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中圖分類號(hào)：R241.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1814-8824(2008)-9-0069-03 摘要：本文對(duì)吳鞠通《溫病條辨》中三焦辨證、治法及用藥進(jìn)行了全面分析和探討。溫邪在上焦治法以辛涼宣透，甘寒生津；傳入中焦陽(yáng)明，熱盛津傷，燥結(jié)腑實(shí)，以甘寒泄熱生津，通下存陰扶正，濕溫彌漫三焦，力暢中焦，上下兼之；溫邪傳入下焦，宜血肉有情之品填精補(bǔ)髓，介類沉降之物潛陽(yáng)鎮(zhèn)驚。其辨證施治及選方用藥對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)作用。 關(guān)鍵詞 吳鞠通 三焦辨治 用藥探討 清?吳鞠通，“采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精華，間附己意”，而成羽翼長(zhǎng)沙之《溫病條辨》。創(chuàng)三焦辨治之綱，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的治療大法，為溫病的辨證施治開創(chuàng)了一大法門。其書被譽(yù)為“溫病的津梁”，“溫病的傳世之作”，后世溫病學(xué)家無不推崇備至。本文僅從辨治用藥方面作一探討，望賢達(dá)志士更上一層，俾吳氏之說大發(fā)光輝。 1 治上焦如羽非輕不舉 肺為嬌臟，為臟腑之華蓋?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”。溫病初起，邪犯手太陰肺，形成上焦風(fēng)熱證，其病機(jī)特點(diǎn)是風(fēng)熱犯病，肺氣失宣，敷布失常。宜用疏風(fēng)清熱，輕清宣肺之品治療。這類藥物質(zhì)地輕，其性升浮，能直達(dá)上焦病所，祛除上焦風(fēng)熱。故吳氏提出“治上焦如羽，非輕不舉”。羽者，鳥翅膀之長(zhǎng)毛也，其質(zhì)輕而浮，舉者上托，上升也，有趨上之勢(shì)。即治療上焦溫病要用象羽毛那樣輕清趨上的方法和藥物，否則就不能直達(dá)上焦。 1.1 法用辛涼宣透，趨上達(dá)表；藥用體輕質(zhì)清，花、葉、皮、汁；性味辛涼甘潤(rùn)，微苦微寒，多入太陰肺經(jīng) 吳氏治療上焦溫病，以辛涼宣透法為主，如辛涼甘微苦、辛涼甘微寒，辛涼芳香宣絡(luò)等。制方用藥多質(zhì)地輕清上浮之品，性味辛涼甘潤(rùn)微苦微寒，入手太陰肺經(jīng)。因“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。以桑菊飲、銀翹散、五汁飲、鮮扁豆花、絲瓜皮、梨汁、細(xì)生地等輕清之品，很少用子類沉降下行及味厚膩滯之類。于篇首即駁吳又可用草果檳榔，子之堅(jiān)者，直走中下，劫灼陰液。治太陰溫病氣血兩燔，用景岳玉女煎去其溫而膩濁之熟地及直趨下焦之牛膝，易以輕而不重，涼而不溫之細(xì)生地發(fā)血中之表。 首方銀翹散，乃“東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦；加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒，牛蒡子辛平潤(rùn)肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽，皆手太陰藥也”。并說：“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，勿犯中下，無開門揖盜之弊，有輕可去實(shí)之能”。 新加香薷飲即是從《太平惠民和劑局方》香薷飲加味而成。原方用香薷一斤，厚樸半斤，白扁豆半斤。吳氏改香薷為二錢，厚樸二錢，以鮮扁豆花易白扁豆，加銀花二錢、連翹二錢。并說：“凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，惡其呆滯也，夏日所生之物，多能解暑，惟鮮扁豆花為最……。厚樸苦溫，能泄食滿，厚樸皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中。若黃連甘草，純?nèi)焕锼?，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達(dá)肺經(jīng)之表，純從外走，不必走中也”。 1.2 辛涼透邪兼甘寒生津，反對(duì)濫用苦寒化燥，引邪深入，治上犯中下 “蓋肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平。”吳氏治療上焦溫病，除用辛涼宣透之品外，亦多用麥冬、沙參、細(xì)生地、石膏、知母等甘寒清熱生津，反對(duì)濫用苦寒化燥。他在上焦15條熱在營(yíng)中用清營(yíng)湯清營(yíng)分之熱，“去黃連者，不欲其深入也?！皽囟狙释春砟[之大頭瘟，初起一二日，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也”。 1.3 用藥劑量輕，煎煮時(shí)間短 吳氏在上焦用藥均較輕巧，且多以散煎湯，取汁兌服。一者，上焦用藥輕清，不宜重用，即“輕藥不得重用，重用必過病所”。再則上焦溫病初起，正氣強(qiáng)勝而邪氣輕微，稍借藥力邪即能外達(dá)，乃“肺位最高，藥過重則過病所”。如銀翹散、桑菊飲即是。在銀翹散方后注：“香氣大出即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣”。 2 治中焦如衡非平不安 “上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，同居中州，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，其生理病理與其它臟腑的關(guān)系十分密切。脾主升清，胃主降濁；脾為陰臟，胃為陽(yáng)腑；脾喜燥惡濕，胃喜濕惡澡；一臟一腑，一陰一陽(yáng)，一升一降，在生理上二者必須保持升降相順，燥濕相濟(jì)。若其升降功能失調(diào)，則百病變化而生。所以，對(duì)于中焦病證的治療，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，以恢復(fù)脾胃功能為主，使之保持動(dòng)態(tài)平衡。故吳氏提出“治中焦如衡，非平不安”，即治療中焦病證的方法應(yīng)該象秤桿那樣，使其達(dá)到相對(duì)平衡，不偏不倚，恢復(fù)其正常的生理狀態(tài)。如果不能使之平衡，中焦就不能平安無恙。所以用藥既不能失之太薄，亦不可過于厚重，以中正平和為佳。 2.1 陽(yáng)明溫病，熱盛津傷，燥結(jié)腑實(shí)，宜甘寒泄熱生津，通下存陰扶正 “風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫之在中焦，?yáng)明病居多”。溫邪傳入陽(yáng)明，多從燥化，因陽(yáng)明之上，燥氣治之，所以，溫邪傳入陽(yáng)明胃最易形成熱盛津傷的陽(yáng)明經(jīng)證和腑實(shí)內(nèi)結(jié)之腑癥。對(duì)于經(jīng)腑兩癥的治療，均應(yīng)祛邪固護(hù)津液為主。因溫邪最易傷津耗氣，“存得一分津液，便有一分生機(jī)”。 陽(yáng)明經(jīng)證以邪熱內(nèi)熾，陰液耗傷為主，治宜寒涼清氣，甘寒生津，氣陰兩傷者，益氣生津，藥用石膏、知母、細(xì)生地等甘寒微苦清熱養(yǎng)陰，代表方如白虎湯、減味竹葉石膏湯、增液湯。反對(duì)用苦寒化燥傷津，他說：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其下，不可純用苦寒也，服之反燥者”。并說：“于應(yīng)用芩連湯內(nèi)，必大隊(duì)甘寒以監(jiān)之，但令清熱化陰，不令化燥”。 熱邪內(nèi)結(jié)之腑實(shí)證，吳氏除用仲景大、小、調(diào)胃承氣，并減輕苦溫之枳樸用量急下存陰外，更辨證創(chuàng)立新加黃龍等五個(gè)承氣湯。應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，邪氣復(fù)實(shí)者，用新加黃龍湯滋陰益氣，泄熱下結(jié)；肺氣不降，痰涎雍滯，里實(shí)而又喘促不寧者，用宣白承氣湯宣肺化痰，泄熱攻下；火腑不通，小腸熱盛，下注膀胱而小便赤通者，導(dǎo)赤承氣湯通大腸大秘，泄小腸之熱；邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通者，用牛黃承氣湯清心開竅，通下腑實(shí)；津液不足，無水舟停者，用增液承氣湯增水行舟；下后數(shù)日，熱不退而邪氣復(fù)實(shí)者，調(diào)胃承氣湯微和之等通下而不傷陰耗正諸方，足見吳氏辨證之精審，立法制方法度之嚴(yán)謹(jǐn)。他還強(qiáng)調(diào)治中不犯上下和不可誤下及下之過度，以邪去而津氣不傷為當(dāng)。他說：“陽(yáng)明溫病無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之”。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之?！瓣?yáng)明溫病，下后靜脈，身不熱，舌上津回，十?dāng)?shù)日不大便，可與益胃、增液輩，斷不可再與承氣也。下后舌苔未盡退，口微渴，面微赤、脈微數(shù)、身微熱，日淺者亦與增液輩，日深舌微干者，屬下焦復(fù)脈法也。勿輕與承氣，輕與者肺燥而干，脾滑而泄，熱反不除，渴反甚也，百日死”。其下之無微不慎，真可謂“金針度人”。 2.2 暑溫、濕溫彌漫三焦，力暢中焦，上下兼之 “濕溫之在中焦，太陰居多”。邪入太陰則從濕化，因太陰之上濕氣治之。暑濕、濕溫為病，重點(diǎn)在中焦脾土。但濕熱薰蒸，往往涉及三焦。如濕熱之邪上升而致其勢(shì)彌漫，則肺氣閉而不宣；蘊(yùn)于中則清濁混淆，膠結(jié)難解，流于下則水道不暢，濕熱交蘊(yùn)，“徒清熱則濕不退，徒祛溫則熱愈熾”。故暑溫、溫濕之邪在中焦，吳氏用宣氣、暢中、滲濕之合法，俾三焦混處之邪各得分曉。方如三仁湯、杏仁滑石湯、一至五加減正氣散，其中以五個(gè)加減正氣散暢中最具代表性。宣氣用杏仁、桔梗等，以宣氣機(jī)之不宣；暢中選藿香梗、白蔻、法半夏等辛、平溫而不燥烈，既可行氣化濕暢中，又無苦寒膩滯礙濕這弊，充分體現(xiàn)出“治中焦如衡”。滲濕選苓皮、通草等甘淡滲濕而無傷陰助熱之弊。 3 治下焦如權(quán)非重不沉 “中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。邪熱深入下焦，是三焦分型論治的最后階段，多表現(xiàn)為肝腎陰虛的證候；此時(shí)邪氣已去八九，陰津僅存一二。他說：“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務(wù)”。提出“治下焦如權(quán)，非重不沉”，即治療下焦溫病的方法或所有藥物要象秤錘那樣重而向下，如果不是沉重之品就不能直達(dá)下焦病所。 3.1 真陰欲竭，虛風(fēng)將動(dòng)，宜血肉有情之品填精補(bǔ)髓，須介類沉降之物潛陽(yáng)鎮(zhèn)驚 腎屬水，藏真陰，為人體陰液之根本。溫邪傳入下焦，必然耗損腎液。又肝屬風(fēng)木，乙癸同源。真陰不足，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而見手指蠕動(dòng)，甚則發(fā)痙發(fā)厥?！督?jīng)》曰：“精不足者，補(bǔ)之以味”。吳氏治療溫病傳入下焦，以大隊(duì)血肉有情之品，濃濁填陰塞隙，介屬潛陽(yáng)鎮(zhèn)定。藥如熟地、阿膠、雞子黃、龜板、牡蠣、烏梅等酸甘咸澀之品，代表方如加減復(fù)脈湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯，大小定風(fēng)珠，專翕大生膏。不僅所有藥味濃濁，血肉有情，且用量也較上中二焦大得多。如干地黃用至六錢、八錢、乃至一兩，牡蠣二兩，龜板一兩，專翕大生膏中熟地用至三斤。并說：“蓋下焦深遠(yuǎn)，草木無情，故用有情緩治”。 3.2 存陰之先，邪尚有余，先以搜邪 “在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。如少陰溫病，真陰欲竭壯火復(fù)熾，心中煩不得臥者，黃連阿膠湯主之。方以黃芩從黃連，外瀉壯火而內(nèi)堅(jiān)真陰，芍藥從阿膠，內(nèi)護(hù)真陰而外捍亢陽(yáng)，并用雞子黃血肉有情，奠安中土，上達(dá)心氣，下通腎氣。“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰分來者”，乃“邪氣深入陰分，混處氣血之中”，用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱搜邪，為溫病陰虛挾邪熱者治法之楷模。并重申“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠，復(fù)脈。邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯。陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯?！辈粌H給人以法度，且示人以規(guī)矩，其論河可謂絲絲入扣。 綜觀全書，即如征以園先生所說：“此集始于銀翹散之清芬，終于專翕膏之濁臭，本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也。后之賢者，亦可悟三焦大意矣”。 |
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