優(yōu)勢

兒童及青少年橈骨遠端骺板損傷臨床中較為常見，如果早期處理不當，很容易造成腕關節(jié)發(fā)育畸形，以致晚期出現(xiàn)橈骨遠端發(fā)育障礙，尺骨相對增長，下尺橈關節(jié)脫位，腕關節(jié)活動受限，腕橈偏畸形，即所謂假性馬德龍畸形。治療起來比較困難，傳統(tǒng)多采用尺骨短縮，橈骨楔形截骨及尺骨骨骺融合術等，手術操作復雜，創(chuàng)傷較大，臨床效果不甚滿意。我們采用Ilizarov環(huán)形外固定支架固定并橈骨遠端微創(chuàng)截骨持續(xù)牽伸技術同期延長橈骨長度，糾正掌傾角及尺偏角，改善前臂旋轉功能，復位下尺橈關節(jié)，以恢復腕關節(jié)功能。根據組織牽張再生原理，應用Ilizarov技術可在三維空間任意角度平緩持續(xù)地對組織進行牽拉，糾正各種畸形，其與其他骨科治療方法不同的是應用外固定技術通過緩慢牽拉產生應力，刺激自身局部組織細胞分裂再生潛能，從而達到畸形矯正、感染愈合、組織缺損修復等治療目的。Ilizarov牽拉成骨技術的優(yōu)點是不用植骨、搬運長度可以人為調控，能達到理想的長度，是臨床最常應用的術式。Ilizarov外固定支架具有加壓、延長、去成角、去旋轉和橫向移位5種功能。其用多方向細鋼針穿骨，在張力下多平面、多方向固定在外固定器的鋼環(huán)上，施加于骨斷端的應力分布均勻，比傳統(tǒng)的單平面外固定支架更加牢固可靠。llizarov創(chuàng)建的生物理論和外固定器械具有革命性意義。尤其是Ilizarov技術被廣泛用于治療上肢各種畸形，改善上肢的功能和外形，從而達到了較為理想的臨床效果。我們應用Ilizarov微創(chuàng)牽伸技術治療青少年創(chuàng)傷性假性馬德龍畸形具有如下優(yōu)勢：本術式足一種微創(chuàng)于術，切口僅需2 cm左右，對截骨端的生物學特性不構成任何干擾，利于成骨，同時也符合美學的要求。環(huán)形固定牢靠，術后即可進行手指活動。采用V型截骨，術中可以一期矯正掌傾角及尺偏角，利于恢復腕關節(jié)功能以及前臂旋轉功能；手術時間短，創(chuàng)傷小，患者樂于接受。

二、技術要點及注意事項

Ilizarov技術為復雜骨折、各種畸形、骨不連及骨髓炎等骨科棘手疾病的治療提供了一種牢同、可調整的技術，能最大限度地保護骨周圍軟組織，促使骨組織發(fā)揮其生長潛能，前臂重要血管及神經比較多，為減少血管、神經的損傷，我們多選用半針固定。安裝外固定支架時，先調節(jié)好兩圓環(huán)之間的距離，以預留延長空間。橈骨遠端“V”形截骨，松開截骨遠端克氏針螺母，根據術前的測量，在C型臂X線機監(jiān)控下調整恢復掌傾角及尺偏角的丟失，然后再固定橈骨遠端。截骨時應用微型截骨器，避開肌腱，盡量少剝離骨膜，不破壞血液循環(huán)，有利于新生骨生長及截骨端愈合。骨組織搬運采用漸進性方式，速度為1 mm/d，分4~6次旋轉螺母牽拉，交待患者自行調節(jié)。出院后患者定期隨訪，復查X線片，動態(tài)觀察新生骨生長及礦化情況。本組患者隨訪期間均獲得了良好的骨愈合，平均骨愈合指數(shù)為30 d/cm(22~ 40 d/cm)，平均帶架時間4.5個月（3~7個月），這與Ilizarov外固定支架屬于彈性固定密不可分。因為Ilizarov外固定支架全環(huán)多平面交叉穿針加壓外固定，固定牢固、可靠，應力分布均勻，克氏針的彎曲剛度遠低于骨的壓縮剛度，應力遮擋率低，固定剛度可調節(jié)，屬生物彈性外固定。這種固定既能消除剪力和旋轉應力，又能發(fā)揮牽伸作用，同時軸向微動更能促進骨愈合。Gessmann等研究認為環(huán)形外固定支架能使截骨端產生有益微動，并通過彈性鋼針對骨端產生壓力負荷，有利于骨愈合，同時可早期進行功能鍛煉，促進骨愈合及關節(jié)功能的恢復。如果不明顯或新生骨為沙漏樣，說明成骨進行緩慢，應減慢延長速度。因青少年尺骨骨骺還在生長，所以橈骨延長時根據患者年齡及生長情況，一般要適當超出尺骨部分，矯枉過正，以抵消后期尺骨生長帶來的影響。

三、并發(fā)癥及預防

采用Ilizarov外固定支架治療四肢各種畸形盡管在臨床中極少產生嚴重并發(fā)癥，但在治療過程中也出現(xiàn)了不少并發(fā)癥。焦紹鋒等報告了846例患者，其中190例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為22.5%，并發(fā)癥發(fā)生率較高，處理不當會嚴重影響治療結果。因此，盡早預防、發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥尤為重要。本組患者最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是血管、神經損傷，前臂血管神經較多，解剖結構復雜，操作不慎，容易誤傷。但只要熟悉前臂解剖，盡量使用半針固定，穿針時應先用尖刀切開皮膚，然后應用止血鉗分開軟組織達骨面，必要時可加用套管，血管、神經損傷是可以避免的。本組患者未出現(xiàn)血管、神經損傷并發(fā)癥。針道感染及鋼針松動也是外固定支架治療最常見的并發(fā)癥。一般情況下，經過局部換藥，必要時應用針對性抗生素均能治愈。固定鋼針松動主要與針道處骨吸收、骨質疏松等有關，強調穿針時低速間歇進針，避免局部骨質熱燒傷，個別患者可補充鈣劑，以增強骨質密度。關節(jié)運動障礙在外固定治療中也非常多見，尤其是跨關節(jié)固定的患者，由于長時間固定關節(jié)，導致關節(jié)攣縮，而影響關節(jié)功能。對于此類患肢可應用與關節(jié)活動同步的鉸鏈關節(jié)進行固定，以便在治療過程中關節(jié)固定與屈仲活動間斷進行，以避免關節(jié)僵硬。本組7例患者均未使用鉸鏈關節(jié)，但早期間斷松開掌骨外固定鋼針，適當活動腕關節(jié)，同時也可以適度調整腕關節(jié)間隙，以防腕關節(jié)僵硬，待新生骨痂礦化后盡早去除外固定支架，加強功能鍛煉。

綜上所述，應用Ilizarov微創(chuàng)牽伸技術治療青少年創(chuàng)傷性假性馬德龍畸形能夠有效矯正腕部畸形，最大限度地恢復腕部功能，可避免傳統(tǒng)的切開手術后功能恢復不理想、切口瘢痕大、血管神經損傷、傷口不愈合、感染、再次取除內固定物等問題，具有損傷小、手術一次完成、傷口瘢痕小、并發(fā)癥少、安全可靠及療效確切等優(yōu)點。本研究的不足之處：①隨訪時間偏短，尚不能反映遠期療效。②本研究為回顧性分析，不如前瞻性隨機對照研究證據等級高。③本組病例數(shù)偏少，有待于積累更多的病例進行進一步臨床研究。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-06-20）

（本文編輯：張以芳）