黃永凱：王XX 女36歲首診時(shí)間2013年8月8日上午就診。患者就診的時(shí)候因?yàn)榫驮\次序和另一位患者出現(xiàn)口角，我先讓她就診。自述近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵3年，在北京某知名醫(yī)院風(fēng)濕科診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，平時(shí)給于“益賽普”等藥物治療，病情控制情況尚可。3天前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)全身乏力、愛(ài)睡覺(jué)、工作提不起精神、四肢發(fā)冷、無(wú)汗、雙目有神、大小便正常，舌尖紅苔白，脈沉細(xì)。

黃永凱：今晚我們準(zhǔn)備討論的醫(yī)案

黃永凱：一會(huì)兒討論

黃永凱:各位有出方子的嗎

王醫(yī)師（浙江）:麻黃附子細(xì)辛湯

趙醫(yī)師（陜西）:麻黃附子細(xì)辛湯

醫(yī)學(xué)生寶X:麻附甘合四逆散

趙醫(yī)師（陜西）:還有當(dāng)歸四逆湯

黃永凱:@王醫(yī)師（浙江） @趙醫(yī)師（陜西） 我們講了快大半年的講座了，我想大家應(yīng)該想到不會(huì)這么簡(jiǎn)單

王醫(yī)師（浙江）：[偷笑]

黃永凱：我病案里面的東西，肯定和辯證有關(guān)的，否則就不會(huì)特意寫(xiě)出來(lái)

黃永凱：其他微友有方子嗎

微友A：烏頭桂枝湯

黃永凱：再?zèng)]有其他的方子了嗎？

黃永凱：我昨天說(shuō)了，最近天氣變熱，我要開(kāi)始講一些溫病的東西了

黃永凱：莫非再讓子彈飛一會(huì)

趙醫(yī)師（陜西）：難道這是個(gè)真熱假寒證？

王醫(yī)師（浙江）：沒(méi)這么假吧？

趙醫(yī)師（陜西）：升降散合四逆散？

王醫(yī)師（浙江）:雙目有神，舌尖紅是嫌疑

黃永凱:還有方子嗎

趙醫(yī)師（陜西）：獨(dú)處藏奸？

醫(yī)學(xué)生王XX：蒿芩清膽湯

黃永凱：我一般情況下，辯證完成后，都要用辯好的證，去解釋一下臨床的表現(xiàn)。如果都可以解釋通了，基本可以動(dòng)手開(kāi)方了

醫(yī)學(xué)生王XX：麻杏薏甘湯

王醫(yī)師（內(nèi)蒙古）：@黃永凱才看見(jiàn)，正在想

黃永凱：看來(lái)群里有些微友已經(jīng)有了重新的認(rèn)識(shí)

王醫(yī)師（浙江）：按溫病看脈沉細(xì)怎么解

黃永凱：@王醫(yī)師（內(nèi)蒙古） 等你處方子，我公布當(dāng)時(shí)的處方和治療后的情況

醫(yī)學(xué)生王XX：反正感覺(jué)濕熱痹，不是陽(yáng)虛

黃永凱：@王醫(yī)師（浙江） 我一會(huì)兒一起解讀

醫(yī)學(xué)生寶X：宣痹湯嗎

賀醫(yī)師（內(nèi)蒙古）：三仁湯

趙醫(yī)師（陜西）：@王醫(yī)師（浙江）李士懋講郁脈多沉。

黃永凱：@醫(yī)學(xué)生王XX趙紹琴教授的《溫病縱橫》該看一下了。我下次繼續(xù)出溫病的東西。溫病學(xué)發(fā)展了《傷寒論》的很多理論。所以我強(qiáng)調(diào)要讀溫病學(xué)

醫(yī)學(xué)生王XX：好

黃永凱：@王醫(yī)師（內(nèi)蒙古） 你的結(jié)論是什么？

郭醫(yī)師（內(nèi)蒙古）：桂枝芍藥知母湯

黃永凱：我準(zhǔn)備公布當(dāng)時(shí)治療的情況

王醫(yī)師（內(nèi)蒙古）：陽(yáng)虛加濕熱證為主

學(xué)生王醫(yī)師：附子干姜甘草湯加減

黃永凱：給于升降散，具體用藥如下酒大黃6克、 白僵蠶3克、蟬蛻3克、姜黃3克 3劑（以上藥物為免煎顆粒劑），沖服。晚上電話告訴我服藥1劑后，全身出汗，四肢變熱、精神轉(zhuǎn)佳、乏力消失。囑停服后2劑。

黃永凱：這個(gè)患者是熱郁了

王醫(yī)師（浙江）：這個(gè)郁熱藏得好深

黃永凱：按語(yǔ)：患者的臨床癥狀如果按照一般情況，可以辯證為寒癥，只所以辯證為“郁熱”原因有二：一、患者就診時(shí)候和其他患者口角，反映和患者心中急躁，為有郁熱的表現(xiàn)。二、患者如果是寒癥怎么會(huì)出現(xiàn)“雙目有神”、“舌尖紅”的情況。故認(rèn)為是郁熱在里。郁熱的一個(gè)重要病理改變就是氣機(jī)郁結(jié)，使氣血不能外達(dá)以充盈鼓蕩血脈，故而脈沉。熱郁脈之沉小、細(xì)、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。對(duì)此，楊栗山曾告誡曰：“凡溫病內(nèi)外有熱，其脈沉伏，不洪不數(shù)，但指下沉澀而小急，斷不可誤為虛寒?！庇蒙瞪⒔庥敉笩?。

醫(yī)學(xué)生王XX：升降散，成功錯(cuò)過(guò)了正確答案

黃永凱：這個(gè)我的解讀

黎醫(yī)師（內(nèi)蒙古）：[強(qiáng)]

黃永凱：曾經(jīng)有個(gè)女性的“乳腺癌”的患者找我就診，和上述癥狀一樣的情況，脈象也如此。當(dāng)時(shí)病人多，我囑她服用“右歸丸”，一次半丸，一天2次，用后患者口舌生瘡，大便秘結(jié)。第三天聯(lián)系我，重新就診后，我開(kāi)“升降散”+ '涼膈散'，而糾正

黃永凱：這個(gè)患者，我其實(shí)最早的反應(yīng)。感覺(jué)是個(gè)陽(yáng)虛的患者，如果按照這個(gè)思路估計(jì)該開(kāi)麻黃附子甘草湯或者“再造散”

趙醫(yī)師（陜西）：有時(shí)候就是一個(gè)癥狀推翻一個(gè)診斷。

學(xué)生李：桂芍知母湯

黃永凱：其實(shí)當(dāng)時(shí)就診的患者并不多，她就要提前就診，我當(dāng)時(shí)感覺(jué)這個(gè)患者非常心情煩躁

王醫(yī)師（浙江）：@黃永凱黃老師，一般全身乏力，精神很差的狀況，雙目怎么看出有神的？

王醫(yī)師（浙江）：感覺(jué)如果我很累的話，眼睛也沒(méi)什么精神

黃永凱：這個(gè)需要你觀察的。如果陽(yáng)虛的人，一般呵欠連天，目光暗淡

黃永凱：@王醫(yī)師（浙江） 那是你陽(yáng)氣不足了

王醫(yī)師（浙江）：我是陽(yáng)氣不足[偷笑]

黃永凱：熱郁的患者，你就感覺(jué)她的目光里面有“炯炯有神”的味道

學(xué)生李：請(qǐng)問(wèn)老師，升降散怎么用啊，很著名的方子，可我一直不會(huì)用[撇嘴]

黃永凱：脈象是解釋人體氣血的運(yùn)行的。所以它的辯證的參考價(jià)值極大

王醫(yī)師（浙江）：每次聽(tīng)黃老師講解都有新的收獲

黃永凱：今日反思，當(dāng)時(shí)我號(hào)脈時(shí)候，總感覺(jué)這個(gè)患者的脈象，雖然沉細(xì)，但是總是覺(jué)得她的脈比較“疾”的感覺(jué)

黃永凱：“升降散”最早見(jiàn)于明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回舂》有內(nèi)府仙方一首方：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈?！鼻宕t(yī)家楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰義，改分量服法，名為賠賑散。予更其名曰升降散”，“煉蜜丸又名太極丸”。改后之升降散為：白僵蠶酒炒2錢、全蟬蛻去土1錢、廣姜黃去皮3錢、生川大黃4錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分兩次服。蜜酒調(diào)勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。蒲輔周先生對(duì)升降散倍加贊譽(yù)，將楊氏治溫15方悉錄于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》書(shū)中。當(dāng)代溫病大家趙紹琴教授對(duì)該方極為欣賞，在《溫病縱橫》中也加以附錄，建議大家認(rèn)真研讀。

黃永凱：為什么要講升降散。其實(shí)溫病學(xué)，（不包括濕熱的情況），講的就是一個(gè)熱，熱郁于不同的部位，人體產(chǎn)生的變化。葉天士的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，到血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅W(xué)”的著名治療格言的中心思想在于“透熱”。此熱來(lái)于體外，非人體產(chǎn)生，自當(dāng)驅(qū)于體外。

黃永凱：升降散的使用，我認(rèn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)的“溫病大師”趙紹琴運(yùn)用的非常精彩。大家可以去認(rèn)真研讀。

黃永凱：梔子豉湯，在《傷寒論》里面只有四種加減，而在葉天士的《臨證指南醫(yī)案》里面有27種加減。使用溫病學(xué)，是在《傷寒論》的基礎(chǔ)進(jìn)行了發(fā)展和創(chuàng)新。

黃永凱：今天就到這里吧

黃永凱：各位晚安

醫(yī)學(xué)生寶X：老師辛苦

王醫(yī)師（浙江）：謝謝黃老師！

微友A：謝謝黃老師，要不真給誤診了！

黃永凱：書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。想學(xué)點(diǎn)東西，肯定是要下一番功夫到里面，什么學(xué)問(wèn)，一學(xué)就會(huì)，就不是學(xué)問(wèn)了。

黃永凱：再次感謝，大家聽(tīng)我啰嗦。

郭醫(yī)師（內(nèi)蒙古）：美好的時(shí)光，總是很短暫，謝謝老師!

學(xué)生李：說(shuō)的好，謝謝黃老師

微友B：@黃永凱謝謝老師！