病歷摘要

　　患者耿某某，男，46歲，以“間斷咳嗽3月”為主訴入院。

　　現(xiàn)病史：3月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，伴一過性高熱，最高體溫39℃，伴胸痛，無咯血，無胸悶、呼吸困難，無反酸、惡心、嘔吐，無肌肉酸痛等癥狀，至當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示：右肺上葉周圍型肺癌合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（未見報告）；行氣管鏡活檢病理結(jié)果示：未見癌細胞 ；CT引導下經(jīng)皮肺穿刺病理亦未見惡性腫瘤細胞。給予頭孢類藥物抗感染治療后咳嗽咳痰及發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，復查胸部CT病灶無明顯變化。此后上述癥狀仍間斷出現(xiàn)。10天前無明顯誘因出現(xiàn)后背肌肉酸痛，遂至當?shù)卦\所，給予青霉素類藥物對癥治療后，背部肌肉酸痛癥狀緩解不明顯。為求進一步治療遂來我院，門診以“肺部占位性質(zhì)待查”為診斷收入我科，自發(fā)病來，神志清，精神可，飲食可，睡眠差，體重較前無明顯變化。

　　既往史無特殊，無特殊職業(yè)接觸史，無飼養(yǎng)寵物史，起病前無外出旅行史，吸煙史10年*10支/天，戒煙3月；飲酒史10年，約100ml/次；家族史：父親死于“肝癌”。

　　體格檢查：體溫36.5℃   脈搏75次/分   呼吸20次/分   血壓132/80mmHg；右側(cè)頸部IV區(qū)可觸及一枚大小約2.5CM×1CM淋巴結(jié)，邊界清楚，質(zhì)地硬，活動度可，無壓痛。語顫正常。雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫。

輔助檢查

入院前輔助檢查：胸部CT（當?shù)蒯t(yī)院 2018-01-26）示：右肺上葉周圍型肺癌合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

初步診斷

病例特點

1、中年男性，慢性病程，以“咳嗽、咳痰、腰背部疼痛”為主要表現(xiàn)

2、既往長期大量吸煙史，有腫瘤家族史

3、查體：右側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)腫大

4、胸部CT提示：右肺周圍型占位并淋巴結(jié)腫大，抗感染治療病灶無明顯吸收

5、外院兩次穿刺病理結(jié)果未找到惡性腫瘤細胞

目前診斷：

1.右肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？

2.真菌感染？

3.機化性肺炎？

4.肺結(jié)核？

入院后輔助檢查：

血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功三項正常；

抗酸 真菌涂片 革蘭染色未見異常；

降鈣素原、CRP及ESR、G試驗、G-M試驗正常；ANA ENA、ANCA定量、自身抗體譜、腫瘤標志物、免疫球蛋白G4、病毒四項未見異常。

血沉 26mm/h；

T-SPOT.TB：（A抗原) 130、(B抗原) 118 

彩超（2018-04-11）：三尖瓣輕度返流；肝內(nèi)高回聲；甲狀腺左側(cè)葉混合性結(jié)節(jié)；右側(cè)頸部IV區(qū)腫大淋巴結(jié)。

CT引導下肺占位穿刺活檢病理（2018.4.11）示： 鏡下示少許支氣管粘膜及肺組織，肺泡隔增寬，纖維組織增生，間質(zhì)伴淋巴細胞漿細胞浸潤，部分肺泡上皮增生，符合炎性病變。

右側(cè)頸部IV淋巴結(jié)活檢病理（2018.4.17）提示： 鏡下示增生纖維組織中淋巴細胞浸潤，局灶可見成團上皮樣細胞，另見少許皮膚、纖維脂肪組織及橫紋肌組織，考慮肉芽腫性病變，抗酸及TB-DNA陰性。

病例初步總結(jié)：該患者首診主訴有咳嗽，結(jié)合胸部CT提示右肺上葉團塊狀密度增高影，伴有縱膈淋巴結(jié)腫大，首先需要排除腫瘤，該患者雖行3次病理活檢均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，仍不能排除；另患者我院穿刺病理提示淋巴細胞及漿細胞浸潤，結(jié)合胸部CT提示腫塊影及淋巴結(jié)腫大，不能除外IG4相關(guān)性肺病，進一步行免疫組化IG4（-），血清中IG4（-），因此排除IG4相關(guān)性肺病?；颊逩實驗、GM實驗正常，無機體免疫下降病史，不支持真菌感染診斷；另外，T-spot.TB實驗陽性，不能排除結(jié)核感染。

病例討論

討論目的：患者的下一步診治方案：再次肺穿刺活檢？試驗性抗結(jié)核治療？

程東軍主任醫(yī)師：結(jié)合病史和現(xiàn)有的輔助檢查，病理結(jié)果提示肉芽腫性疾病。肉芽腫性疾病分為感染性和非感染性。感染性包括以下類型：1.細菌感染：由結(jié)核桿菌和麻風桿菌分別引起的結(jié)核病、麻風，一些革蘭陰性桿菌可引起貓抓病，傷寒由傷寒桿菌引起；2.螺旋體感染：梅毒螺旋體引起梅毒；3.真菌感染：包括念珠菌病、毛霉菌病、隱球菌病、放線菌病、新型隱球菌病和組織胞漿菌??；4.寄生蟲感染：包括血吸蟲病、絲蟲病和蛔蟲病。非感染性疾病包括1.異物：包括內(nèi)源性和外源性；2.原因不明：如結(jié)節(jié)病;3.變態(tài)反應(yīng)性，比如血管炎相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病等等。那么，結(jié)合病史，此病人最可能診斷是結(jié)核與結(jié)節(jié)病相鑒別，而該患者T-spot.TB實驗強陽性，結(jié)核可能性大，結(jié)節(jié)病PPD試驗陰性或弱陽性更多見，診斷關(guān)鍵在病理。

張羅獻主任醫(yī)師：CT對比有增長趨勢，提示病情進展，應(yīng)盡快明確診斷，建議再次穿刺或氣管鏡檢查。

齊詠主任醫(yī)師：懷疑結(jié)核，但多次肺穿刺未見結(jié)核病灶，抗酸染色未見異常，可經(jīng)驗性抗結(jié)核治療，動態(tài)觀察病灶的變化，PET-CT對結(jié)核的診斷價值有限。

李英主任醫(yī)師：有淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤不能除外，可再次行CT引導下肺穿刺或再次頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，必要時行骨髓穿刺及骨髓活檢以明確診斷。

安云霞主治醫(yī)師匯集以上各位主任意見，繼續(xù)完善下一步檢查。

PET-CT報告（2018.4.20）示：

1.右肺上葉后段軟組織影，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，代謝均增高，胸6椎體、右側(cè)第7肋及第七右側(cè)橫突骨質(zhì)破壞伴帶狀軟組織影，代謝增高，以上多考慮：肺癌？結(jié)核？淋巴瘤？建議結(jié)合病理；

2.雙側(cè)頸部多發(fā)輕度增大淋巴結(jié)，輕度代謝，多考慮炎性淋巴結(jié)；

3.甲狀腺左葉低密度結(jié)節(jié)，代謝減低，傾向良性，請結(jié)合超聲；

4.前列腺輕度增生余未見明顯異常代謝征象。

張曉菊主任醫(yī)師：PET-CT見多發(fā)骨質(zhì)破壞，頸部淋巴結(jié)穿刺活檢為肉芽腫性炎，是感染，還是腫瘤呢？

況紅艷主任醫(yī)師：患者之前有發(fā)熱，結(jié)合其化驗檢查結(jié)果，提示存在感染可能，尤其是不除外結(jié)核。有文獻提出喹諾酮類藥物可能會延遲結(jié)核的診斷。

馮可青主任醫(yī)師：此病人病理提示肉芽腫性炎，T-SPOT.TB陽性，雖不能確診肺結(jié)核，考慮可能性大。另外PET-CT有多發(fā)骨質(zhì)破壞，不能完全排除腫瘤可能性，亦不能完全排除兩者同時存在的可能，建議再次活檢。

于2018.4.23行第二次“CT引導下右肺及胸椎穿刺活檢術(shù)”，病理提示：

【左肺占位活檢】出血背景中可見成團上皮樣細胞，局灶淋巴細胞灶性浸潤，TB-DNA檢測陽性，考慮有結(jié)核菌感染可能，抗酸染色未發(fā)現(xiàn)陽性桿菌，抗酸(－),PAS(－),六胺銀(－),請結(jié)合臨床檢測綜合判斷；

【胸錐占位，活檢】肉芽腫性炎伴壞死，TB-DNA檢測陽性， 考慮有結(jié)核菌感染可能，抗酸染色未發(fā)現(xiàn)陽性桿菌，抗酸(－),PAS(－),六胺銀(－)。 

李英主任醫(yī)師：患者咳嗽癥狀，病理穿刺提示肉芽腫性炎并壞死，兩次TB-DNA 結(jié)果陽性，考慮結(jié)核，此患者影像學提示縱膈淋巴結(jié)腫大，是否和肺及胸椎同源，需進一步明確，建議行超聲支氣管鏡檢查進一步明確。

2018.4.27行“EBUS-TBNA”：【#2R組、#4R組腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA】出血背景中散在分布肉芽腫性病變，結(jié)合形態(tài)及TB-DNA檢查結(jié)果，高度考慮結(jié)核，請結(jié)合臨床及其他檢查。特殊染色結(jié)果顯示:PAS(陰性),抗酸(未查見明確陽性桿菌),六胺銀(陰性)；分子病理結(jié)果顯示:TB-DNA(PCR)(陽性)。 

最終確診為：

1、右肺結(jié)核  初治，涂（-）

2、縱膈淋巴結(jié)并右頸部淋巴結(jié)結(jié)核

3、胸6椎體、右側(cè)第7肋及第七右側(cè)橫突結(jié)核 

治療：抗結(jié)核四聯(lián)藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。

治療前后胸部CT對比：

馬蕓主任醫(yī)師：該患者多次行CT引導下肺穿刺，仍未能及時作出診斷，如果換個思路，盡快選用氣管鏡檢查,既可以針對肺部的病變，進行細胞學和細菌學等檢查，也可以針對縱膈的病變，進行EBUS-TBNA獲得病理組織標本，可能會加快診斷進程。在診斷困難時，應(yīng)發(fā)散思維，避免繁瑣過程。

趙麗敏主任醫(yī)師：病例總結(jié)很好，層層推進，CT對比，一目了然，給大家提供了很好的學習機會，并且相互分享經(jīng)驗，希望以后多組織類似學習分享大會。

張曉菊主任醫(yī)師：痰查抗酸桿菌陰性并不能排除結(jié)核可能，美國CDC對核酸擴增檢測（NAA）評價結(jié)果：涂（ ）標本的敏感性、特異性可達95%/96%及100%，而涂（-）標本則各為48%/53%及96%/99%，對涂（-）患者在保證特異性95%以上的條件下可50%陽性率，是有助于臨床診斷的。但其診斷意義也是有前提的：當涂片檢查抗酸桿菌（AFB）（ ）、（NAA）（ ）時則結(jié)核病的診斷接近肯定，而AFB（ ）、NAA（-）時如未證明有抑制物存在，則可能為非結(jié)核分枝桿菌感染，當AFB（-）、NAA（ ）時應(yīng)復試，如仍（ ）則可能為結(jié)核病，如AFB（-）、NAA（-）重復試驗仍（-）者則可認為無結(jié)核感染。

總結(jié)發(fā)言

張曉菊主任醫(yī)師：此病例得出如下結(jié)論： 1.當痰涂片抗酸桿菌陰性時，不要急于排除結(jié)核，要進一步觀察，多次復查；2.結(jié)核表現(xiàn)千變?nèi)f化，沒有固定特征，T-SPOT.TB價值不容否定，當提示懷疑結(jié)核病時，要重視起來，繼續(xù)完善結(jié)核相關(guān)檢查，排查結(jié)核；3.我院支氣管鏡檢查技術(shù)相當成熟，建議大家繼續(xù)發(fā)掘X-pert作用，對以后疾病診治有著極其重要的作用；4.臨床懷疑結(jié)核病人，不要首選喹諾酮類藥物，喹諾酮類藥物可能會延遲結(jié)核診斷。