元代著名醫(yī)家朱丹溪曾言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，濕熱病證紛繁復雜，如何治療值得中醫(yī)臨床醫(yī)生仔細思索——

□陳友明 湖北中醫(yī)藥大學

　　天有六氣之常運，以生長萬物，六氣乖違，便是六淫，危害非淺，同一環(huán)境下的人群，有病與不病者，乃內(nèi)因為變化使然。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)辨證論治為大法，雖千變?nèi)f化，靈妙無窮，但對溫病學系統(tǒng)論述不足，乃歷史之局限，明清以來溫病學家輩出，繼仲景絕學，創(chuàng)溫病新義。

　　第三屆國醫(yī)大師梅國強精研《傷寒論》，長于六經(jīng)辨證，又博采溫病之學，治學嚴謹，勇于實踐，多驗于臨床，臨證常言：“作為醫(yī)生，療效是硬道理，不必在意‘經(jīng)方派’‘時方派’之標簽，若一定要稱某派的話，我以為統(tǒng)稱‘療效派’”。

　　濕熱邪氣侵犯人體，病證紛繁復雜，從少陽病論述，原因有二：一者，少陽主疏泄，為樞；再者，手少陽三焦為決瀆之官，主通調(diào)水道，濕熱為患，易阻滯水道，而樞機不利，影響其他臟腑功能。梅國強治濕熱病證攻下常用二妙散加減，濕熱浸淫成毒證常用自創(chuàng)的四土湯加減，均不在本文論述范圍，本文單從少陽病方面論述梅國強治濕熱的臨證經(jīng)驗。

　　概說少陽

　　梅國強認為“少陽經(jīng)包括手足少陽經(jīng)”。足少陽膽經(jīng)，起于目銳眥，上抵頭角，行人身之側而至足，并且絡肝屬膽，膽者藏精汁，寓相火，為中精之腑，附于肝而屬木，性喜條達，并主疏泄。手少陽三焦經(jīng)，起于小指次指之端，循臂外側上頭，并且行屬三焦，散絡心包，又“三焦是元氣別使，主決瀆，名‘中瀆之腑’，為水火氣機運行之道路”也，故三焦清利，則樞機運轉(zhuǎn)，氣機條達，陰陽水火升降，必自協(xié)調(diào)，此義乃三焦為六腑之一。另外，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云“上焦出于胃口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉……上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。上述既介紹了三焦的生理功能，又講到三焦與身體各部的廣泛聯(lián)系，誠如《中藏經(jīng)》所云“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡、內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為氣血所注，理者，是皮膚臟腑之紋理也。”有云三焦有名無形，然三焦與人體全身的聯(lián)系，無所不在，后世溫病學家，按部位論三焦，是承故說而發(fā)新學也。

　　辨內(nèi)外濕熱

　　梅國強認為六氣風、寒、暑、濕、燥、火運行失常，便是六淫之邪，其中濕邪傷人而病者，謂之濕病，濕與熱合傷人而病者，謂之濕熱病，此類病情，有內(nèi)外之別。為論述方便，請先言內(nèi)濕。

　　內(nèi)生濕邪

　　

　　內(nèi)濕之生，由臟腑功能失調(diào)所致，脾胃功能失調(diào)首當其沖?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。此為水液之正常輸布，若脾胃功能失調(diào)或與之相協(xié)同的臟腑功能障礙，則水濕內(nèi)生。隨其所傷部位不同，而有不同病證，葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》華岫云按：“如其人飲食不節(jié)，脾家有濕，脾主肌肉四肢，則外感肌軀之濕亦漸次入于臟腑矣，亦有外不受濕而但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物”，可見內(nèi)濕有因外濕漸次入里，始初不覺，積久乃成者；亦有脾胃功能失調(diào)，更兼飲食失節(jié)，運化不利而成者。濕郁過久化熱，便成濕熱證候。外濕乃濕邪中傷所致，前引華岫云語之首段文字為“濕為重濁有質(zhì)之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運。雖云霧露雨濕上先受之，地中潮濕下先受之，然霧露雨濕亦必由地氣上升而致……其傷人者也，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪著于肌軀者也”。此就病因而論，若從發(fā)病學而言，外感濕熱證多是內(nèi)外合邪。薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，而病濕熱”，此言可總挈其大要。

　　濕熱見證

　　

　　濕熱為患，或濕重熱輕，或濕輕熱重，或濕熱俱重。然濕性下趨，火曰炎上，濕與熱合，或濕伏熱下，或濕蒸熱動，或膠著纏綿。

　　外感濕熱，熏蒸肌膚，侵犯經(jīng)脈，如霧露之邪傷上，漸次傳里，變化百端，因本文側重于內(nèi)傷濕熱，故從略。

　　內(nèi)傷濕熱，始則阻滯中焦，脾胃乃傷，繼則上下流竄，充斥三焦。若協(xié)木火上行，上蒸顏面，則如葉天士醫(yī)案中所載“發(fā)瘰熱腫，獨現(xiàn)正面……此濕熱漫無發(fā)泄，乃少陽木火之郁，及陽明蘊蒸之濕”，浸淫頭目耳鼻清竅，則清竅為濕熱所蒙，濁不降則清不升“濁邪害清”。若侵犯五臟六腑，則其相應的經(jīng)脈未有不受牽連者，如葉天士所云“濕熱無形，入肺為喘，乘脾為脹，六腑開合皆廢，便不通爽，溺短渾濁，時或點滴，視其舌絳口渴，腑病背脹，臟病腹?jié)M，更兼倚倒左右，腫脹隨著處為甚”。此論見于《臨證指南醫(yī)案》，應包括外感與內(nèi)傷濕熱，濕熱無形，乃肉眼不可得見之意，若有因所傷而發(fā)病者，便屬有形，因而可以辨識。除前所述者之外，再如《內(nèi)經(jīng)》“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”之類，以此類推，便可見病知源。

　　濕熱證治

　　

　　濕熱證治大法，簡言之，清熱祛濕，若略加分析，則有清熱為主，祛濕次之；祛濕為主，清熱次之；清熱祛濕并重之別。若進而分析，有因所傷之處不同，而見證差異，若能靈活運用，方能體會以上三法之妙。葉天士云“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”。此論是將衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證有機結合，言簡而意賅，如“杏”，并非杏仁一味，而是指宣上之法，“樸”：厚樸之類，指寬中之法，“苓”：茯苓之類，指導下之法，如上焦?jié)駸嶙C治之熱重濕熱輕者，當以清熱為主，利濕次之，宣發(fā)上焦為主，寬中導下次之，以此類推，則法不知幾何，而萬變不離其宗，曰分消走泄。

　　梅國強在此基礎上，常合化濁、通絡、活血祛瘀等法，屢用屢驗。再者濕熱證，每有惡風寒之象，梅國強指出“此為濕勝傷陽，是濕邪阻滯，陽氣難通，實非陽氣不足，切忌溫陽”。

　　濕熱侵犯少陽

　　《傷寒論》所言少陽病，屬膽火內(nèi)郁，樞機不利為主，見往來寒熱等證，小柴胡湯是其主方。第264條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者……”，仍屬少陽火郁之證，然火性炎上明顯，筆者體會，可于小柴胡湯中去參、棗、姜、草，而加清瀉膽火，熄風潛降之藥。大論第147條之柴胡桂枝干姜湯證“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者”為少陽火郁兼水飲內(nèi)停之證，是手足少陽俱病。少陽樞機不利，兼有手少陽三焦水道不通，以致水飲內(nèi)停，而水飲屬陰，故于疏泄膽火和解樞機之中，兼用溫化水飲之法，此“手足少陽同病”之源頭也。為另一種手足少陽同病—少陽樞機不利，兼三焦?jié)駸嶂C，留下發(fā)展空間，后世醫(yī)家得以弘揚之，如俞氏“蒿芩清膽湯”，正合其治，以及梅國強的“柴胡溫膽湯”“柴胡蒿芩湯”等，均屬此類。

　　梅國強治濕熱侵襲少陽，濕熱并盛，膽液泄而發(fā)黃者，以甘露消毒丹（改丹為湯劑）加減，用之多驗。濕熱之勢稍緩時，小柴胡湯合溫膽湯，亦起沉疴，小柴胡湯“外證得之,重在和解少陽、疏散邪熱；內(nèi)證得之,有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機之效”。傷寒少陽病用小柴胡湯治之，濕熱侵襲少陽者，小柴胡湯亦為可用，但需去甘草、生姜、大棗、人參甘溫之品，再看濕熱之輕重，配以利濕清熱之藥。

　　醫(yī)案

　　劉某，男，43歲，2012年9月1日初診?；肌耙腋巍倍嗄?，乙肝標志物化驗為小三陽，肝功能異常，皮膚、鞏膜輕度黃染，尿黃，胃脘不適，惡心，大便溏日行1~2次，脈緩，苔白厚。皮膚黃染為黃疸病，濕熱之邪侵犯肝膽，風木郁而相火炎，膽液上泛，熏蒸皮膚而身目為黃。木邪犯土，而兼濕熱中阻，故有胃脘不適，惡心等癥，當以清熱利濕解毒為主，佐以左金丸以制風木，處方：白蔻仁10克，藿香10克，茵陳30克，滑石10克，通草10克，連翹10克，浙貝10克，射干10克，黃連10克，吳萸6克，生姜10克（自備），石上柏10克，田基黃15克，垂盆草15克，當歸10克，川芎10克。

　　9月15日：鞏膜黃染減輕，胃脘不適，惡心不明顯，大便日行一次，納差，脈緩苔白厚，濕熱之勢已減，遂守原方去生姜黃連吳萸加柴胡10克，黃芩10克以清少陽之火。

　　10月2日：鞏膜黃染較前減輕，胃脘不適好轉(zhuǎn)，大便日行一次成形，脈弦緩，苔白略厚，膽火稍平，濕熱漸解，守9月15日方。

　　10月20日：鞏膜黃染續(xù)減，胃脘不適，似痛非痛，大便日行1～2次，成形，納差，脈緩，苔白略厚。濕熱侵襲肝膽之勢漸緩，然濕熱纏綿，不易清除，恐“爐煙雖息，灰中有火”。再投甘露消毒湯減射干、浙貝、黃芩、薄荷，加蘆根15克，黃連10克，吳茱萸6克，烏賊骨15克，佩蘭10克，生姜10克（自備），炒梔子6克，田基黃15克，垂盆草15克，紅景天20克。

　　2013年4月13日：鞏膜輕度黃染，易疲勞，納差，胃脘無不適，二便正常，脈緩苔白略厚，質(zhì)絳。濕熱阻滯，氣血不利，故于清解濕熱之中，兼以活血行氣，守10月20日方加當歸10克，川芎10克。

　　5月25日：鞏膜輕度黃染，飲食增加，偶爾胃脘不適，疲勞感減輕，脈弦數(shù)苔白略厚。恐濕熱傷血，遂按10月2日方即小柴胡湯和甘露消毒湯加丹參30克，赤芍15克，丹皮10克，以清熱利濕和解少陽，涼血活血。

　　6月15日：檢查總膽紅素21.6μmol/L↑，鞏膜黃染較輕，食欲不佳，大便日行1~2次，或不成形，脈緩，苔白略厚。大便溏為濕未盡，再投甘露消毒湯減石菖蒲、薄荷，加佩蘭10克，法夏10克，陳皮10克，金錢草30克，海金沙15克，田基黃15克，垂盆草15克，焦三仙各10克，雞內(nèi)金10克，砂仁10克。

　　8月17日：飲食有所增加，精神欠佳，二便正常，脈弦數(shù)，苔白略厚。濕熱漸去，脾胃漸復，祛邪便是扶正，遂再守6月15日方加當歸10克，丹參30克紅景天20克。

　　10月30日：復查肝功能各項指標基本正常，近日咳嗽，白或黃痰，偶爾胸悶氣短，納可，二便正常，脈緩，苔白厚，質(zhì)絳濕熱攻勢已漸，然不慎外感，肺衛(wèi)被傷，濕熱乘虛而入，濕熱傷肺，氣機不利，濕熱成痰，肺失清肅，故宣肺化痰清熱利濕并行。處方：麻黃10克，杏仁10克，射干10克，馬勃10克，浙貝10克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，萊菔子10克，白英20克，敗醬草20克，半枝蓮30克，蛇舌草30克，龍葵15克，垂盆草15克，田基黃15克，茵陳30克。

　　11月9日：咳嗽好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶氣短，少許白痰，脈緩，苔白厚。痰漸化熱漸平，再守10月30日方。

　　11月23日：早晚咳嗽，白痰少許，鼻塞，脈緩，苔白厚。濕熱或痰熱，上犯鼻竅，鼻塞不利，故宣肺清熱，化痰通竅，處方：麻黃10克，杏仁10克，射干10克，蒼耳子10克，辛夷10克，藁本10克，浙貝10克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，魚腥草30克，忍冬藤30克，金剛藤30克。

　　2014年1月17日：咳嗽好轉(zhuǎn)，白痰少許，鞏膜無黃染，脈緩，苔白厚，質(zhì)絳。肺之濕熱或痰熱漸清，侵犯肝膽之勢漸平，濕熱余邪流竄三焦，遂擬小柴胡湯合溫膽湯，清解表里上下濕熱，處方：柴胡10克，黃芩10克，法夏10克，陳皮10克，茯苓30克，枳實20克，浙貝15克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，茵陳30克，田基黃15克，垂盆草15克，當歸10克，川芎10克，丹參30克。

　　5月30日：近日復查肝功能輕度功能異常，口苦，胃脹，噯氣，納差，右側腰部不適脈緩，苔白厚。濕熱難除，反復無常，不可大意，患者輕之，濕熱有再漲之勢，故再投甘露消毒湯減射干、浙貝、黃芩、薄荷，加當歸10克，川芎10克，丹參30克，法夏10克，陳皮10克，金錢草30克，海金沙15克，田基黃15克，垂盆草15克，焦三仙各10克。

　　6月11日：口苦減輕，胃脹減輕，納食增加，嗽白痰少許，言多氣短，二便正常，脈緩，苔白厚質(zhì)絳。濕熱痰熱漸解，守5月30日方加浙貝15克，桔梗10克，雞內(nèi)金10克。

　　8月2日：胃脘痞塞，胸悶氣短，偶爾咳嗽白痰，口干口苦減輕，易疲勞，脈緩苔白厚。脾胃濕熱未盡，阻滯氣機，胃脘痞塞，肺氣不利，故用小陷胸湯加減，化痰消痞清利濕熱，處方：法夏10克，全瓜蔞10克，黃連10克，枳實20克，浙貝15克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，白英20克，敗醬草20克，當歸10克，川芎10克，茵陳30克，田基黃15克，垂盆草15克，生蒲黃10克，丹參30克。

　　11月21日：近期肝功能復查正常，咳嗽白痰，納可，二便正常，余無不適，脈緩，苔白略厚。濕熱漸去，又不可大意，隨用溫膽湯再分消走泄。處方：法夏10克，陳皮10克，茯苓30克，枳實20克，石菖蒲10克，遠志10克，郁金10克，茵陳30克，田基黃15克，垂盆草15克，當歸10克，川芎10克，丹參30克，紅景天20克，黃芪30克，太子參10克。

　　自2015年2月6日起，或服溫膽湯加減，或服甘露消毒加減，至2016年6月25日復查肝功能正常，DNA定量正常，偶爾胃脘不適，納差，氣短，再予柴胡溫膽湯服用至今，中有感冒者用麻杏化裁方而愈，2018年3月再來復診，自覺無明顯不適，遂再擬柴胡溫膽湯加減以善后。

　　此案經(jīng)治數(shù)年，濕熱之邪有盛有衰，時有死灰復燃之勢，施治不易，較為典型，若略之則難窺梅國強辨治之精華，又恐冗長，遂盡量簡而記之。

　　初起濕熱較重，用甘露消毒湯以清熱利濕解毒，待濕熱之勢稍緩和時，又恐相火助邪，濕熱再起，故小柴胡湯合甘露消毒湯加減化裁，一則清少陽之火，一則繼續(xù)清熱利濕解毒，然濕熱纏綿，古人云“濕熱相合，如油入面”，難以清除。濕熱之邪變動不定，間有不慎外感而濕熱之邪上犯于肺，用麻杏方化裁，宣肺氣，散外邪，清利濕熱并行，再有濕熱流犯脾胃為痞為脹者，用小陷胸加枳實湯加減化痰消痞，清熱利濕。濕熱之勢稍減，彌漫三焦，樞機不利，清者不升濁者不降，用溫膽湯或柴胡溫膽湯加減，清解濕熱。

　　俗云“江南多濕熱”，然隨科技發(fā)展，交通日漸發(fā)達，人們一日間行跡千里，更有江南所產(chǎn)之物暢行全國，全國百姓亦涌入江南，南北暢通，故濕熱不獨偏盛于江南也。人們生活有所富余，但工作緊張，壓力頗大，睡眠欠安，情緒不佳，少陽相火易動，加上飲食不節(jié)，起居無常，若內(nèi)濕久蘊，無疑是濕熱之淵藪，濕熱彌漫，所到之處所傷，由此而病者，不可盡數(shù)。梅國強善治濕熱，活人者眾，非一手足少陽所能概述，今管窺蠡測，未能領會梅國強治濕熱之精髓，倉促草創(chuàng)，論述不佳，望同學者不吝賜教，批評指正。