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與其他疾病一樣，老年骨質(zhì)疏松癥的治療也有一個逐漸完善、不斷提高的過程。在20世紀(jì)，人們對骨質(zhì)疏松知之甚少，常常是骨折后才去治療；進(jìn)入21世紀(jì)以后，人們逐漸認(rèn)識到要盡早治療骨質(zhì)疏松，以減少骨折的發(fā)生。近年來，醫(yī)學(xué)界日益重視利用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化來指導(dǎo)骨質(zhì)疏松的治療，取得了令人滿意的效果。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的“前世今生”

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織在其新陳代謝過程中的產(chǎn)物,按照其來源不同，又可分骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。

I型原膠原氨基端前肽(P1NP)、I型膠原羧基端肽交聯(lián)(CTX)是目前臨床上常用的兩種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，它們都與I型膠原的代謝有關(guān)，其中前者是成骨細(xì)胞合成I型膠原過程中的產(chǎn)物，是一種骨形成標(biāo)志物，而后者是破骨細(xì)胞分解I型膠原后的產(chǎn)物，是一種骨吸收標(biāo)志物。

在臨床上，常有一些醫(yī)師認(rèn)為，在骨質(zhì)疏松患者中，骨形成標(biāo)志物（如P1NP）和骨吸收標(biāo)志物（如CTX）的變化趨勢應(yīng)該是相反的，即骨吸收標(biāo)志物應(yīng)該升高，而骨形成標(biāo)志物應(yīng)該下降，其實，這種想法是錯誤的。這是因為骨的吸收和形成是一個動態(tài)的偶聯(lián)過程，骨吸收加快必然伴隨著骨形成加快。因此，在臨床上，老年骨質(zhì)疏松患者不同骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化常常是一致的，要么都增高，要么都正常。

研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（包括CTX和P1NP）較高的老年人，其髖部和腰椎的骨密度較低，而且骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物增長越快，其髖部和腰椎的骨密度下降也越快，因此保持較低的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平，有助于延緩老年骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)丟失。

但需要指出的是，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平只能反映骨質(zhì)丟失快慢，并不能作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)。要診斷骨質(zhì)疏松，仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度。

高、低轉(zhuǎn)換分界點的探討

在骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的臨床應(yīng)用中，常常會接觸到“高轉(zhuǎn)換”和“低轉(zhuǎn)換”這兩個概念，那么老年女性骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的參考值范圍是多少，高、低轉(zhuǎn)換的分界點又在哪里呢？

目前，一般建議參照30～44歲絕經(jīng)前健康女性的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平，來制訂本地區(qū)老年女性的參考值范圍，因此不同地區(qū)的參考值范圍可稍有差異。國外有資料表明，血清CTX和P1NP的參考值范圍分別為0.10～0.65μg/L和17.1～64.7μg/L。

鑒于血清CTX和P1NP的變化趨勢和臨床價值相近，目前一般優(yōu)先選擇血清CTX水平來進(jìn)行初步判斷。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，不妨以血清CTX參考值范圍上限的一半作為高、低轉(zhuǎn)換的分界點。如果血清CTX低于參考值范圍上限的一半，即為低轉(zhuǎn)換，反之則為高轉(zhuǎn)換。老年骨質(zhì)疏松癥患者血清CTX水平一般不超過參考值上限的1.5倍，如超過1.5倍，則需要排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥等疾病。

最近，我們調(diào)查了100例（平均年齡為81歲）老年女性骨質(zhì)疏松癥患者，這些患者都未曾接受過雙膦酸鹽類等抗骨質(zhì)疏松藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清CTX小于其參考值范圍（本院0.07～0.68μg/L）上限一半（0.34μg/L）的有24例（即低轉(zhuǎn)換），0.34≤CTX＜0.68μg/L有53例，0.68≤CTX＜1.02（參考值上限的1.5倍)μg/L有20例，CTX≥1.02μg/L僅有3例。

基于骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的治療方案

一般來說，低轉(zhuǎn)換的（約四分之一）老年女性骨質(zhì)疏松癥患者暫時不需要接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物，而只需接受曬太陽、喝牛奶、補(bǔ)充鈣劑和預(yù)防跌倒等非藥物治療措施即可。因為抗骨吸收藥物可使其骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平進(jìn)一步下降，而長期使用藥物抑制其骨轉(zhuǎn)換水平，無助于骨骼的新陳代謝，對骨健康反而不利。

而對高轉(zhuǎn)換的老年骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)盡早接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物治療，而且血清CTX水平越高（提示骨質(zhì)丟失越快）的患者越需盡快治療。盡早使用抗骨吸收藥物，可迅速降低患者的骨轉(zhuǎn)換水平，延緩其骨質(zhì)丟失。雙膦酸鹽類藥物，如每周口服1次的阿侖膦酸鈉和1年靜脈滴注1次唑來膦酸，是目前國內(nèi)最常用的兩種抗骨吸收藥物，其連續(xù)使用一般不超過3～5年。

在接受雙膦酸鹽類藥物治療后，應(yīng)注意定期監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。如骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物仍處于高轉(zhuǎn)換水平，常提示患者治療依從性不佳（即未堅持治療），此時應(yīng)督促患者繼續(xù)接受治療，或調(diào)整治療方案，如對口服阿侖膦酸鈉依從性不佳的患者，可改用1年只需靜脈滴注1次的唑來膦酸針。

如患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平處于低轉(zhuǎn)換水平，則表明患者治療依從性較高，應(yīng)考慮進(jìn)入藥物假期。在藥物假期期間，一般每3～6月復(fù)查1次骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、每12月復(fù)查1次骨密度，并根據(jù)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨密度的變化，來決定下一步治療方案。

（浙江省人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松診療中心主任醫(yī)師  邊平達(dá)）