楊華 戴紅

作者單位：519000 廣東省珠海市婦幼保健院 珠海市婦兒醫(yī)院婦科 

      妊娠合并婦科惡性腫瘤較少見(jiàn)。據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),妊娠合并惡性腫瘤發(fā)生率約3.3/萬(wàn), 依次為乳腺癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、何杰金病及卵巢癌[1]。國(guó)內(nèi)缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。妊娠合并婦科惡性腫瘤的治療應(yīng)結(jié)合腫瘤性質(zhì)、臨床期別、孕周、患者及家屬對(duì)胎兒的考慮等因素綜合考慮, 現(xiàn)就上述問(wèn)題總數(shù)如下。

      關(guān)于妊娠合并宮頸癌目前尚缺乏統(tǒng)一的定義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠期與產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌與非妊娠宮頸癌有所不同，建議將其命名為妊娠相關(guān)性宮頸癌。宮頸癌是妊娠合并惡性腫瘤中最常見(jiàn)的，發(fā)生率為0.02%~0.10%^[2]，70%的妊娠合并宮頸癌被診斷為Ⅰ期宮頸癌。

      妊娠合并宮頸癌患者在早期并無(wú)特殊癥狀，與非孕期宮頸癌的表現(xiàn)基本相同，主要癥狀仍然為陰道分泌物增加，不規(guī)則流血、性交后出血或接觸性出血等，晚期患者可能會(huì)出現(xiàn)其他癥狀，比如轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)、慢性貧血等。妊娠期孕婦若懷疑有宮頸病變，其輔助檢查方法與非孕期相同，按照診斷程序進(jìn)行，即細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、活組織檢查，必要時(shí)行診斷性錐切。妊娠期禁忌做宮頸管診刮。對(duì)于宮頸癌患者的疾病評(píng)估，磁共振成像是重要的輔助檢查手段。妊娠中晚期行磁共振成像檢查是安全、可行的，對(duì)于病灶體積的變化、浸潤(rùn)情況、宮旁侵犯情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況都有積極的意義，尤其是在評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁軟組織受累等方面，磁共振成像檢查起到?jīng)Q定性作用^[3]。   

     早期宮頸癌對(duì)妊娠通常無(wú)影響，中、晚期宮頸癌因陰道酸堿度改變或繼發(fā)感染，陰道排液不利于妊娠，晚期宮頸癌因浸潤(rùn)宮旁組織及主韌帶，可影響胚胎發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)；子宮下段和宮頸因癌灶浸潤(rùn)而不易擴(kuò)張，引起難產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩易發(fā)生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血。妊娠合并宮頸癌與非妊娠時(shí)期的宮頸癌的預(yù)后相似，妊娠對(duì)宮頸癌的結(jié)局無(wú)明顯影響，故認(rèn)為妊娠合并宮頸癌的延遲治療是可行的，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)建議只要有可能都要保護(hù)妊娠^[4]。    

      由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前只有少數(shù)國(guó)家和地區(qū)制定了妊娠合并宮頸癌的治療指南，幾乎所有指南均圍繞著如何在醫(yī)療安全的前提下繼續(xù)妊娠這個(gè)問(wèn)題。
      妊娠期的處理原則應(yīng)盡量?jī)A向于保守治療^[5]，因?yàn)樵袐D較年輕，出現(xiàn)自然緩解的可能性較高，而且，孕期真正出現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌的概率還是較少的。制訂診療方案應(yīng)該根據(jù)宮頸癌的分期及妊娠時(shí)限，原則上早期宮頸癌選用手術(shù)治療，中期、晚期采用放射治療。妊娠早、中期治療應(yīng)該主要以治療母體腫瘤為主要考慮，而妊娠24周以后則應(yīng)該綜合考慮母體和胎兒兩個(gè)方面的因素來(lái)制訂合理的治療方案。
      1. Ⅰa1期：為疾病較早期，存在著繼續(xù)妊娠而疾病不會(huì)突然迅速進(jìn)展的可能，若患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，可以嚴(yán)密觀察至胎兒肺成熟，剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠后進(jìn)行后續(xù)治療，治療原則同非妊娠期，預(yù)后良好。
      2. Ⅰa2～Ⅰb1期：（1）若處于妊娠早期，等待胎兒發(fā)育成熟需要很長(zhǎng)的時(shí)間，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，除非患者有強(qiáng)烈的生育要求，一般不建議繼續(xù)妊娠，人工終止妊娠后進(jìn)一步治療，治療原則同非孕期。（2）若處于孕中晚期，患者希望繼續(xù)本次妊娠，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，到孕32～33周時(shí)，檢查羊水證實(shí)胎兒肺成熟后，行剖宮產(chǎn)分娩，同時(shí)行根治術(shù)。若沒(méi)有繼續(xù)妊娠的要求，可以直接行根治性子宮切除術(shù)；若患者有再次妊娠需要，可考慮行根治性宮頸切除術(shù)，保留宮體。術(shù)后根據(jù)有無(wú)影響預(yù)后的高危因素，決定是否需要進(jìn)一步治療。Stan等[6]建議行腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)確定治療方案，如果淋巴結(jié)陰性，可推遲治療至胎兒成熟，分娩后進(jìn)行治療；對(duì)于腫瘤直徑＞2 cm的患者。歐洲共識(shí)會(huì)議指南建議先行新輔助化療，避免腫瘤進(jìn)展，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后行放射治療或大范圍宮頸錐切；對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性者，建議行廣泛全子宮切除術(shù)或放化療^[7]。
      3. Ⅰb2～Ⅱb1期：被診斷為Ⅰb2～Ⅱb1期的患者需要更多考慮自身的生命安全。若處于孕早期，等待胎兒肺成熟的時(shí)間較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，通常推薦的處理方案是立即結(jié)束妊娠：進(jìn)行外照射放療，待胎兒死亡流產(chǎn)后，再繼續(xù)完成放射治療[8]。有學(xué)者認(rèn)為也可以不用放療，直接剖宮取胎，同時(shí)行根治性子宮切除手術(shù)。若處于孕中晚期，患者強(qiáng)烈希望繼續(xù)妊娠，需要考慮聯(lián)合應(yīng)用新輔助化療^[9]，等待到孕32～33周時(shí)，檢查羊水證實(shí)胎兒肺成熟后，行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，同時(shí)行根治性子宮切除手術(shù)，也可以剖宮產(chǎn)以后行根治性放射治療?，F(xiàn)有資料證實(shí)妊娠中晚期化療不會(huì)導(dǎo)致胎兒明顯出生缺陷，但對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期影響未知[10]。2013年ESMO指南建議為避免在低谷狀態(tài)分娩，末次化療與預(yù)產(chǎn)期的間隔時(shí)間不短于3周^[4]。
      4. Ⅱb2～Ⅳa期：此類患者已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，治療意見(jiàn)基本統(tǒng)一，孕早期首先采用放射治療結(jié)束妊娠，繼續(xù)根治性放療^[11]。孕中晚期如果強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，可以加用新輔助化療，待到妊娠32～33周時(shí)，檢查羊水證實(shí)胎兒肺成熟后，行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，術(shù)后行根治性放射治療。如果沒(méi)有繼續(xù)妊娠的要求，建議行放射治療，引起胎兒流產(chǎn)，繼續(xù)放療。胎兒如果不流產(chǎn)，需要采用藥物或者剖宮取胎等方法終止妊娠。
      5. Ⅳb期：治療原則是盡力挽留母親的生命，患者孕周若是＜20周，多數(shù)學(xué)者主張立即采用藥物或者手術(shù)終止妊娠，然后進(jìn)行放化療；若是孕周＞20周，患者仍然堅(jiān)持繼續(xù)妊娠的要求，那么可以試用新輔助化療，待到孕32～33周，檢查羊水證實(shí)胎兒肺成熟后，行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，術(shù)后行放化療^{[ 4，7-8]}。
    

      妊娠合并卵巢癌發(fā)病較為罕見(jiàn)，發(fā)生率為1∶ 10 000~1∶ 50 000次妊娠^[12]，病理上以惡性生殖細(xì)胞腫瘤和上皮性腫瘤為主，目前尚缺乏敏感的檢測(cè)手段，明確診斷較困難，預(yù)后較差。妊娠合并輸卵管癌發(fā)病率極低，2001年，加拿大Adolph等[13]報(bào)道了一例妊娠合并輸卵管并足月分娩的病例，之后鮮有報(bào)道，考慮其與卵巢漿液癌的相似性，可參照妊娠合并卵巢癌的治療規(guī)范進(jìn)行診療。
    

      卵巢癌合并妊娠患者早期多無(wú)自覺(jué)癥狀，除少數(shù)因腫瘤生長(zhǎng)迅速或伴有腹水引起壓迫癥狀或腹脹外，無(wú)特異性表現(xiàn)，臨床診斷多需要借助超聲與磁共振成像檢查和腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)。妊娠期常規(guī)超聲檢查是發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤最有效的手段，但在妊娠晚期檢出率較低；若腫物內(nèi)回聲不規(guī)則，強(qiáng)弱不均，囊壁輪廓不清、邊緣不整、囊壁及隔較厚，有突向囊腔的實(shí)性區(qū)，甚至伴有腹水時(shí)，卵巢惡性腫瘤的可能性較大^[14]。磁共振成像可以提供三維平面圖像，對(duì)于盆腔深部、肌肉、骨骼的情況提供準(zhǔn)確的診斷，并了解腹膜后淋巴結(jié)情況，有利于了解腫瘤的分期及轉(zhuǎn)移；但檢查時(shí)間最好在妊娠12 周后以避免對(duì)胚胎可能的不良影響.腫瘤標(biāo)志物在妊娠期常有生理性的升高，故其診斷價(jià)值受限，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化仍有一定價(jià)值^[15]。
    

     妊娠期母體免疫力低下，盆腔血液供應(yīng)豐富，卵巢癌生長(zhǎng)可能加速，易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，可能影響疾病進(jìn)展及預(yù)后。但有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并卵巢癌患者的5年成活率達(dá)61%~79.31%,高于一般卵巢癌患者^[16]，故妊娠是否影響卵巢癌的生物學(xué)行為尚待進(jìn)一步研究。卵巢癌本身及對(duì)卵巢癌的治療，使胎兒在宮內(nèi)的危險(xiǎn)性增加，易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限以及胎兒窘迫等并發(fā)癥，醫(yī)源性早產(chǎn)率亦增加。
    

      傳統(tǒng)觀點(diǎn)多主張妊娠合并卵巢癌的處理與非妊娠者一致，一旦確定或懷疑為惡性卵巢腫瘤，應(yīng)盡早施行手術(shù)，而不必顧及妊娠的時(shí)期。目前的研究認(rèn)為，妊娠合并卵巢癌的治療應(yīng)考慮到孕婦和胎兒兩個(gè)方面，但應(yīng)以孕婦預(yù)后因素為主^[17]。
      1. 妊娠早期：除非高度懷疑卵巢惡性腫瘤，建議嚴(yán)密觀察到妊娠中期行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)于妊娠16～18周進(jìn)行。這期間胎兒已經(jīng)完成主要器官的發(fā)育，且子宮敏感性低，胚胎丟失率低^[18]。
      2. 妊娠中期：對(duì)懷疑惡性卵巢腫瘤的妊娠婦女，應(yīng)積極手術(shù)探查，可選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，范圍不宜過(guò)大，基本能判斷分期即可，否則易造成流產(chǎn)，術(shù)后應(yīng)行保胎治療^[19]，處理原則基本同孕期。
      ⅠA 期G1 級(jí)上皮性癌有生育要求者，只行患側(cè)附件切除，對(duì)側(cè)卵巢活檢及盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，可維持妊娠至足月分娩，待分娩后隨即行全面分期手術(shù)。
      非上皮性腫瘤預(yù)后較上皮性卵巢癌預(yù)后好，2014年NCCN 指南指出，所有期別的生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤患者接受完整分期手術(shù)后均可保留生育能力（雙側(cè)者除外）；對(duì)于惡性生殖細(xì)胞腫瘤或顆粒細(xì)胞瘤，即使腫瘤已累及卵巢以外的部位，仍可僅做瘤變卵巢和轉(zhuǎn)移癌切除，保留妊娠子宮和對(duì)側(cè)卵巢，輔助化療原則同非孕期^[20]。
      有關(guān)妊娠中晚期應(yīng)用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和紫杉醇的安全性已有文獻(xiàn)報(bào)道。Mir等^[21]復(fù)習(xí)了1977至2008年報(bào)道的43例妊娠期間接受鉑類治療的孕婦，有2 例胎兒畸形，但與鉑類暴露的因果關(guān)系尚無(wú)法確定，化療對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響亦缺乏前瞻性研究。目前認(rèn)為妊娠中晚期行化療對(duì)胎兒沒(méi)有不可逆轉(zhuǎn)的影響，也不增加早產(chǎn)的發(fā)生率。
      對(duì)超過(guò)ⅠA 期的上皮性癌卵巢癌患者，若患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，可以考慮在充分切除肉眼可見(jiàn)病癥的前提下保留子宮及胚胎，輔助標(biāo)準(zhǔn)化療的情況下繼續(xù)妊娠，估計(jì)胎兒存活希望較大時(shí)應(yīng)積極剖宮產(chǎn)同時(shí)行“卵巢癌二次探查手術(shù)”^[22]。
      3. 妊娠晚期：可適當(dāng)延遲治療，積極促胎肺成熟，估計(jì)胎兒存活希望較大時(shí)應(yīng)積極行剖宮產(chǎn)同時(shí)行卵巢惡性腫瘤全面分期手術(shù)^[23]。術(shù)后根據(jù)病理分期再行化療，治療原則同非孕期。
 

      妊娠合并滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、妊娠合并子宮肉瘤、妊娠合并子宮內(nèi)膜癌極少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外仍僅見(jiàn)少量個(gè)案報(bào)道，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。
      綜上所述，妊娠合并婦科惡性腫瘤以卵巢癌和宮頸癌為主，其他類型的惡性腫瘤罕見(jiàn)，目前尚無(wú)確切證據(jù)證實(shí)妊娠會(huì)加速惡性腫瘤的疾病進(jìn)展，影響預(yù)后，對(duì)于該類患者的治療，需要考慮母體及胎兒兩方面的因素，目前多數(shù)觀點(diǎn)趨向于在醫(yī)療安全的前提下，盡量繼續(xù)妊娠，延遲治療。

 校對(duì):violet-ch

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