從運(yùn)氣探討大柴胡湯氣化功用

□ 史鎖芳 江蘇省中醫(yī)院

大柴胡湯是張仲景的名方之一，歷代醫(yī)家論述頗多，目前多闡述本方為“少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽腑郁熱過(guò)甚”“少陽(yáng)未解，內(nèi)有里實(shí)”的證治。筆者近期按照五運(yùn)六氣思維，根據(jù)“六經(jīng)欲解時(shí)”理論，運(yùn)用本方治療諸多始用常法無(wú)效的案例獲得了顯著效果?，F(xiàn)結(jié)合治驗(yàn)談?wù)劚痉降倪\(yùn)氣證治認(rèn)識(shí)。

大柴胡湯，首見(jiàn)于《傷寒論》與《金匱要略》，在張仲景原文中共有四條涉及本方。《傷寒論》103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”；136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯……”；165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”；《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！焙笫泪t(yī)家均認(rèn)為， 本方具有和解少陽(yáng)、通下陽(yáng)明之功，主治少陽(yáng)病未解，邪入陽(yáng)明經(jīng)化熱之證。如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)》云：“柴胡證在，又復(fù)在里，故立少陽(yáng)兩解之法。以小柴胡湯加枳實(shí)、芍藥者，解其外以和其內(nèi)也……少加大黃，所以瀉結(jié)熱也”。

筆者認(rèn)為大柴胡湯實(shí)寓疏肝膽肅降肺腸之用意，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。該方巧妙地體現(xiàn)了“少陽(yáng)為樞、陽(yáng)明為闔”“東西升降”“左肝右肺”之經(jīng)意，充分展示了六經(jīng)時(shí)空方位功能的寓意。因此，僅謂大柴胡湯“和解通下”弱化了該方在“三陰三陽(yáng)”“開(kāi)闔樞”時(shí)空方位動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的功用?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》謂：“于五行之中，肝配東方，法春氣，主生（升），為氣化的始點(diǎn)；肺配西方，法秋氣，主降，為氣化的終點(diǎn)”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也說(shuō)：“人身左升屬肝，右降屬肺……使升降得宜”。《素問(wèn)·六微旨大論》則云：“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。所以，大柴胡湯實(shí)是升少陽(yáng)降陽(yáng)明、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入、調(diào)燮肝肺氣化的治病愈疾的佳方利器。

案1

王某，女，47歲，2018年4月22日初診，患者咳嗽發(fā)作2月余，胸部CT：肺間質(zhì)纖維化伴有感染，已經(jīng)運(yùn)用抗生素及止咳化痰藥治療半月，效果不顯。患者來(lái)診時(shí)咳嗽，咽癢則作，咳則有嘔心感。詢其咳嗽發(fā)作時(shí)間，乃以早上7～8點(diǎn)左右及傍晚5～7點(diǎn)為甚，口干口苦，舌苔薄黃舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。因慮其咳嗽發(fā)作時(shí)間屬于“少陽(yáng)、陽(yáng)明欲解時(shí)”，顯示少陽(yáng)升機(jī)受阻，陽(yáng)明闔降不利，故選用大柴胡湯治療。

處方：柴胡10克，黃芩10克，法半夏10克，白芍10克，枳殼10克，生大黃10克（后下），大棗10克，生姜3片。5劑。如法煎煮，早晚飯后各服1次。

二診（2018年4月28日）：患者訴服用上方2劑，早晚咳嗽即獲顯著緩解，咳勢(shì)即減十之七八，5劑服完咳嗽即獲控制。

按：患者咳嗽發(fā)作于早7～8點(diǎn)及傍晚5～7點(diǎn)，符合“少陽(yáng)、陽(yáng)明欲解時(shí)”。少陽(yáng)主升發(fā)，陽(yáng)明主闔降，根據(jù)“六經(jīng)欲解時(shí)”的三陰三陽(yáng)時(shí)空方位，少陽(yáng)位于東方，陽(yáng)明位于西方，少陽(yáng)升發(fā)不足，肝氣郁滯，陽(yáng)明闔降受阻，肺氣肅降不利，氣機(jī)升降失常，故患者發(fā)生早晚兩個(gè)時(shí)段咳嗽的緣由。因此，選用升少陽(yáng)降陽(yáng)明的大柴胡湯，取小柴胡意升發(fā)少陽(yáng)，此處去人參、甘草，乃暫避其甘緩之性；用白芍養(yǎng)血柔肝以防柴胡升發(fā)太過(guò)之弊，也可利于陽(yáng)氣順利闔于厥陰陰分，完成陰陽(yáng)順接；用大黃、枳殼取其闔降陽(yáng)明，肅降肺氣。本案從患者咳嗽發(fā)作時(shí)間，引出“少陽(yáng)、陽(yáng)明欲解時(shí)”，揭示“左肝右肺”氣機(jī)升降失常之理，明確了病位病勢(shì)，為確立疏肝降逆、肅肺調(diào)氣的應(yīng)勢(shì)利導(dǎo)治法找到了支點(diǎn)。依據(jù)運(yùn)氣思維療疾，順勢(shì)而為，是本案是取得速效的關(guān)鍵。

案2

梅某，女，45歲，江陰人。初診（2017年12月29日），訴腹瀉反復(fù)發(fā)作4月余，大便稀溏，進(jìn)食則瀉，甚至完谷不化，已服清熱祛濕、健脾止瀉中藥2月乏效，半月前感寒復(fù)水瀉。來(lái)診時(shí)主訴：晨起6點(diǎn)及下午4點(diǎn)易腹瀉，腹瀉時(shí)有不凈感，夾泡沫，無(wú)臭穢，伴肛門(mén)下墜感，臍周疼痛偶作，口不干，稍口苦，少痰，咽癢偶咳，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)胸悶氣短，無(wú)燥熱感，腰酸肢冷，畏寒，腦鳴多年，左腿牽拉感，胃納可，無(wú)腹脹，入眠難，易驚，至晨5點(diǎn)則醒，夢(mèng)多乏力，月經(jīng)量少色暗，夾少許血塊，經(jīng)行頭痛，帶下偏黃，舌苔黃膩質(zhì)暗紅，脈細(xì)小弦滑。根據(jù)病情考慮脾虛肝郁、寒濕郁熱、大腸傳道失常，遵急則治其標(biāo)意，先予運(yùn)脾疏肝、散寒祛濕、清化濕熱，并按“少陽(yáng)、陽(yáng)明欲解時(shí)”擬方。

處方：柴胡10克，生大黃10克（后下），炒黃芩10克，炒白芍10克，姜半夏10克，枳殼10克，制附片6克，敗醬草15克，生苡仁30克，川連2克，廣木香10克，葛根15克，生姜3片，大棗10克。7劑。

二診（2018年01月16日）：訴服前方2貼后腹瀉已除，7劑服完，因自覺(jué)舒適，又到當(dāng)?shù)爻皆龠M(jìn)7劑，來(lái)診時(shí)訴早晚腹瀉止而未再發(fā)作，且進(jìn)食也不腹瀉，但時(shí)感進(jìn)食后臍周作脹，大便日1～2行，飲食正常，口干苦，手足涼，夜1～3點(diǎn)易醒，多夢(mèng)，苔黃膩質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦滑，給予日服健脾助運(yùn)佐清熱，夜服烏梅丸法。

處方一：黨參15克，炒白術(shù)10克，枳殼10克，陳皮6克，茯苓10克，炙甘草5克，砂仁5克（后下），廣木香10克，法半夏10克，六曲10克，大腹皮10克。7劑。囑早、中飯后30分鐘服用。

處方二：烏梅40克，細(xì)辛3克，肉桂4克，川連5克，黃柏10克，炒當(dāng)歸10克，黨參15克，川椒5克，干姜5克，制附片5克。 7劑。囑晚飯后及睡前各服用1次。

三診（2018年01月30日）：訴服用上述方藥進(jìn)食腹脹已除，睡眠也已改善。后又予參苓白術(shù)散意鞏固善后。

按：腹瀉患者開(kāi)始在當(dāng)?shù)剡\(yùn)用健脾化濕、清腸止瀉法沒(méi)有獲得療效。細(xì)細(xì)詢問(wèn)患者腹瀉時(shí)間，發(fā)現(xiàn)患者只于晨起6點(diǎn)及下午4點(diǎn)發(fā)作，從發(fā)病時(shí)間看符合“少陽(yáng)欲解時(shí)”和“陽(yáng)明欲解時(shí)”，反映了“左肝右肺”氣機(jī)升降失常。故選用大柴胡湯升降肝肺、調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)配合薏苡附子敗醬散、香連丸、葛根芩連湯輩溫陽(yáng)散寒、理氣化濕、升清降濁，患者早晚腹瀉很快獲得控制，后續(xù)施以香砂六君健運(yùn)脾胃、化濕調(diào)氣，因下半夜易醒，又予烏梅丸燮理厥陰，使陰陽(yáng)順利交接，不僅腹瀉得以有效控制，而且睡眠質(zhì)量也變好了。

案3

倪某，男，35歲，2017年10月20日初診。訴腸鳴矢氣，大便稀，時(shí)有臨廁不盡感，胃納尚可，苔薄質(zhì)暗紅，脈細(xì)。擬健脾助運(yùn)、溫陽(yáng)清腸中藥，方如香砂六君子湯、理中湯、香連丸、薏苡附子敗醬散、葛根芩連湯等3月余，腹瀉時(shí)輕時(shí)重，且每于飲食不節(jié)或不慎受涼則易于發(fā)作。此次又從丹陽(yáng)趕來(lái)門(mén)診，訴晨8點(diǎn)及下午3點(diǎn)及晚7～8點(diǎn)上腹部隱痛泄瀉，無(wú)腹脹及口干，伴盜汗，苔薄質(zhì)暗紅，脈細(xì)，因思及患者腹瀉時(shí)間，介入運(yùn)氣思維從“少陽(yáng)、陽(yáng)明欲解時(shí)”納入大柴胡湯意擬方。

處方：黨參15克，法半夏10克，黃芩10克，柴胡10克，炙甘草5克，大棗10克，生姜3片，枳殼10克，厚樸15克，生大黃10克（后下），炒白芍15克，高良姜4克，制香附10克，川連2克，廣木香10克。7劑。

二診（2017年11月12日）：訴服用這次方比之前的3個(gè)月方效果更好，上方服三劑后，早8點(diǎn)就不腹瀉了，7劑服完后，又在當(dāng)?shù)爻椒?周，下午3點(diǎn)后腹瀉次數(shù)也明顯減少，晚7～8點(diǎn)腹瀉也止，現(xiàn)口干口臭，夜間腳冷，汗出，胃納可，夜寐安，苔薄微黃舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。因仍有下午3點(diǎn)輕度腹瀉，符合“陽(yáng)明欲解時(shí)”，故重新擬方。

處方：炒枳殼10克，厚樸15克，生大黃10克（后下），炙甘草6克，川連3克，廣木香10克，生姜3片。7劑。

三診（2017年11月19日）：患者訴服用上方后，腹瀉已獲完全控制。后予健脾助運(yùn)方善后鞏固。

按：本案腹瀉患者開(kāi)始按常規(guī)辨證予健脾助運(yùn)、溫陽(yáng)清腸法，遣用香砂六君子湯、理中湯、香連丸、薏苡附子敗醬散、葛根芩連湯等方治療三月余，腹瀉時(shí)輕時(shí)重，始終不能完全控制。后經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者腹瀉發(fā)作時(shí)間發(fā)現(xiàn)，患者于晨8點(diǎn)及下午3點(diǎn)及晚7～8點(diǎn)出現(xiàn)腹痛腹瀉，符合“少陽(yáng)欲解時(shí)”和“陽(yáng)明欲解時(shí)”，于是調(diào)整診治思維，用運(yùn)氣理念處方大柴胡湯后，病癥好轉(zhuǎn)。三診時(shí)又從“陽(yáng)明欲解時(shí)”，改用小承氣湯意通降陽(yáng)明后，腹瀉獲得完全控制。本案與案2稍有不同，首次運(yùn)用大柴胡湯后，早上8點(diǎn)的腹瀉獲得了滿意解決，但下午3點(diǎn)后仍有小發(fā)作，啟示少陽(yáng)升機(jī)已利，但陽(yáng)明闔降有礙，于是改用小承氣湯通降陽(yáng)明，腹瀉才得以完全控制。此案啟示順應(yīng)“左肝右肺”升降氣機(jī)在本案治療中的重要性，可見(jiàn)一斑矣。（史鎖芳）