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金匱要略方解與釋義（4）

痙濕暍病脈并治第二●濕病篇

王東海

【原文】濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃色。

【注釋】濕為土氣，黃為土色；胃為陽土，脾為陰土。濕在陽明多熱，在太陰多寒，脾胃同主肌肉，發(fā)黃之證，總由脾胃內(nèi)蘊(yùn)水谷之濕，外合時(shí)令之邪，內(nèi)外相因，則一身盡疼，濕滯則氣阻，郁而化熱，濕熱交蒸而身發(fā)黃，色如熏者，熱勝（偏勝、較多）也。

【原文】濕家病，身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和、無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。

【注釋】此即霧傷于上之濕，雖有身疼，邪尚在表，而身軀之濕亦微，故言頭中寒濕，腹中和、無?。ú≡谌梭w上部，不涉及中部，更不涉下部）。頭主天氣，肺亦主天氣，肺氣通于鼻，內(nèi)藥鼻中以宣肺氣，肺氣宣則頭中濕化也（藥力直入病所）。

【原文】濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。

麻黃加術(shù)湯方

麻黃三兩(去節(jié))、桂枝二兩、甘草二兩(炙)、杏仁七十枚(去皮尖)、白術(shù)四兩。

上五味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微汗。

【注釋】言身煩疼乃寒傷于體表而無汗，濕無路可去，滯于經(jīng)絡(luò)則身煩疼；濕在表，當(dāng)從汗解，故以麻黃湯開通皮毛，白術(shù)健運(yùn)脾氣，行于肌內(nèi)，既同麻黃以逐濕從外解，又制約麻黃防過汗也。

【原文】太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)，此名濕痹。濕痺之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。

【注釋】以太陽言者，邪在表也，故關(guān)節(jié)疼痛而煩，即濕留關(guān)節(jié)之癥狀。濕之為病，多因內(nèi)蘊(yùn)水谷之濕，外合時(shí)令之濕，內(nèi)外相因，表里同病，濕為陰邪，其性粘膩，最易壅遏氣機(jī)，故脈道不揚(yáng)而沉細(xì)；小便不利，濕無由去，則大便快也，《內(nèi)經(jīng)》謂:濕勝則濡瀉。但當(dāng)先治其里，利其小便（利小便能實(shí)大便），然后治外（傷寒有表里癥狀，通常先治表后治里；雜病反之）。

【原文】濕家，其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被覆向火，若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒?？视嬎荒茱嫞瑒t口燥煩也。

【注釋】頭汗出，熱蒸其濕也；脊強(qiáng)者，濕滯經(jīng)脈不利也；濕為陰邪，最傷陽氣，雖化熱，尚有惡寒，故欲覆被向火；若濕重?zé)彷p，陽明未成燥熱而下之，徒傷胃氣以致中寒而為噦；或邪陷而為胸滿；濕痺清陽之胸滿應(yīng)在未下之前；濕滯三焦氣機(jī)則小便不利；舌上積垢如苔，濕滯丹田而化。濕痺胸中之清陽而化寒，濕滯則正津不潮（濕滯氣機(jī)，津液不能正行潤澤），非熱邪傷液之渴，故不能飲，但覺口燥煩也。

【原文】濕家下之，額上汗出、微喘、小便利者，死；若下利不止者，亦死。

【注釋】濕病還沒有發(fā)展成熱結(jié)陽明而化燥者，切不可下，誤下則徒傷其陽而寒其中氣，若人之陽氣衰微而中氣虛者，不能承受誤攻則氣脫矣:證見額上汗出，微喘，小便自利，或下利不止，乃陰陽失紐，陽從上脫（額上汗、喘，上脫之跡象），陰從下脫（下利不止，下脫之征）之死候也。

【原文】病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

【注釋】一身盡疼，有風(fēng)多濕多之別，風(fēng)為陽，濕為陰，風(fēng)體輕浮，濕體沉重，風(fēng)無定處，濕著不移，風(fēng)傷血液，濕傷陽氣。發(fā)熱者，風(fēng)也；日晡（下午3到5點(diǎn)，申時(shí)）所劇者，濕也。蓋濕為陰邪，旺于陰分故也。病源由汗出則衣服已濕，毛竅開豁，風(fēng)濕易于侵入，久傷取冷，即納涼取快，以麻黃、杏仁開達(dá)肺氣以達(dá)皮毛，薏苡清利濕熱也。

【原文】麻黃杏仁薏苡甘草湯

麻黃半兩(去節(jié)、浸泡)、甘草一兩(炙)、薏苡仁半兩、杏仁二十五枚(去皮尖)。

上剉麻豆大，每服四錢，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風(fēng)

【注釋】此方劑量極較輕，在病邪之犯，既非時(shí)令之邪，又非內(nèi)濕外合，因失護(hù)理而致病，內(nèi)外之正氣無傷，邪勢較淺，無須重劑，取其輕揚(yáng)（病輕藥亦輕），即《內(nèi)經(jīng)》所云:“因其輕而揚(yáng)之”。故以麻黃、杏仁宣肺達(dá)表；薏苡性涼而淡滲，以清濕中之熱；甘草倍于諸藥，取其從容和緩而持續(xù)，則風(fēng)濕俱去也。

【原文】風(fēng)濕，脈浮、身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之。

【注釋】脈浮者，風(fēng)也；身重者，濕也；汗出表氣虛，不能托邪外出而惡風(fēng)也，以防已黃芪湯逐濕而固表也。

【原文】防已黃芪湯

防已一兩、甘草半兩、白術(shù)七錢半、黃芪一兩一分(去蘆) 。 

上剉麻豆大，抄每錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩；胃中不和加芍藥三分；氣上沖者，加桂枝三分；下有陳寒者，加細(xì)辛三分，服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如水，后坐被上，又以被繞腰以下，溫令微汗，差。

【注釋】風(fēng)性輕揚(yáng)則脈浮，濕性沉著則身重。汗出惡風(fēng)者，表氣虛而濕未去也，故以防已辛苦性寒，根藤延蔓，辛以散而透表，苦以燥濕以行水，辛苦以開通經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕；黃芪甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主大風(fēng)，大風(fēng)在人身之中耗氣而傷血液，氣血耗，不但已入之風(fēng)難解，將來之風(fēng)易入，愈演愈烈，滋蔓難困，黃芪補(bǔ)氣血、實(shí)肌表，則風(fēng)邪不留而自去；白術(shù)味甘而苦，甘以補(bǔ)脾，苦以燥濕以健運(yùn)脾陽，脾陽旺則濕不能留，其苦以助防已之去濕，其甘以助黃芪以實(shí)表；以甘草之調(diào)和以治表虛風(fēng)濕之妙劑也。

【原文】風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解。值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。

【注釋】風(fēng)濕相搏，一身盡痛，邪在外當(dāng)從汗解，值雨不止，濕氣漫布之時(shí)，醫(yī)發(fā)其汗，汗出而病不解，蓋濕為粘膩之邪，其去緩慢，因汗大出，風(fēng)去而濕未去也，故麻黃杏仁薏苡湯內(nèi)之，甘草倍于麻杏以緩其力，使其緩慢而持久也（這樣的汗法才是去風(fēng)濕體疼痛的汗法）。

【原文】傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮濡而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)、小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之。

【注釋】風(fēng)濕相搏，八九日尚未發(fā)熱，身體疼煩，濕性沉著，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，因其元陽素虛，太陰濕土自寒，外之風(fēng)濕易合而從寒濕之化。寒性收引，濕性重著，致經(jīng)脈不柔而身疼不能自轉(zhuǎn)側(cè)；不嘔者，寒濕在于太陰而不犯陽明也；不渴者，原屬寒濕也；脈為浮濡，為表陽已虛，澀為濕滯氣機(jī)，又因陽氣已虛而脈不流利也，察脈辨證，觀為寒濕傷陽之甚。故以大劑桂枝附子湯，壯陽溫經(jīng)以勝寒濕而復(fù)內(nèi)外之陽，服后大便堅(jiān)，小便自利，內(nèi)濕已行，陽氣漸復(fù)，因桂枝辛溫升騰津液而發(fā)汗傷液，在表之風(fēng)邪已解，可去桂枝而增白術(shù)以健運(yùn)脾陽而行內(nèi)外之濕，減制其服以徹余邪而收全功。

【原文】桂枝附子湯

桂枝四兩、附子三枚(炮，去皮破八片)、甘草二兩(炙)、生姜三兩、大棗十二枚。

上五味，以水六升，煮取二升，去渣分溫三服。

白術(shù)附子湯方

白術(shù)二兩、附子枚半(炮，去皮破八片)、甘草一兩(炙)、生姜兩半、大棗六枚。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服，一服覺身痺，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怖，即是術(shù)附并走皮中逐水氣未得除故耳。

【注釋】人身之元陰元陽本于先天之腎氣，生長于后天水谷之精氣，為生命之源，合天地陰陽水火之道，元陰合坎象之上下兩陰爻，又名真陰真水；元陽合坎中一陽爻，又名真陽真火、相火。

在自然中，水與火既相克而又相成之妙理，因陽中有陰，陰中有陽，陰陽有互根相維之道，然后而成生生不已之機(jī)能，人身亦若此。但相火雖屬人身之元陽，在人身之陽氣，由心所主，是為君火，合離卦之道，君火主持一身之陽氣布政行令，相火輔助君火以立威布德（君臣合德，天下太平），故坎中之陽上交于君火，君火感召而成其用。故天地間坎中之陽漸升，則天氣漸熱，升極而熱極；離中之陰下降于坎以潛藏，相火便不妄行，則氣候漸寒，降極而寒極，此天地自然之理，人身亦如此。

此證由相火衰微致君火亦弱，則脾土虛寒，外合風(fēng)濕而隨寒濕之化，寒濕則更傷陽，致陽氣所存無幾，故以大劑桂枝以宣心陽而行營衛(wèi)；炮附三枚以重任之以壯坎中之陽上交于君火，君火旺則離照當(dāng)空而陽氣勃發(fā)；甘草之調(diào)和，上下交感，君相合德，陽氣從容而復(fù)辟；姜棗內(nèi)和中氣，外調(diào)營衛(wèi)則風(fēng)濕自去也。

前服桂枝附子湯以壯陽溫經(jīng)，則內(nèi)之風(fēng)濕漸解，陽氣漸復(fù)，小便自利，而大便已堅(jiān)，尚須補(bǔ)充治療。桂枝辛溫，升騰津液而發(fā)汗，今表邪已解，但濕性粘膩，尚未清除，當(dāng)去桂枝加白術(shù)以健運(yùn)脾陽，行氣于肌表以勝濕，小制其服，恐太過而有偏勝之害也。

【原文】風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫，甘草附子湯主之。

【注釋】陽氣素虛之人，陽虛則濕勝，易合外在之風(fēng)濕而化寒，寒復(fù)傷陽，則骨節(jié)疼煩。以腎屬水，其氣寒，腎主骨，寒淫則疼痛也。寒甚則筋脈緊急，近之則痛劇也。汗出者，衛(wèi)陽之虛而不固也；短氣者，心胸之清陽為寒濕犯也，寒濕壅則三焦之氣化不行，則小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身微腫，皆陽虛濕勝之癥。以甘草附子者，取其和緩而持久也。

【原文】甘草附子湯

甘草二兩(炙)、附子二枚(炮，去皮破八片)、白術(shù)二兩、桂枝四兩。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗即解，能食，汗出復(fù)煩者，服五合?？忠簧嗾撸朔?、七合為妙。

【注釋】方名甘草附子者，以甘草緩附子之燥烈而致和緩從容而久持也。此即桂枝附子湯因有汗而去姜、棗，有骨痛身疼仍用桂枝，其證由于君相二火衰微以致陽氣大虛，外合風(fēng)濕而同寒化，故以桂附以溫君相，合白術(shù)而火土相生以健運(yùn)脾陽，以行內(nèi)外之濕，則陽復(fù)而濕自去，又恐陽難頓復(fù)，濕性粘膩，桂枝、附子辛烈，其性急促而頓發(fā)無余，故以甘草之甘緩使其從容不迫而持久，則陽復(fù)而濕盡去也。

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